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1、原发性睾丸肿瘤的诊治原发性睾丸肿瘤的诊治杨杨 斌斌 斌斌睾丸肿瘤睾丸肿瘤(testiculartumor)概概 述述病理分类病理分类临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断分分 期期治治 疗疗概述概述定义：定义：起源于睾丸生殖细胞肿瘤和非生殖细起源于睾丸生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤的恶性肿瘤，是泌尿生殖系统比较胞肿瘤的恶性肿瘤，是泌尿生殖系统比较少见的恶性肿瘤，约占少见的恶性肿瘤，约占3一一9，占男性，占男性恶性肿瘤的恶性肿瘤的l2%。年龄年龄：好发于青壮年。：好发于青壮年。好发部位好发部位：多发生于阴囊内睾丸，少发异位睾丸。多发生于阴囊内睾丸，少发异位睾丸。隐睾发生睾丸肿瘤几率是正常男隐
2、睾发生睾丸肿瘤几率是正常男35倍。倍。概述概述精原细胞瘤精原细胞瘤：占睾丸肿瘤的占睾丸肿瘤的60一一80。多见于患有不育症的成年人。多见于患有不育症的成年人。放射治疗是睾丸精原细胞瘤重要的治疗手段。放射治疗是睾丸精原细胞瘤重要的治疗手段。期精原细胞瘤期精原细胞瘤5年无病生存率达年无病生存率达95以上。以上。概述概述淋巴引流：淋巴引流：睾丸的淋巴网分为深、浅两层。睾丸的淋巴网分为深、浅两层。深层深层淋巴网来自淋巴网来自睾丸实质和附睾睾丸实质和附睾，沿着精，沿着精索上行达索上行达腹膜后腹膜后，顺着腰大肌上行至，顺着腰大肌上行至第第4腰腰椎水平椎水平，跨过输尿管后再分支向上，向内，跨过输尿管后再分支
3、向上，向内进人进人腹主动脉旁和下腔静脉旁淋巴结。腹主动脉旁和下腔静脉旁淋巴结。两侧睾丸两侧睾丸的淋巴引流均终止于下腔静脉外的淋巴引流均终止于下腔静脉外侧或前方及下腔静脉与腹主动脉之间。腹侧或前方及下腔静脉与腹主动脉之间。腹膜后淋巴结可通过乳糜池及胸导管到膜后淋巴结可通过乳糜池及胸导管到纵隔纵隔和左锁骨上淋巴结。和左锁骨上淋巴结。概述概述 右侧睾丸的集合淋巴结注入腔静脉前的淋巴结、右侧睾丸的集合淋巴结注入腔静脉前的淋巴结、腔静脉外侧淋巴结及腔静脉后淋巴结。右侧睾丸腔静脉外侧淋巴结及腔静脉后淋巴结。右侧睾丸肿瘤累及阴囊皮肤或腹膜后淋巴结有梗阻时，肿肿瘤累及阴囊皮肤或腹膜后淋巴结有梗阻时，肿瘤细胞可
4、逆行至腹股沟，因阴囊皮肤和睾丸鞘膜瘤细胞可逆行至腹股沟，因阴囊皮肤和睾丸鞘膜的淋巴引流汇合于腹股沟淋巴结，因此可出现此的淋巴引流汇合于腹股沟淋巴结，因此可出现此组淋巴结的肿大，但是比较少见。组淋巴结的肿大，但是比较少见。左侧睾丸的集合淋巴结主要注人主动脉外淋巴结。左侧睾丸的集合淋巴结主要注人主动脉外淋巴结。概述概述淋巴引流：淋巴引流：1.睾丸恶性肿瘤的第一站淋巴结转移为睾丸恶性肿瘤的第一站淋巴结转移为腹主腹主动脉旁淋巴结动脉旁淋巴结。腹股沟淋巴结转移极少见，。腹股沟淋巴结转移极少见，腹膜后淋巴结广泛转移引起梗阻时，可导腹膜后淋巴结广泛转移引起梗阻时，可导致淋巴逆流至腹股沟。致淋巴逆流至腹股沟。
5、2.腹膜后淋巴结可通过乳糜池及胸导管到腹膜后淋巴结可通过乳糜池及胸导管到纵纵隔和左锁骨上淋巴结。隔和左锁骨上淋巴结。病理分类病理分类睾丸恶性肿瘤分两大类睾丸恶性肿瘤分两大类生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤 精原细胞瘤精原细胞瘤 非精原细胞瘤可分以下几种类型非精原细胞瘤可分以下几种类型 (1)胚胎癌胚胎癌 (2)畸胎瘤畸胎瘤 (3)绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌 (4)内胚窦癌内胚窦癌 (5)混合型生殖细胞瘤混合型生殖细胞瘤非生殖细胞肿瘤非生殖细胞肿瘤性腺基质肿瘤、生殖细胞和基质瘤、附件和睾丸性腺基质肿瘤、生殖细胞和基质瘤、附件和睾丸旁肿瘤及其他类癌等旁肿瘤及其他类癌等病理分类病理分类睾丸肿瘤的病理分类（睾丸
6、肿瘤的病理分类（2004年年 WHO 修订版）修订版）一、胚胎细胞肿瘤一、胚胎细胞肿瘤 1.小管内的胚胎细胞肿瘤形成小管内的胚胎细胞肿瘤形成 2.精原细胞瘤精原细胞瘤 3.精母细胞型精原细胞瘤精母细胞型精原细胞瘤 4.胚胎癌胚胎癌 5.卵黄囊肿瘤卵黄囊肿瘤 网状、实体性、多囊性网状、实体性、多囊性 骨、肝、肠、间质型分化骨、肝、肠、间质型分化 6.绒毛膜癌绒毛膜癌 7.畸胎瘤（成熟型、未成熟型、伴恶性变成分型）畸胎瘤（成熟型、未成熟型、伴恶性变成分型）8.超过一种组织学类型的肿瘤（应具体说明各种成分的百分超过一种组织学类型的肿瘤（应具体说明各种成分的百分比）比）二、性索间质肿瘤二、性索间质肿瘤
7、 1.间质细胞肿瘤间质细胞肿瘤 2.支持细胞肿瘤支持细胞肿瘤 3.粒层细胞肿瘤粒层细胞肿瘤 4.混合型混合型 5.未分类型未分类型三、混合性肿瘤三、混合性肿瘤临床表现临床表现症状症状阴囊无痛性肿块阴囊无痛性肿块 质地较硬。质地较硬。转移症状转移症状 晚期睾丸恶性肿瘤可出现血行转移，晚期睾丸恶性肿瘤可出现血行转移，以肺转移最多见。转移到各部位会引起相应的症以肺转移最多见。转移到各部位会引起相应的症状。状。临床表现临床表现体征体征睾丸肿大，早期肿瘤表面光滑，晚期可有结节，睾丸肿大，早期肿瘤表面光滑，晚期可有结节，与阴囊粘连。与阴囊粘连。睾丸坚实沉重感，较沉重的为患侧。睾丸坚实沉重感，较沉重的为患侧
8、。透照试验不透光。透照试验不透光。隐睾者肿块多在腹股沟处或腹部盆腔；有些病人隐睾者肿块多在腹股沟处或腹部盆腔；有些病人干脆因转移部位的肿块而就诊，应留意阴囊的检干脆因转移部位的肿块而就诊，应留意阴囊的检查。查。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断诊断有腹股沟、阴囊手术史以及睾丸下降史者有腹股沟、阴囊手术史以及睾丸下降史者 局部检查局部检查 胸部胸部X线检查线检查 腹部腹部B超检查超检查 腹部腹部CT检查检查 18FDG-PET 18FDG-PET肿瘤标记物测定肿瘤标记物测定诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断局部检查局部检查 阴囊无痛性肿块阴囊无痛性肿块检查应灵活，防止过分挤压。肿块局部不检查应灵活，防止
9、过分挤压。肿块局部不能穿刺、活体组织检查和部分切除，以防能穿刺、活体组织检查和部分切除，以防肿瘤的加速生长和扩散，确定睾丸肿瘤后肿瘤的加速生长和扩散，确定睾丸肿瘤后应行经腹股沟高位睾丸切除术，术后病理应行经腹股沟高位睾丸切除术，术后病理检查是确诊依据。检查是确诊依据。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断胸部胸部X X线检查线检查 肺是睾丸恶性肿瘤最常见的转肺是睾丸恶性肿瘤最常见的转移部位之一，常规胸部移部位之一，常规胸部X X线可以发觉线可以发觉8585-9595的肺转移。的肺转移。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断腹部腹部B B超检查超检查 应列为常规检查，不同病理类应列为常规检查，不同病理类型肿瘤有不同
10、的超声表现。型肿瘤有不同的超声表现。B B超检查还能了超检查还能了解有无腹膜后淋巴结和腹腔脏器转移等解有无腹膜后淋巴结和腹腔脏器转移等,有助于肿瘤分期和疗效视察。有助于肿瘤分期和疗效视察。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断腹部腹部B B超检查超检查 精原细胞瘤有如下特征：精原细胞瘤有如下特征：低回声实质性肿块；低回声实质性肿块；回声匀整；回声匀整；病灶呈圆形或卵圆形，与正常睾丸组织分界病灶呈圆形或卵圆形，与正常睾丸组织分界明显；明显；有时呈多灶性。有时呈多灶性。胚胎癌的特征：回声不均胚胎癌的特征：回声不均,常有囊性成分和钙化灶常有囊性成分和钙化灶存在。存在。畸胎瘤的特征：呈混合回声畸胎瘤的特征：呈混
11、合回声,可出现多个囊性区域可出现多个囊性区域,或存在骨、纤维化或毛发成分。或存在骨、纤维化或毛发成分。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断腹部腹部CT检查检查 腹膜后是睾丸恶性肿瘤另一最常腹膜后是睾丸恶性肿瘤另一最常见的转移。见的转移。CT能检出直径能检出直径2cm，但是，但是5cm。N3 转移淋巴结最大径转移淋巴结最大径5cm。分分 期期M 远处转移远处转移 Mo 无远处转移无远处转移 M1 有远处转移有远处转移 M1a 区域外淋巴结转移或肺转移区域外淋巴结转移或肺转移 M1b 肺以外其他部位远处转移肺以外其他部位远处转移分分 期期睾丸恶性肿瘤临床分期如下：睾丸恶性肿瘤临床分期如下：0期期 TisN
12、oMo I期期 Tl4N0Mo IA T1N0Mo IB T24NoMo 期期 T04N13Mo A T14N1Mo B T14N2Mo C T14N3Mo 期期 A T14N03M1 B T14N03M11a C T14N03M1b治治 疗疗 睾丸肿瘤的治疗确定于其病理性质和分期，睾丸肿瘤的治疗确定于其病理性质和分期，治疗可分为手术、放疗和化疗。怀疑睾丸治疗可分为手术、放疗和化疗。怀疑睾丸肿瘤均应首先做经腹股沟的根治性睾丸切肿瘤均应首先做经腹股沟的根治性睾丸切除术。再依据其病理结果及临床分期实行除术。再依据其病理结果及临床分期实行进一步治疗。进一步治疗。治治 疗疗治疗原则治疗原则精原细胞瘤的
13、治疗精原细胞瘤的治疗 （1）临床）临床期睾丸精原细胞瘤的治疗期睾丸精原细胞瘤的治疗术后应对同侧髂淋巴结和腹膜后淋巴结进行预防术后应对同侧髂淋巴结和腹膜后淋巴结进行预防性照射，不接受预防性纵隔照射。性照射，不接受预防性纵隔照射。（2）临床）临床期睾丸精原细胞瘤的治疗期睾丸精原细胞瘤的治疗a期，腹膜后转移淋巴结较小，照射野同临床期，腹膜后转移淋巴结较小，照射野同临床期。期。bc期转移淋巴结较大，应依据转移灶期转移淋巴结较大，应依据转移灶大小设计照射野至充分包括淋巴结，腹腔广泛转大小设计照射野至充分包括淋巴结，腹腔广泛转移者，应进行全腹照射。移者，应进行全腹照射。bc期需同时进行期需同时进行化疗。化
14、疗。期放射治疗剂量分割同临床期放射治疗剂量分割同临床期。是否须要进期。是否须要进行纵隔和左锁骨上区预防放射，目前仍有争议。行纵隔和左锁骨上区预防放射，目前仍有争议。治治 疗疗治疗原则治疗原则精原细胞瘤的治疗精原细胞瘤的治疗 （3）临床）临床期睾丸精原细胞瘤的治疗期睾丸精原细胞瘤的治疗b期睾丸精原细胞瘤均需进行放射与化疗的期睾丸精原细胞瘤均需进行放射与化疗的综合治疗，综合治疗，期病例治疗方法同期病例治疗方法同期，但纵隔及期，但纵隔及左锁骨上区转移淋巴结的照射剂量应达到左锁骨上区转移淋巴结的照射剂量应达到35-40Gy/5-6周。周。治治 疗疗精原细胞瘤放射治疗精原细胞瘤放射治疗放射源的选择：放射
15、源的选择：48MV高能高能X线或线或Co射线，射线，深部深部X射线。射线。剂量：剂量：期预防性照射剂量为期预防性照射剂量为15一一18Gy次，次，5次周，次周，2026Gy34周。周。AB30Gy45周后，缩野至肿瘤区局周后，缩野至肿瘤区局部补量部补量6Gy。C全腹全腹20Gy后缩野，总剂量达后缩野，总剂量达3540Gy45周。周。纵隔转移灶先行大野照射纵隔转移灶先行大野照射35Gy后再缩野补充后再缩野补充15Gy左右。左右。锁骨上淋巴结转移锁骨上淋巴结转移40Gy4周。周。治治 疗疗精原细胞瘤放射治疗精原细胞瘤放射治疗 布野布野1)常规照射野常规照射野(狗腿野狗腿野)：模拟机下定位，前、后两
16、野对穿照：模拟机下定位，前、后两野对穿照射。应尽量爱护好健侧睾丸射。应尽量爱护好健侧睾丸 上界：上界：T10下缘；两侧界：体中线旁开下缘；两侧界：体中线旁开45cm 患侧：上至下延长到患侧：上至下延长到L4水平与髋臼外缘连线水平与髋臼外缘连线 健侧：健侧：L5至闭孔内侧缘垂直线耻骨联合上至闭孔内侧缘垂直线耻骨联合上2cm交点之连线交点之连线然后两侧沿闭孔或髋臼外缘垂直向下然后两侧沿闭孔或髋臼外缘垂直向下 下界：闭孔下缘下界：闭孔下缘2)纵隔野：前后对穿照射纵隔野：前后对穿照射 留意与腹部野的连接间距留意与腹部野的连接间距lcm上界：胸骨切迹上界：胸骨切迹下界：下界：10侧界：包括纵隔转移灶外侧
17、界：包括纵隔转移灶外l一一2cm3)锁骨上照射野：单行前野照射锁骨上照射野：单行前野照射上界：环甲膜水平下界：锁骨下缘外界：肱骨头内缘上界：环甲膜水平下界：锁骨下缘外界：肱骨头内缘内界：胸锁乳头肌内缘内界：胸锁乳头肌内缘 治治 疗疗治疗原则治疗原则非精原细胞瘤非精原细胞瘤 一、非精原细胞瘤腹膜后淋巴结转移极常见，由于一、非精原细胞瘤腹膜后淋巴结转移极常见，由于对放射线不如精原细胞瘤敏感，因此，除睾丸切对放射线不如精原细胞瘤敏感，因此，除睾丸切除外应同时行腹膜后淋巴结清扫术。除外应同时行腹膜后淋巴结清扫术。二、化疗在非精原细胞瘤中有确定地位，主要适二、化疗在非精原细胞瘤中有确定地位，主要适应证：
18、应证：预后不良的预后不良的I期非精原细胞瘤，已侵及精索期非精原细胞瘤，已侵及精索 或辜九，切除后肿瘤标记物仍持续上升者。或辜九，切除后肿瘤标记物仍持续上升者。A的非精原细胞瘤。的非精原细胞瘤。晚期难治的肿瘤复发或用药无效，接受挽救晚期难治的肿瘤复发或用药无效，接受挽救性化疗方案。性化疗方案。治治 疗疗治疗原则治疗原则非精原细胞瘤非精原细胞瘤 腹膜后淋巴结清扫腹膜后淋巴结清扫 腹膜后淋巴结清扫术（腹膜后淋巴结清扫术（RPLND）的清除范）的清除范围为：下起内环处精索残端，向上游离精围为：下起内环处精索残端，向上游离精索至髂血管处，暴露输尿管和髂血管，左索至髂血管处，暴露输尿管和髂血管，左侧从下而
19、上，沿着髂血管、腹主动脉与输侧从下而上，沿着髂血管、腹主动脉与输尿管间切除主动脉旁、左髂总动脉区域和尿管间切除主动脉旁、左髂总动脉区域和主动脉前淋巴组织，上至左肾血管四周的主动脉前淋巴组织，上至左肾血管四周的淋巴组织；右侧从上而下切除肾血管四周淋巴组织；右侧从上而下切除肾血管四周淋巴组织，并沿着腹主动脉与输尿管间切淋巴组织，并沿着腹主动脉与输尿管间切除包括下腔静脉分叉的腔静脉旁、腔静脉除包括下腔静脉分叉的腔静脉旁、腔静脉前及腹主动脉与腔静脉之间的淋巴组织以前及腹主动脉与腔静脉之间的淋巴组织以及右髂总血管区域、腹主动脉前的淋巴组及右髂总血管区域、腹主动脉前的淋巴组织。手术方式可分为开放手术和腹腔
20、镜手织。手术方式可分为开放手术和腹腔镜手术。术。治治 疗疗睾丸肿瘤的化疗睾丸肿瘤的化疗 化疗方案化疗方案PVBPVB为基础应用最广，即顺铂、长春为基础应用最广，即顺铂、长春新碱，博来霉素组成。常用方案：顺铂新碱，博来霉素组成。常用方案：顺铂20mg20mgm2m2日。第日。第1 1、2 2、3 3、4 4、5 5日，长春新碱日，长春新碱0.2mg0.2mgkgkg。第第2 2年，博来霉素年，博来霉素30mg30mg周，第周，第2 2、9 9、1616日，日，3 3周周为一疗程，共为一疗程，共1212周。周。上述三药综合治疗，部分缓解可达上述三药综合治疗，部分缓解可达100100，完，完全缓解全
21、缓解7070。I I期睾丸肿瘤无转移淋巴结者可不作期睾丸肿瘤无转移淋巴结者可不作化疗，亦有主见化疗，亦有主见期病例在多发时再次化疗，可期病例在多发时再次化疗，可削减对病人不必要的打击。削减对病人不必要的打击。腹膜后大块肿瘤，未超过横膈亦可化疗，等腹膜后大块肿瘤，未超过横膈亦可化疗，等肿瘤缩小再作腹膜后淋巴结清除术。肿瘤缩小再作腹膜后淋巴结清除术。期患者以期患者以化疗为主。化疗为主。治治 疗疗术后复发的治疗术后复发的治疗 1.睾丸精原细胞瘤术后复发率为睾丸精原细胞瘤术后复发率为11%20%，中位复发时间为，中位复发时间为12个月。个月。2.复发后的治疗包括放射治疗和化学治疗。复发后的治疗包括放射治疗和化学治疗。3.疗效和总的生存率和常规术后放射治疗疗效和总的生存率和常规术后放射治疗无明显差异。无明显差异。