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1、2022早期子宫颈癌保存生育功能中国专家共识（完整版）摘要据统计，约40%子宫颈癌患者处于生育年龄。子宫颈锥切术、子宫颈切除 术和根治性子宫颈切除术（radical trachelectomy , RT ）是早期子宫颈 癌保存生育功能的手术方式。子宫颈锥切和子宫颈切除是镜下浸润癌（I Al I A2期）保存生育功能的重要手段。为进一步规范早期子宫颈癌保 留生育功能的诊治，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会组织专家查阅国内 外相关文献，讨论制订了本共识，旨在指导临床实践，规范早期子宫颈癌 保存生育功能的治疗，在保证肿瘤治疗安全前提下，改善术后妊娠率与活 产率。文中所有分期均采用国际妇产科联盟（FIG
2、O） 2018年子宫颈癌分 期。本共识推荐级别及代表意义见表L表1本共识推荐级别及代表意义推荐级别代表意义一基于高级别临床研究证据，专家意见高度一致2A类 基于低级别临床研究证据,专家意见高度一致;或基 于高级别证据,专家意见基本一致2B类基于低级别临床研究证据，专家意见基本一致3类不管基于何种级别临床研究证据，专家意见明显分歧01、早期子宫颈癌保存生育功能的适应证推荐意见：早期子宫颈癌保存生育功能手术适应证包括：（2 ）环扎材料可选择Mersilene、Gore-Tex和Gynemesh等（推荐级 别：2B类108、子宫动脉的处理子宫的血供主要有两个来源，一是卵巢动脉，二是子宫动脉。子宫动脉
3、在 进入子宫前分为2个分支，分别是上行支（宫体支）和下行支（子宫颈- 阴道支 RT时子宫动脉子宫颈-阴道支会被切断。目前主要的争议在于是 否需要保存宫体支，切断宫体支是否影响子宫的血供以及术后的月经和妊 娠。Escobar等使用口引噪菁绿（IGC ）血管荧光造影技术，分别计算保存宫体 支（n = 10 ）和不保存宫体支（n = 10 ）的子宫IGC密度，发现两者IGC 密度差异无统计学意义，是否保存宫体支对子宫血供无明显影响，所有患 者均在术后8周内恢复正常月经，保存组和不保存组分别有4例和3例成 功妊娠。Tang等使用CTA检测26例RT患者术后子宫血供情况，其中 16例保存宫体支，10例未
4、保存宫体支，研究发现，保存宫体支后43.6% 出现单侧子宫动脉阻塞，43.6%出现双侧子宫动脉阻塞，认为保存宫体支 的价值有限。微创术式是否保存宫体支的文献综述显示，保存宫体支组与未保存组妊娠 率分别为26.6% （ 41/154 ） vs.5% （2/40 ）,提示保存宫体支可能有利于RT术后妊娠。需要注意的是，当处理较大的肿瘤时，为保证切除足够的 宫旁范围及子宫颈切缘，势必需要切除子宫动脉。此时，在手术安全性和 子宫动脉宫体支保存冲突时，需要首先保证足够的手术范围。推荐意见：在保证手术范围及子宫颈安全切缘的前提下，RT术中可选择 保存子宫动脉上行支(推荐级别：2B类工09、子宫颈狭窄的预防
5、子宫颈管粘连会造成痛经、月经紊乱、闭经、经血潴留，继发子宫内膜异 位症，是术后不孕的一个重要影响因素。影响RT术后子宫颈管粘连的因 素包括：(1 )切除子宫颈长度：切除子宫颈越长(手术范围越大)发生狭窄概率 越高,ART ( 11.0% ) LRT ( 9.3% ) VRT ( 8.1% ) RRT ( 0 i(2)子宫颈环扎：子宫颈环扎会增加子宫颈管粘连的发生率，环扎与不 环扎子宫颈管粘连发生率分别为8.6%、3.0% ,此外还与环扎线的材质有 关，使用编织线会增加粘连的风险。(3)化疗：化疗可能导致子宫颈管粘连增加，这可能与化疗后子宫颈肿 物变性坏死有关，文献报道发生率为16.7%25%。
6、（4）患者的瘢痕体质：存在瘢痕体质的患者发生子宫颈狭窄的概率显著 升高。使用子宫颈防粘连装置可以预防RT术后子宫颈管狭窄，显著降低RT术后 子宫颈管粘连的发生率（使用者4.6% vs.不使用者12.7% X子宫颈防粘 连装置包括带尾丝防粘连环、婴儿导尿管、Smit套管、Cook球囊、自制 节育环连硅胶管等。推荐意见：RT术中推荐常规置入子宫颈管粘连预防装置（推荐级别：2A 类工10、子宫颈阴道重建方法子宫颈阴道重建的方法多种，有直接连续缝合、参照Sturmdorf缝合方法 用阴道壁覆盖子宫颈横断面、袖套式缝合法等。有研究回顾性分析了 使用袖套式缝合法重建子宫颈阴道的25例患者，发现袖套式缝 合
7、法可以使子宫颈和阴道恢复得更加接近原来的解剖，所有患者均未发生 子宫颈管粘连，术后月经正常，8例有妊娠意愿的患者中4例妊娠，均未 进行子宫颈环扎，孕期子宫颈长度平均15mm，提示袖套式缝合法可能对 恢复原有子宫颈阴道解剖和功能有一定作用。推荐意见：RT子宫颈阻道重建方法首选袖套式缝合法（推荐级别：2B类）11、预防子宫脱垂主韧带和宫觎韧带在维持子宫正常位置中起重要作用。RT术中切除了部 分主韧带和宫能韧带，那么术后是否增加子宫脱垂的风险，是否有必要术 中采取预防子宫脱垂的措施？ Yao等在局部RT患者中使用网片连接在子 宫颈和主韧带及宫舐韧带断端之间，以此重建主、宫舐韧带，预防子宫脱 垂，报道
8、10例患者无子宫脱垂发生。但是也有专家认为，RT术中了别离 膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙，这两个较大手术创面术后与周围组织发生 粘连，瘢痕形成可能会对固定子宫起一定的作用，不需要采取预防子宫脱 垂的措施。由于RT术式开展时间较晚，这些患者较年轻，多数未到绝经 期，RT术后是否增加子宫脱垂以及是否需要采取预防措施尚需更长时间 的随访。推荐意见：尚无足够证据推荐RT术中采取预防子宫脱垂措施，建议长期 观察随访及开展临床试验（推荐级别：2B类工12、术后辅助治疗保存生育功能术后存在中危因素的患者如何选择合适的辅助治疗手段，有学者提出使用化疗替代常规放疗：（1）化疗对卵巢功能的损伤较小，化疗后患者仍可生
9、育。除烷化剂以外, 绝大多数化疗药物并不会对卵巢储藏功能造成致命性损伤。（2）化疗有一定的杀伤肿瘤的作用，对存在中危因素的患者可在一定程 度上预防肿瘤复发。（3）对于化疗后盆腔复发的患者，仍可选择放疗作为挽救治疗方案。对于具体化疗方案的实施，有学者将危险因素分为以下3种：肿瘤直径2 3cm，深肌层浸润 1/2，伴LVSI0假设存在1个上述危险因素，那么实施34 个疗程的化疗；假设存在2个上述危险因素，那么实施46个疗程的化疗。 对于存在高危因素（淋巴结转移、宫旁转移、切缘阳性）的患者不能保存 生育功能，应实施放化疗。推荐意见:RT术后对于存在中危因素（肿瘤直径23cm，深肌层浸润 1/2 ,
10、伴LVSI）的患者可考虑实施紫杉醇联合卡柏化疗36个疗程，化疗期间 同时使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a ）保护卵巢（推荐级别： 2B类）13、新辅助化疗肿瘤大小与RT成功率、复发、生存密切相关。肿瘤病灶直径 2cm患者 接受VRT和LRT复发率会显著升高，分别为17%与21% ,而接受ART 复发率仅为6.2%O新辅助化疗有助于减小肿瘤体积，降低LVSI阳性率, 因此，有专家提出针对肿瘤病灶直径 2cm可以进行新辅助化疯NACT ) 后再接受保存生育功能手术。Gwacham等总结了 2021年前发表的18篇文献中114例肿瘤直径 24cm接受NACT后保存生育功能的患者。最常用的化
11、疗方案为：紫杉 醇+顺粕土异环磷酰胺。NACT后保育手术方案分别为VRT ( 40.7% )、锥 切/单纯子宫颈切除(36.3% ART( 11.5% )和LRT ( 11.5% 妊娠率 为 76.6% ( 49/64 )，复发率为 6.1% (7/114 ),病死率为 1.8% ( 2/114 % NACT的化疗效果与患者预后显著相关。肿瘤直径 4cm能否接受NACT 后再行RT手术，目前只有少数病例报告。推荐意见：(1)鼓励患者参加临床试验(推荐级别：2A类1(2 )对于肿瘤直径44cm符合保存生育功能指征的患者才隹荐直接行ART 手术(推荐级别：2A类工(3 ) NACT后缩小手术范围的
12、方法仅限于临床试验，不推荐临床常规使 用(推荐级别：2A类工(4 )对于肿瘤直径4cm的患者,不推荐NACT后行RT (推荐级别：2A类)14、RT术后妊娠相关问题RT术后妊娠受多因素影响，属于高危妊娠，必须进行产科全程管理，必 要时可考虑进行MDT制定个体化方案。(1 )妊娠时机：手术与妊娠时间间隔过短是不良孕产结局的高危因素。 Dargent等建议RT术后612个月才能考虑妊娠。对于接受化疗的患者， 因化疗药物具有潜在的致畸、卵巢功能损伤等毒性作用，建议在化疗结束 1年后尝试受孕。(2 )妊娠方式：RT患者术后可能存在盆腹腔粘连、输卵管粘连闭塞等导 致不孕。有生育计划的患者可以在术后半年拔
13、除子宫颈支架后开始尝试自 然受孕，如试孕1年仍未受孕，建议转诊生殖医学专家。(3 )妊娠期监测：由于RT手术切除了大局部子宫颈，子宫颈黏液栓缺失， RT术后妊娠很容易发生上行性感染，抗生素治疗可以预防上行性感染带 来的胎膜早破等不良结局。可考虑在孕16、24周预防性使用抗生素或孕 16周起每2个月进行1次阻道细菌培养，必要时应用抗生素治疗。中孕 期每个月进行阴道超声监测子宫颈长度，提前发现有无子宫颈缩短或子宫 颈口扩张。研究提示剩余子宫颈长度 10mm者，胎膜早破率为36.8% , 早产率为66.7%。孕24周以前超声发现子宫颈管缩短时，每天阴道使用 黄体酮(200mg )可以降低早产的风险，
14、阴道应用和肌肉注射黄体酮可有 效减少子宫颈功能不全导致的早产。(4 )终止妊娠的时机与方法：RT术后进行阴道分娩风险大。同时，子宫 颈环扎的患者无法实施阴道分娩，因此建议常规实施剖宫产。有学者建议 在妊娠34周时进行剖宫产。但是目前主流观点认为妊娠34周的早产儿并 发症较多，需要新生儿科进一步处理，增加患者经济负担，应尽可能地延 长孕周。可以考虑提前住院进行促胎肺成熟、硫酸镁脑保护及抑制宫缩等 治疗，假设有不可逆的规律宫缩时进行紧急剖宫产。假设子宫下段形成良好, 可以选择子宫下段剖宫产。(5 )流产终止妊娠方法：妊娠12周以前流产者，假设子宫颈口可以扩张, 可以考虑负压吸宫；1214周可以考虑
15、服用米非司酮+米索前列腺(阴道 或肛门局部用药)后，在充分扩张子宫颈的基础上进行钳刮术；14周后胎 儿已经成形且头臀径较大，钳刮或引产的风险大，建议进行剖宫取胎术。 子宫颈管不能扩张者，任何周数终止妊娠均需采用剖宫取胎术。推荐意见：(1 RT术后未接受辅助化疗的患者建议术后半年后尝试妊娠;推荐级别:2A类)(2 )接受化疗的患者建议治疗结束1年后尝试妊娠(推荐级别：2A类)(3 )存在不孕不育因素或试孕1年仍未妊娠者需转诊生殖医学专家(推 荐级别：2A类)(4)妊娠期间可根据指征使用抗生素和孕酮(推荐级别：2A类工(5)尽量延长妊娠周数，分娩方式选择剖宫产术(推荐级别：2A类工(6)流产需终止
16、妊娠时，根据子宫颈管解剖、妊娠周数选择负压吸宫、 钳刮术和剖宫取胎术(推荐级别：2A类%出处：中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会.早期子宫颈癌保存生育功能中国 专家共识J .中国实用妇科与产科杂志，2022,38(6) : 634-641.(1)有强烈的生育愿望(推荐级别：2A类)。(2 )年龄W45岁(推荐级别：2A类工(3 )影像学提示病灶局限于子宫颈，病灶未侵犯子宫颈内口(推荐级别：2A类)(4 ) FIGO分期I Al I B2期患者(推荐级别：2A类工(5 )无淋巴结转移(推荐级别：2A类)。(6 )病理确认为子宫颈鳞癌、腺癌和腺鳞癌，排除神经内分泌癌、胃型 腺癌等特殊病理类型(推荐级别
17、：2A类102、早期子宫颈癌保存生育功能术前评估(1 )妇科检查：妇科检查是评估子宫颈癌能否接受保存生育功能手术的 重要手段。包括了解子宫颈病灶的位置、大小，阴道有无累及，宫旁组织 有无受累，确定肿瘤的临床分期。(2 )常规血液检查:包括肿瘤标志物鳞状细胞癌抗原(SCCA CA125、CA19-9,癌胚抗原（CEA）等检查。（3 ）生育能力检查：超过35岁女性推荐保存生育功能术前常规行生育能 力检查，评估是否适合进行保存生育功能手术及术后妊娠概率等，必要时 可至生殖医学专科咨询会诊。术前需要着重评估卵巢储藏功能，可以在月 经周期任意时期进行血抗米勒管激素（AMH ）检查，或在月经期第13 天（
18、卵泡期）抽血行性激素检查，或月经第13天行经阴道超声检查双侧 卵巢窦卵泡计数。（4 ）影像学检查：CT :对盆腔转移病灶和腹膜后淋巴结显像具有一定 优势，但难以清晰分辨癌灶与周围组织界限和组织层次关系，根治性子宫 颈切除前还可以通过CT血管造影检查（CTA ）, 了解子宫血供情况，为后 续是否保存子宫动脉提供参考；乂口：能清晰分辨肿物与周围组织之间 的关系，肿物的大小、位置、浸润的深度和肿物与子宫颈内口的距离，宫 旁、卵巢是否受累以及腹膜后淋巴结状态，是保存生育功能手术必不可少 的辅助检查之一；PET-CT :将正电子发射体层成像（PET）和CT有机 结合在一起，将PET图像和CT图像融合，对
19、早期的转移灶检出率较高, 目前更多应用于晚期或复发肿瘤的全面评估，在保存生育功能手术中主要 用于对淋巴结及转移灶的评估；PET-MRI :将PET和MRI图像融合, 在组织局部层次分辨率优于PET-CT ,但是目前国内仅有少数医疗中心有 此设备，临床应用受限。推荐意见:(1)影像学检查首选盆腔增强MRI,全身检查推荐PET-CT或胸部CT 及腹部增强CT (推荐级别：2A类1(2 )超过35岁子宫颈癌患者保存生育功能手术前常规行生育能力评估 (推荐级别：2A类)。03、早期子宫颈癌保存生育功能手术类型早期子宫颈癌保存生育功能须根据疾病的分期选择不同的手术类型，RT 手术将切除大局部子宫颈和12
20、cm阴道，再进行功能和结构重建，对生 殖道原有的解剖破坏较大，增加不良妊娠发生率。不同期别子宫颈癌宫旁 转移率和淋巴转移率不同，因此，为到达精准治疗，必须根据疾病的分期 选择最合适的手术类型。可根据2022年NCCN指南推荐或FIGO指南推 荐。推荐意见：(1) IA1期、无LVSI,推荐子宫颈锥切术，至少到达3mm以上阴性切 缘(推荐级别：2A类工(2) IA1期伴LVSI和IA2期，首选根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结 切除术；次选子宫颈锥切术+盆腔淋巴结切除术,锥切至少到达3mm以 上阴性切缘（推荐级别：2A类1(3) IB1期推荐腹式或阴式根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术， 在保证无
21、瘤原那么的前提下，也可选腹腔镜、机器人根治性子宫颈切除术（阴 性切缘58mm ）（推荐级别：2B类工（4 ）局部严格选择的I B2期，推荐开腹根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴 结切除术士腹主动脉旁淋巴结切除（阴性切缘810mm ）（推荐级别：2A 类、04、盆腔淋巴结切除方法淋巴结转移是子宫颈癌术后复发的高危因素，与预后显著相关。保育治疗 必须排除淋巴结转移。评估淋巴结的方法有盆腔系统淋巴结切除术和 SLNB两种方法。NCCN指南推荐SLN可应用于肿瘤直径42cm的子宫颈 癌患者。2013年一篇文献综述报道，与肿瘤直径W2cm相比，在肿瘤直 径 2cm子宫颈癌患者中SLN的检出率和敏感度下降约10
22、-15% （ 80% vs. 95% , 89% vs. 100% 原因可能是淋巴结受累和淋巴血管浸润的概 率较高，从而阻碍了淋巴流动。最近也有研究提示，只要调整染料注射的 方案，肿瘤直径42cm或 2cm患者的SLN检出率和敏感度并无差异。推荐意见：（1 ）肿瘤直径42cm的RT可以选择系统淋巴结切除术或使用SLNB替代 系统淋巴结切除（推荐级别：2A类工（2 ）肿瘤直径 2cm的RT推荐系统淋巴结切除术（推荐级别：2A类）05、根治性子宫颈切除术的手术途径VRT需要经阴道广泛切除子宫颈和腹腔镜辅助切除盆腔淋巴结，是国际上 开展最多的手术方式，但目前在国内开展不多。ART手术切除范围较广,
23、是目前国内开展最多的手术方式。LRT和RRT起步较晚,在国际上开展并 不多。既往的回顾性研究结果提示，对于直径W2cm的肿瘤，经阴道和微创术式 （包括LRT与RRT后ART在肿瘤结局方面无差异但妊娠率较ART高。2018年LACC试验研究提示,接受微创术式根治性子宫切除术患者的无 病生存（DFS ）率和总生存（OS ）率均较开腹术式低。回顾性的研究报道， 子宫颈病灶直径 2cm接受VRT和LRT复发率显分别为17%与21% , 而ART复发率仅为6.2%。2022年LACC最终研究结果显示，子宫颈病 灶直径42cm患者，微创手术的复发率也高于开腹手术。但是经过锥切的 患者，微创和开腹途径复发率
24、无差异。最近一项全球多中心回顾性研究发现微创保存生育功能术4LRT和RRT ） 与ART在4.5年的DFS率差异无统计学意义，两组4.5年的OS率分别 为99.2%和99%0在保存生育功能手术方面，现今没有明确的数据支持 微创术式的肿瘤结局逊于开腹，因此，NCCN指南推荐肿瘤直径42cm可 以经阴式和微创途径完成，但同时也明确指出缺乏高级别临床研究证据。 对于肿瘤直径 2cm者，接受ART更为安全。推荐意见：（1） IA1期伴LVSII B1期患者，首选VRT和ART ,慎重选择LRT和 RRT （推荐级别：2A类1（2 ）经过锥切且切缘阴性需要补充手术的患者，可选择VRT、ART. LRT
25、和RRT多种途径（推荐级别：2A类工（3 ） I B2期患者推荐选择ART（推 荐级别：2A类工06、根治性子宫颈切除术的手术范围宫旁组织切除范围是否足够是影响子宫颈癌预后的因素之一。但RT宫旁 组织切除范围需兼顾肿瘤生存结局和术后生育功能。局部学者认为，RT 不能牺牲肿瘤治疗效果，宫旁组织须按PIVER m型或Q-M分型C2型切 除；而另一局部的学者认为，切除过多的宫旁组织，手术的并发症会影响 患者术后的生存质量，进而间接影响受孕率。假设接受RT的患者已按照适 应证进行严格筛选，宫旁转移和阴道转移的风险较低，没有必要切除过多 的宫旁组织，但肿瘤直径24cm的I B2期患者仍应该严格掌握根治术
26、范 围。推荐意见：RT手术宫旁切除范围需根据肿瘤大小而定。(1) IA1期伴LVSI和I A2期患者推荐相当于Q-M B型根治术的切除 范围或子宫颈大锥切(推荐级别：2A类1(2) IB1期患者推荐相当于Q-M B型或C1型根治术的切除范围(推 荐级别：2A类工(3) IB2期患者推荐相当于Q-M C1C2型根治术的切除范围(推荐 级别：2A类)。07、子宫颈环扎子宫颈环扎是减少晚期流产和早产的重要手段，回顾性资料提示，RT术 后晚期流产、早产的风险达25%39%。而环扎后晚期流产和早产率仅为 011%。子宫颈环扎是否能改善接受RT患者的产科不良结局仍缺乏前瞻 性循证医学的依据。是否术中常规进
27、行子宫颈环扎，目前也未达成共识。 有学者提出，根据RT术后残留子宫颈的残端的长度以及患者既往是否有 晚期流产或早产史，选择性进行子宫颈环扎。Kasuga等报道残留子宫颈 长度小于13mm者更容易在孕34周以前发生早产，推荐至少保存1cm 的子宫颈。因此，子宫颈环扎在肿瘤较大或剩余子宫颈长度 1cm时更为 重要。(1) RT术中环扎：术中环扎较为安全、简单，不需要二次手术。但许多 接受RT的患者在短期内没有妊娠计划，如果环扎与妊娠间隔时间太长， 环扎缝线可能面临变性分解而失去效果，同时，环扎线长期滞留人体可导 致排异、不适感，并增加子宫颈狭窄的发生率，因此选择合适的环扎材料 十分重要。(2)孕前环扎：有妊娠计划时再行子宫颈环扎，可以根据残留子宫颈的 长短，选择经阴道或者腹腔镜环扎。环扎后建议尽快妊娠。(3 )孕早期或孕中期环扎：孕早期手术会增加流产风险，推荐在孕1214 周行子宫颈环扎术，术后可以使用黄体酮降低子宫敏感度。推荐意见：(1)首选在RT术中同时行子宫颈环扎；对于RT术中未行子宫颈环扎或 环扎线脱落的患者，建议在孕前评估残留子宫颈长度及子宫颈功能状况, 必要时可选择孕前经腹腔镜或经阴道行子宫颈环扎(推荐级别：2A类)。