直肠癌诊疗指南.docx

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1、直肠癌法律规范化诊疗指南（试行）1范围本指南规定了直肠癌的法律规范化诊治流程、诊断依据、诊 断和鉴别诊断、治疗原那么及治疗方案。本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对直肠癌 的诊断和治疗。2术语和定义以下术语和定义适用于本指南。直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的，形 成半圆，厚1.52. 0cm的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组 织及大量脂肪组织，上自第3能椎前方，下达盆膈。3缩略语以下缩略语适用于本指南。3.1 TME: (total mesorectaIexcision）全直肠系膜切除术3. 2 CEA: (careinoembryonic antigen)癌胚抗原

2、4诊治流程图IVBIVB任何T任何NMlb前缀p：为术后病理分期7诊断和鉴别诊断1诊断年龄在40岁以上，有以下任一表现者应列为高危人群：I 级亲属有直肠癌病史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者； 大便隐血试验阳性者；以下五种表现中具有2项以上者：粘液 血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。对此 高危人群行肠镜检查或气轨双重比照灌肠造影X线摄片检查可明 确诊断。7.2鉴别诊断对有便血、便频、便细、粘液便等病症的患者予以高度警惕, 必需进一步检查，排解直肠癌的可能性。通过直肠指诊、内镜检 查及病理检查明确诊断。在临床中对于拟诊内痔、息肉、肠炎及慢性痢疾的患者，应 常规行直肠指诊，除外直

3、肠癌后，方可按以上疾病治疗。8治疗1治疗原那么临床上一般应实行以手术为主的综合治疗。依据病人的全身 状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理 类型及生物学行为等打算治疗措施。合理地采用现有治疗手段， 以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人的生活质量。直肠癌的治疗主要有手术治疗、放射治疗和化学治 疗及靶向治疗。7. 2手术治疗手术治疗适应证.1全身状态和各脏器功能可耐受手术。.2肿瘤局限于肠壁或侵害四周脏器，但可整块切除，区域淋巴结 能完整清扫。.3已有远处转移（如肝转移、卵巢转移、肺转移等），但可全部 切除，酌情同期或分期切除转移灶。.4广泛侵袭或远处转移，但

4、伴有梗阻、大出血、穿孔等病症应选 择姑息性手术，为下一步治疗制造条件。手术治疗禁忌证.1全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉。.2广泛远处转移和外侵，无法完整切除，无梗阻、穿孔、大出血 等严峻并发症。手术治疗方法的选择.1直肠癌局部切除手术需严格把握以下手术指征肿瘤侵害肠 周径30%；肿瘤大小3cm；切缘阴性（距离肿瘤3miii）； 肿瘤活动，不固定；肿瘤距肛缘8cm以内；仅适用于T1N0M0 肿瘤；内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；无 血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润；高-中分化；治疗前影 像学检查无淋巴结肿大的证据。注：局部切除标本必需由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检

5、查。术后病理假如为T2或者T1伴有切缘阳性、血管淋巴管侵润、 分化差的高危患者那么应行经腹切除术。拒绝手术患者考虑放射治 疗。.2经腹直肠癌根治性切除术全直肠系膜切除术（TME）为中低位 直肠癌手术的标准术式，是指在直视下锐性解剖盆筋膜脏层和壁 层间的特定间隙，完整切除脏层筋膜内的全部组织，包括直肠系 膜内的血管淋巴管结构、脂肪组织和直肠系膜筋膜，保存自主神 经功能。切除肿瘤下缘以下45cm的直肠系膜或达盆膈，下段直 肠癌（距离肛缘小于5cm）切除肿瘤远端肠管至少2cm。手术方式直肠癌低位前切除术、经腹会阴联合切除术、Hartmann手术 等。转移灶的处理.1肝转移完整切除必需考虑肿瘤范围和解

6、剖学上的可行 性。切除后剩余肝脏必需能够维持足够功能。达不到R0切除的减 瘤手术不做推举，无肝外不行切除病灶。不行切除的病灶经化疗 后需重新评价切除可行性。当全部病灶均可作消融处理时方 可考虑应用消融技术。全身化疗无效或化疗期间肝转移进展，可 行肝动脉灌注化疗及化疗栓塞术治疗，不应常规应用。当原发灶 必需能根治性切除或已得到根治性切除时，某些患者可考虑屡次切除。.2肺转移完整切除必需考虑肿瘤范围和解剖部位，肺切除后必需能够维持足够功能。有肺外可切除病灶并不阻碍肺转移瘤的切 除。当原发灶必需能根治性切除或已得到完整切除时，某些患者 可考虑屡次切除。.3放射治疗(不具备放疗条件转上级医院)放射治疗

7、主要用于可手术直肠癌患者的术前术后帮助治疗， 不行手术的局部晚期直肠癌患者的综合治疗，以及晚期直肠癌的 姑息减症治疗。直肠癌放射治疗原那么 采纳5-氟尿喀唆基础之上的同步放化 疗；放疗可采纳三维适形放疗或常规照耀技术；术后帮助治 疗病例在术后4周，身体基本恢复后进行；术前放化疗病例应 在明确病理诊断后进行。直肠癌分期治疗模式 I期(T1-2N0M0)经肛切除术后，假如 为T1存在高风险因素(分化差、脉管淋巴管受侵、切缘阳性)或 T2病例应赐予术后同步放化疗；n、III期(T3-4N0M0, T1-4N1-2M0)的标准治疗为术前同步放化疗或术后同步放化疗； T4或N2病例术前同步放化疗对提高手

8、术切除率和局部掌握率 更有优势，低位直肠癌通过术前同步放化疗能提高保肛率；IV 期(Tl-4N0-2M1),可手术切除的晚期直肠癌(局限于肝或肺的转 移灶以及盆腔原发灶可手术切除)，假如病理分期为T1-4N1-2M1, 建议术后帮助化疗后行盆腔同步放化疗；术后局部复发可再次 手术切除病例，假如再分期为II、HI期(T3-4N0M0,Tl-4N1-2M0), 且既往未曾接受放疗，建议术后同步放化疗。不能手术切除的、 复发后无法手术切除的、或高龄、合并严峻并发症无法手术的直 肠癌，进行同步放化疗，缓解病症，提高生存质量并延长生存时 间，局部病例转为手术切除；假如术中觉察肿瘤无法手术切除 或无法手术

9、切净时，可考虑术后同步放化疗；骨或其他部位转 移灶引起痛苦，严峻影响患者生活质量时，假如病人身体状况允 许，可考虑局部放疗以减轻病人病症，改善生活质量。8.4化学治疗帮助化疗.1帮助化疗的适应症II及III期直肠癌术后均推举帮助化疗。.2帮助化疗方案5-FU/CF；卡培他滨单药；奥沙利的+5-FU/CF；奥沙利箱+卡培他滨；不推举伊立替康作为直肠癌术后的帮助治疗。.3帮助化疗的时间目前推举直肠癌术后帮助化疗的时间为6个月。转移性直肠癌的全身化疗化疗可以延长转移性直肠癌患者的生存时间，提高生活质量, 并可使局部无法手术切除的转移灶转变为可手术切除。直肠癌化疗最常用的药物包括氟尿喀噬类化合物（5-

10、氟尿喀 咤和卡培他滨）、奥沙利柏和伊立替康。氟尿喀咤类药物往往与奥 沙利物或伊立替康组成联合方案应用。奥沙利与白和伊立替康治疗 转移性直肠癌的疗效相近，与氟尿喀唳联合的有效率30%-50%o 但两者的不良反响不同，奥沙利箱的剂量限制性毒性是外周神经 毒性，而伊立替康的剂量限制性毒性是迟发性腹泻和中性粒细胞 削减。对于一般状况良好（ECOG 0-1）的患者，一线化疗可选择奥 沙利柏或伊立替康联合氟尿喀噬类药物。二线化疗可选择一线未 用过的药物。对于EC0G评分为2的患者，可采纳5-FU或卡培他 滨单药化疗。对于一般状况较差（EC0G评分23）者可给与最正确 支持治疗（BSC）,包括缓解痛苦、养分

11、支持等。9随访对治疗后的直肠癌病人进行定期复查和随访。术后前2年内 每3个月复查1次，以后每6个月1次，至5年；5年之后每年1 次，并进行具体问诊和体格检查，肝脏B超及CEA等肿瘤标志物 检测。高危复发病人可考虑每年1次胸腹盆增加CT检查（共3年）。 术后1年内行肠镜检查，假设无特别，每3年时再复查1次；假如 术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后36个月内行肠镜检 查。低位前切除者5年内每6个月进行1次直肠镜检查。附录1直肠癌手术后病理描述（模板）直肠癌标本大体检查常规1、描述纪录结肠/直肠切除肠一段，总长厘米，距一侧切缘厘米，距另一侧切缘厘 米处见型（包括外观描写）肿物（单发/多发数目/家

12、族性息肉病需 要记述平方厘米息肉数目）：大小一义一X一厘米，切面性状；浸 润深度至。肿物旁或肿物四周肠管粘膜/肌壁内检查所见（息肉/ 腺瘤/溃疡性结肠炎/必要的阴性所见）。肠壁找到淋巴结（数/多/ 十余/数十余）枚，直径至厘米；肠系膜找到淋巴结（数/多/十余/ 数十余）枚，直径至厘米；肠系膜根部（临床系线处）是否找到肿 大淋巴结。2、Miles手术/直肠切除肠管总长厘米，肛管长厘米，距上切缘厘米，距齿状线 厘米处见型（包括外观描写）肿物：大小-X-X-一厘米，浸润 深度至，是否侵及齿状线，切面性状。肿物四周肠管粘膜/肌壁内 检查所见（息肉/腺瘤/必要的阴性所见）。肠壁找到淋巴结（数/ 多/十余

13、/数十余）枚，直径至厘米；肠系膜找到淋巴结（数/多/十 余/数十余）枚，直径至厘米。肛管皮肤状况。附录2直肠癌手术后病理诊断报告内容1、肿瘤(1)组织分型(2)组织分级(3)浸润深度(4)脉管浸润(5)神经四周浸润(6)肿瘤旁淋巴组织反响(7)肠周脓肿形成2、切缘(1)近端(2)远端(3)基底切缘(直肠)3、其他病理所见4、区域淋巴结(肠壁，肠系膜，系膜根部)(1)总数(2)受累的数目5、远处转移6、其他组织/器官7、特别的帮助检查结果(组织化学染色，免疫组化染色等)8、有困难的病理提交上级医院会诊(供应原始病理报告以核 对送检切片的正确，从而削减误差，供应充分的病变切片或蜡块, 以及术中所见

14、等)。参考文献1、董志伟，谷铳之。临床肿瘤学。北京：人民卫生出版社,2002： 935-95402、 NCCN. Rectal cancer clinical practice guidelines in oncology v. 3. 2022.3、Edge SBB, D. R. ； Compton, C. C. ； Fritz, A. G. ； Greene, F. L. ； Trotti, A. AJCC Cancer Staging Manual (ed 7th Editoin). New York： Springer； 2022.5诊断依据病因直肠癌的发病缘由尚未完全说明，导致发生的缘

15、由可归纳为：环境因素饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺铝和硒。内在因素基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。5.1 高危人群有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道病症的人。大肠癌高发区的中、老年人。大肠腺瘤患者。有大肠癌病史者。大肠癌患者的家庭成员。家族性大肠腺瘤病患者。溃疡性结肠炎患者。Crohn病患者。有盆腔放射治疗史者。5.2 临床表现及体征病症主要表现为直肠刺激病症：便频、里急后重、肛门下坠、便 不尽感、肛门痛等。大便外表带血和/或粘液，严峻时有脓血便。 依据临床表现消失的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及 大便变形多见。直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激病症、大

16、便变形等病症均应行 直肠指诊。检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要留意有无肿物触及, 肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压 痛及与四周组织关系、是否侵害就前组织。假如肿瘤位于前壁， 男性必需明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否 侵害阴道后壁。指诊检查完毕应观看指套有无血迹。5. 4帮助检查内镜检查内镜检查是诊断直肠癌最平安、有效的检查方法。内镜检查 可直接观看病灶，并取活体组织做病理诊断。取活检时需留意取 材部位，做多点取材。假如活检阴性且临床考虑为肿瘤的患者， 应重复取材以免漏诊。X线检查气钢双重比照造影X线摄片检查表现有：结节状充盈缺损, 多在直肠的内侧壁，圆形光

17、滑或轻度分叶，局部肠壁僵硬，凹入; 菜花状肿块，较大，外表不平，分叶明显，其底宽，肠壁僵硬; 不规章的环状狭窄，管壁僵硬，粘膜中断，分界截然；不规 章的腔内龛影，呈三角形、长条形等，较浅，四周环堤宽窄不均; 完全性肠梗阻，或肠套叠征象，堵塞近段有时难以显示。应留意，钢灌肠的X线检查有时无法显示直肠病变，易让人 产生无病变的错觉。B型超声波检查腹部B型超声扫描对推断肝脏有无转移有肯定价值，应列为 术前常规检查内容。CT扫描检查腹盆腔增加CT检查应为常规检查工程，对于术前了解肝内有 无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对四周结构或器官有 无浸润，推断手术切除的可能性和危急性等，指导术前选择合理

18、的治疗方案供应牢靠依据。胸部X射线摄影检查应包括胸部正位和侧位片，排解肺转移。对于胸部X线检查 特别者行胸部CT检查除外转移。盆腔MRI检查MRI具有较高的比照区分率，可清晰显示盆腔内软组织结构 和脏器毗邻关系，对直肠癌的术前分期和指导手术方案选择有重 要作用。试验室检查血常规、尿常规、大便常规+大便潜血试验，血型，肝功能、 肾功能，凝血功能，血糖，电解质，血清病毒指标检测，肿瘤标 志物检查（CEA和CA19-9）。心电图检查6直肠癌的分类和分期6.1 直肠肿瘤的组织学分类表1 WHO直肠肿瘤组织学分类（2022）上皮性肿瘤癌前病变腺瘤8140/0管状8211/0绒毛状8261/0管状绒毛状8

19、263/0锯齿状8213/0不典型增生（上皮内肿瘤），低级别8148/0不典型增生（上皮内肿瘤），高级别8148/2锯齿状病变增生性息肉广基锯齿状腺瘤/息肉8213/0经典锯齿状腺瘤8213/0错构瘤Cowden相关性息肉幼年性息肉Peutz-Jeghers 息肉癌腺癌8140/3筛状粉刺型腺癌8201/3髓样癌8510/3微乳头状癌8265/3黏液腺癌8480/3锯齿状腺癌8213/3印戒细胞癌8490/3腺鳞癌8560/3梭形细胞癌8032/3鳞状细胞癌8070/3未分化癌8020/3神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤（NET）NET 1 级（类癌）8240/3NET 2 级8249/3神经内分

20、泌癌（NEC）8246/3大细胞神经内分泌癌8013/38041/3小细胞神经内分泌癌混合性腺神经内分泌癌8244/3EC细胞，5-羟色胺生成性神经内分泌肿瘤8241/3L细胞，胰高血糖素样肽和PP/PYY生成性神经内分泌肿瘤8152/1间叶性肿瘤平滑肌瘤8890/0脂肪瘤8850/3血管肉瘤9120/3胃肠道间质瘤8936/3Kaposi 肉瘤9140/3平滑肌肉瘤8890/3淋巴瘤继发性肿瘤直肠癌的分期Dukes分期由于1932年Dukes提出的直肠癌分期简洁易行，且对预后有 肯定的指导意义，因此，目前仍被应用。直肠癌Dukes分期Dukes A期：肿瘤局限于肠壁内；Dukes B期:肿瘤

21、侵害至肠壁外；Dukes C期：有区域淋巴结转移，无论侵害深度。TNM分期美国癌症联合协会(AJCC)提出的TNM分期系统对直肠癌的预后有更好的指导意义。表2TNM分期（AJCC,2022第七版）T-原发瘤分期Tx原发肿瘤不能评估TO无原发肿瘤证据Tis原位癌：上皮内或粘膜固有层T1肿瘤侵害粘膜下层T2肿瘤侵害固有肌层T3肿瘤侵害浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织T4肿瘤侵透脏层腹膜和/或直接侵害其他器官或结构T4a肿瘤穿透脏层腹膜外表T4b肿瘤直接侵害其他器官或结构N -区域淋巴结Nx 区域淋巴结不能评价NO无区域淋巴结转移N1 1-3个区域淋巴结转移- Nia 1个区域淋巴结转移- Ni

22、b2-3个区域淋巴结转移-Nic 无区域淋巴结转移，但在浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织存在单个（或多个）癌结节（卫星灶）- N2 三4个区域淋巴结转移- N2a4-6个区域淋巴结转移- N2b 27个区域淋巴结转移M-远处转移MO无远处转移Ml有远处转移-Mia单个器官或部位发生转移（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴 结，如骼外和骼总淋巴结）-Mlb多个器官或部位发生转移或腹膜转移TNM分期及Dukes分期stageTNMDukesMAC0TisNOMO一IT1NOMOAAT2NOMOABlIIAT3NOMOBB2IIBT4aNOMOBB2IICT4bNOMOBB3III任何TNl, N2MOCIIIAT1-T2Nl/NlcMOCClT1N2aMOCClIIIBT3-T4aNl/NlcMOCC2T2-T3N2aMOCC1/C2T1-T2N2bMOCClIIICT4aN2aMOCC2T3-T4aN2bMOCC2T4bN1-N2MOCC3IVA任何T任何NMia一