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参加城镇企业职工基本养老保险人员供养直系亲属生活救济费申请表死亡人员姓名性别死亡时间 年月身份证号码原所在单位被供养人情况姓名性别与死者关系身份证号码现住址本人 （手机）家庭其他联系人 （手机）承诺事项本人无劳动收入（如无工资收入），也无经商办企业 修理服务业、种植、 养殖业、个体经 营等收入和非劳动收入（如租赁收入）等，其生活费主要来源依靠供养人供给。本人未享受城乡最低生活保障待遇。本人未享受土地补偿金待遇；没有通过承包土地得到国家补偿及经济收入。本人对所陈述内容负责，对提供虚假信息产生的后果及法律责任知晓。申请人（签字、按手印）：年月日单位或代理人（签字）：年月日注：中华人民共和国社会保险法第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会 保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的 罚款。第九十四条 违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。