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1、消化内镜常见疾病诊疗规范2022 版性囊肿重要的非手术治疗方法。（四）超声内镜下肿瘤射频消融术对于较小的胰腺内分 泌肿瘤和无法切除的胰腺癌，可 在EUS引导下将带有射频发生 器的穿刺针通过胃壁插入胰腺内肿瘤组织，利用射频使目标 肿瘤坏死，达到治疗目的。（五）超声内镜引导下胃空肠吻合术在超声内镜下经胃穿刺到近端小肠，放置导丝后，经 导丝放置一大口径全覆膜 支架，以打通胃和小肠之间的通路，解决十二指肠梗阻的问题。十一、经自然腔道内镜手术经自然腔道内镜手术（natural orifice translumenal endoscopic surgery,NOTES）指利用人体 自然开口和管腔将内镜穿破
2、管 壁进入体腔进行内镜下手术。自然孔道包括胃、结肠及阴道 等自然孔道，将消化道管壁穿透建立通道，把内镜送入腹腔，完成内镜下探查、活检、病变 切除等手术。我国也有经胃镜下保胆 取石、肠镜下阑尾切除术等成功的NOTES手术报道。第一节内镜检查的术前准备（一）胃镜术前准备空腹6小时以上，上午检查者前一日晚餐后禁食，免早餐。估计 有胃排空延缓者，需禁食更长时间，必要时胃肠外营养支持。有幽门梗阻者，应在检查前 洗胃。镇静与麻醉:一般不需使用镇静剂。过分紧张者可肌内注射咪达哩仑12mg。局麻于检 查前510分钟用2%利多卡因喷雾23次，或吞服利多卡因胶浆，后者兼具麻醉和胃内去 泡作用。去泡剂另可选用二甲硅
3、油。目前国内外广泛开展无痛内镜，多使用全身静脉麻醉。 无痛内镜应由专业麻醉师术前评 估、术中用药和观察，并在良好的心肺监护条件下进行, 术后应继续做好麻醉复苏的观察处理。上消化道大出血患者检查前应保护好气道。（二）肠镜术前准备肠道准备是肠镜检查成功的关键，合格的肠道准备能减少肠镜操作 的难度，缩短检查时间，提高肠道息肉和肠道早期肿瘤的检出率。检查前天无渣流质饮食, 当日早晨禁食，口服清肠剂。肠道清洁剂有多种选择，目前常用聚乙二醇电解质散清肠， 一般术前45个小时服用2 000- 3 000ml聚乙二醇电解质溶液,经过多次排便,直至排出清水 样即可进行肠镜检查。解痉药可抑制肠蠕动，有利于操作，可
4、术前510分钟肌内注射阿 托品0.5mg或东震君碱10mg。有前列腺肥大，青光眼，严重心脏病、心律失常者禁用。（三）胶囊内镜术前准备检查前一日进食无渣流质，下 午4； 005： 00服用聚乙二醇 电解质散1 000ml。检查当日晨4： 00服用聚乙二醇电解质散1 000ml。术前6小时起，只能 服用必需的药物及送服药物所需的水，术前2小时起禁食禁水。吞食胶囊后可体外实时观 察胶囊位置,一般见胶囊进入小肠2小时后可进食，以固体食物为宜。（四）围内镜操作期间抗栓药物管理诊治还必须注意患者阿司匹林、氯毗格雷、华法 林的使用等。插入性有创内镜（除胶囊内镜）属于低出血风险操作，活检、内镜治疗属于 高出血
5、风 险操作。使用抗凝或抗血小板药物的患者进行内镜下活检或治疗时，首先应明确 适应证，其次应评价患者心血管病风险及内镜操作出血的风险。心血管病低危而出血风险 较高的患者应至少停用抗血小板药5 0 ;心血管病高危而出血风险较低的患者可继续用抗 血小板药物。使用华法林的患者应停用华法 林34日，监测INR在1.5左右。如心血管病 高危，需要改为静脉滴注肝素6小时以后再进行内镜操作。当确认内镜治疗 术后止血后, 根据术中出血和止血情况，在术后12-24小时恢 复抗栓治疗。评估认为出血风险高的患者， 可酌情延迟到术后4872小时恢复抗栓治疗。第二节内镜检查对消化系统疾病的诊断内镜对消化系统疾病的诊断具有
6、其他传统检查手段不可比拟的优势，结合超声、染色、 放大等技术，大大提高了对病变 性质和范围诊断的正确率。但内镜是一种侵入性检查，严重 的心肺功能不全、处于休克等危重状态者、不合作者、内镜插入途 径有严重急性炎症和内 脏穿孔者等应视为内镜检查的禁忌证。相对禁忌证为心肺功能不全、消化道出血伴血压不 稳、出血倾向伴血红蛋白低于50g/L、高度脊柱畸形、食管或十二指肠巨大憩室等。随着 近年来人工智能（AI的迅速发展,AI被越来越多地应用于内镜质量控制和辅助诊断。一、胃镜与上消化道疾病胃镜检查可清晰地观察食管、胃、十二指肠球部和降部的黏膜，用以诊断或排除上消 化道炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室、食管胃底静
7、脉曲张、消化道狭窄、畸形或异物等。 临床上对胸 骨后疼痛、烧灼感、咽下困难、中上腹胀痛、呕吐和上消化道出血的定性定位 诊断、上消化道病变的术后随访都应行胃镜检 查。尤其对于上消化道出血者,有条件的应在 出血后24-48小时内做紧急胃镜检查，否则急性胃黏膜病变等易被漏诊。另外，由于胃镜 只能观察上消化道黏膜，对上消化道大体形态和动力性疾病，如胃下垂、贲门失弛缓症、 食管裂孔疝难以诊断，对皮革胃也易漏诊。因而内镜仍不能完全取代传统X线影像 学检查, 两者应互为补充。二、小肠镜与空肠、回肠疾病小肠镜检查的适应证为原因不明的腹痛、腹泻、小肠梗阻 和消化道出血等经各种其他 检查未能确诊而高度怀疑小肠病
8、变者。小肠镜可以做病理活检和部分治疗，可明确小肠良 恶性肿瘤、原发性小肠淋巴瘤、小肠结核、克罗恩病、吸收不良综合征等。套管辅助电子小肠镜的问世大大提高了小肠镜诊治能力，其分为单气囊、双气囊和螺 旋套管小肠镜。插入途径可根据临 床表现或胶囊内镜检查结果选择经口或经肛门，可分别 经口、经肛插入并在标记处汇合以完成全小肠检查。对小肠肿瘤、血 管瘤、血管病变、 Meckel憩室、克罗恩病等有重要诊断价值。小 肠镜检查耗时较长，患者较不易耐受，需要 在麻醉下完成，一般 应在小肠CT或胶囊内镜检查的基础上有选择性地进行。三、结肠镜与结肠、直肠疾病结肠镜可观察包括直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结 肠、盲
9、肠直至回肠末端的肠黏膜，用于诊断结直肠炎症、良恶性肿瘤、息肉、憩室等疾病。其适应证为:腹痛、腹泻、 便秘、便血等;0!剂灌肠发现可疑病变不能定性；回盲部病变需行回肠末端活检等。结肠 镜目前已作为结直肠肿瘤筛查项目之一。结肠镜术前需禁食及肠道准备，需注意如果要做高频、就气刀等治疗的患者不可用甘露 醇做肠道准备，因治疗时可能会引起肠道气体爆炸。结肠镜检查并发症主要为穿孔、出血 等。四、十二指肠镜与胆道胰腺疾病十二指肠镜均为侧视镜，可清楚显示十二指肠降段病变并 活检。经内镜逆行胰胆管造 影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography ,ERCP),分
10、为经内镜逆行胰管造影 (endoscopic retrograde pancreatography ,ERP)和经 内镜逆行月旦管造影(endoscopic retrograde cholangiography,ERC),对胆、胰疾病有较高的 诊断价值。ERCP的适应证为:原因不明的 阻塞性黄疸疑有 肝外胆道梗阻者;疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆 管炎等诊 断不明者;疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者;胰腺疾病，如胰腺肿瘤、慢性 胰腺炎、胰腺囊肿等。并 发症主要为出血、穿孔、胰腺炎、胆道感染等，术后应注意监护、 观察，出现并发症及时处理。随着MRCP技术的成熟与推广应用，单纯的诊断
11、性ERCP多 被MRCP取代.ERCP主要用于治疗 性操作。五、胆道镜与胆管疾病临床应用的胆道镜包括经口胆道子母镜(peroral cholan- gioscopy,PCS)经皮穿肝胆道镜 和术中、术后胆道镜，是诊断胆 管疾病的理想方法。PCS通过较粗的十二指肠镜(母镜)活 检孔置入细径前视式胆道镜(子镜)，可直接看清胆总管病变。目前新型SpyGlass除具有 PSC观察功能外,还能直视下行胆道活检及进行其他治疗。经皮穿肝胆道镜用于阻塞性黄疸。 术中胆道镜用于术中胆总管探查，术后胆道镜可通过T管进行。六、超声内镜对常见消化道疾病的诊断(-)消化道肿瘤的分期EUS对食管癌、胃癌及结直肠癌等消化道
12、腔内肿瘤术前分期的 敏感度和特异度均优于CT和其他影像学检查，是消化道腔内肿瘤术前分期最佳的影像诊 断技术。(二)黏膜下肿瘤(submucosal tumor,SMT) EUS对于 隆起性病变具有较好的鉴别诊断 价值。EUS可鉴别来源于消 化道壁内或来源于腔外的实质性、囊性或血管性的压迫性隆起, 并可根据病灶所处的层次和内部回声情况推测病灶性质。（三）慢性胰腺炎EUS能发现传统影像学技术如超声、CT、MRI、ERCP、外分泌检测 等无法检出的早期病变，对慢性胰 腺炎作出较为准确的诊断。（四）食管、胃底静脉曲张EUS能根据食管、胃底黏膜或黏膜下层出现低回声血管腔影 的影像学特征作出准确的判断，尤
13、其适用于胃底静脉曲张的诊断。（五）超声内镜引导下细针吸取检查（EUS-guided fine needle aspiration,EUS FNA）使用 凸型线阵扫描超声内镜能在实时超声引导下对消化管壁外的可疑病灶进行细针穿刺，进行 细胞学或者组织学检查，是目前较为成熟的EUS介入诊断技术，安全，并发症少。第三节消化系统疾病的内镜治疗由于内镜技术的介入，消化道疾病的治疗进入“内镜外科”和“微创手术”的新时代。一、消化道出血1 .内镜下局部喷洒药物 如5%孟氏液、8mg/dl去甲肾上 腺素、凝血酶、蛇毒血凝酶等。 对各种病因引起的出血,均有一定的疗效。2 .内镜下出血部位局部注射药物无水乙醇（酒精
14、）局 部注射;1 ： 10 000肾上腺素 局部注射;硬化剂或组织黏合齐I;高渗盐水局部注射。3 .内镜下高频电凝、激光、热探针、氮气刀及微波、射频治疗等。4 .内镜下金属钛夹止血治疗。二、食管胃底静脉曲张的治疗（-）硬化剂治疗可选用5%鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化 醇J%1.5%十四烷基磺酸钠、5% 油酸氨基乙醇或无水乙醇。硬化剂治疗食管静脉曲张急性出血疗效确切，择期硬化治疗也 可有效消除曲张静脉，防止再出血。（二）食管静脉曲张套扎术（endoscopic esophageal varix ligation,EVL）有单圈和多圈。 食管静脉曲张套扎后，结扎的静脉纤维化、管腔闭塞，主要用于预防出血
15、和再出血。研究 表 明,EVL治疗后静脉曲张的消退较硬化剂治疗更为明显和迅 速，疗程数少，再出血率低，皮 圈结扎法并发症明显低于硬化剂。（三）组织黏合剂治疗注射组织黏合剂治疗可有效治疗胃底食管静脉曲张，并发症少， 尤其适用于胃底静脉曲张急性出血。（四）金属夹内镜治疗金属夹止血治疗主要适用于血管直径mm病灶的出血,止血疗 效确切可靠。金属夹可有效控制急性胃底食管静脉曲张出血。三、消化道息肉和黏膜下肿瘤（一）息肉1 .物理治疗高频电凝、电切、微波固化、激光气化、氮气刀、射频等治疗。2 .钛夹对有蒂息肉可用钛夹夹住息肉蒂部，使息肉缺 血、坏死、脱落，而达到治疗目 的。3 .皮圈或尼龙丝结扎主要用于粗
16、蒂及广基息肉，通过皮圈或尼龙丝结扎,使息肉缺血、 坏死、脱落，以达到治疗目的。黏膜下肿瘤内镜下治疗同息肉类似，黏膜下肿瘤多为广基，且有的在黏膜下还可滑动, 可用黏膜吸套装置进行圈套,再用高频圈套器圈套后电凝切除。还可用黏膜下注射生 理盐 水使病灶隆起,并与肌层分离,再做圈套电凝切除,疗效及安全性更为理想。较大的黏膜下肿 瘤可用内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD ）或者隧道技术切除。四、消化道狭窄内镜下扩张与支架治疗（一）食管贲门狭窄的扩张晚期食管癌、食管贲门癌术后复发、食管贲门术后瘢痕狭窄、 反流性食管炎伴狭窄、贲门失弛缓症、腐蚀性食管
17、炎瘢痕期等均可引起食管、贲门部狭窄， 治疗可采取内镜直视下水囊扩张。与以往X线透视下锥形探条扩张相比，内镜直视下水囊 扩张并发症少，较少产生严重撕裂 伤、穿孔或局部纤维组织增生。（二）消化道狭窄和内痿的支架治疗用于食管贲门狭窄，食管-气管屡、食管-支气管痿, 直肠、乙状结肠、降结肠狭窄，结肠-膀胱痿、结肠-阴道痿的治疗。现多用自膨式金属支架 （expandable metal stent,EMS）,植入方便，柔软性好，稳定性强，患者痛苦少。全被膜新型 支架可防止肿瘤向内生长阻塞管腔 或阻断痿管。单向阀门的食管支架还有防止胃食管反流 的功能。（三）消化道狭窄的高频电切开/激光治疗一般用于外 科术
18、后吻合口狭窄、水肿的治疗, 近期疗效良好，但维持期短，易复发。五、经内镜取胃肠道异物胃肠道异物以食管及胃多见，肠道少见。可根据异物的形 状采用圈套器、三爪钳、网兜形取物器取出异物，操作时应注意勿损伤黏膜。六、经十二指肠镜治疗胆道、胰腺疾病(一)胆管结石一般需行乳头括约肌切开或扩张术，然后进行排石。1 .内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST),适应证有：胆总管结石。(2)胆囊结石合并下列情况：合并胆总管结石的腹腔镜 胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy ,LC)术前;反复发作的胆囊炎、胆绞痛伴胆总管扩张且下端狭窄者;
19、胆 囊结石伴反复发作的胰腺炎。胆总管下端良性狭窄。胆道蛔虫病。急性梗阻性化脓性胆管炎。(6)急性胆源性胰腺炎。慢性胰腺炎合并胰管狭窄或胰管结石。(8)壶腹周围肿瘤引起的梗阻性黄疸。Oddi括约肌狭窄或功能障碍。类似的还有内镜下胰管括约肌切开术(endoscopic pancreatic sphincterotomy, EPS)。2 .内镜下乳头括约肌气囊扩张术(endoscopic papillasphincter balloon dilatation,EPBD)尤 其适用于有十二指肠憩 室、扁平样乳头、凝血障碍等不宜行EST的情况。EPBD保留了乳 头括约肌的完整和生理功能，减少了 EST术
20、后出血、穿孔 的并发症，但胰腺炎的风险较EST 有所增加。3 .排石方法见本篇第九章第六节“胆石症”。(一)肝外梗阻性黄疸可行内镜下胆管引流术,分为鼻 胆管引流和支架引流。1 .内镜下鼻胆管外引流术(endoscopic naso-biliary drainage, ENBD)能将胆汁充分引流, 一旦引流不畅能及时发现，并能进行胆管冲洗、胆管造影。但长期外引流易使胆汁大量丢 失，导致电解质紊乱及诱发感染，故一般仅作为短期治疗手段。2 .内镜下胆管支架引流术(endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD)作为梗阻性黄疸 的一项内镜治疗基本手段 已被确认
21、，在很大程度上取代了经皮肝穿刺胆道引流术(per-cultaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)o 与 ENBD 相 比,ERBD 不丢失胆汁，更符 合生理要求,术后无须特殊护理。ERBD对于手术风险极大的高龄胆道疾病患者及无法外科 手术的恶性胆道梗阻患者是一种较好的姑息性治疗手段。可根据病情需要选择塑料或者金 属支架。（三）急性胆源性胰腺炎对于明确急性胆源性胰腺炎者 应尽早行ERCP（24小时内）治疗。 ERCP失败者可根据条件选 择其他有效手段，如手术等。七、消化道早期癌的内镜下治疗消化道早期癌的概念是指局限于黏膜层和黏膜下层的肿 瘤。
22、内镜下黏膜切除术和内镜 黏膜下剥离术已经成为一种切除消化道癌前病变与早癌的一种标准微创治疗手段。（一）内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection, EMR）用于早期食管癌、胃癌、 结肠癌及消化道扁平无蒂息肉的内镜下治疗,都取得了较好的临床疗效。（二）内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection ,ESD）主要应用于消化道 早癌及较大的（一般直径20mm以上）扁平或者侧向发育的消化道息肉。ESD的优点为： 整块切除较大范围的病灶;取得完整标本,有利于病理医师对病变浸润深度、是否完全 切除和局部脉管累及等情况进行评价;降低肿瘤局
23、部残留率及复发率。ESD对操作者要 求高，手术时间较长，穿孔、出血并发症发生率较高。（三）内镜隧道技术源于经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy,POEM）,是 ESD技术的发展，内镜隧道技术的应用包括以下方面:对黏膜层广基病变及早癌的治疗； 对固有肌层的治疗，如贲门失弛缓、固有肌层肿瘤;对黏膜下肿瘤的治疗。（四）其他对消化道早期癌的治疗还有内镜下微波、氮 气刀、射频、激光局部治疗、腔 内放疗等。八、内镜下经皮胃造口、小肠造口术（一）经皮内镜下胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG）借助胃镜经腹 壁在胃内置入
24、造痿管的一种方法，主要目的是胃肠减压和肠内营养，并可防止胃食管反 流 和吸入性肺炎。适应证为各种原因导致的长期经口进食困难引起的营养不良,而胃肠道动力 及功能正常的患者。（二）经皮内镜下小肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ）是目前长期 非经口胃肠内营养的首选方 法。适应证为需要长期营养供给且伴有以下情况的患者:严重 上消化道反流；胃张力缺乏或胃麻痹者;反复呼吸道吸入;全胃切除术或食管-空肠吻合术后而肠功能正常者。九、内镜辅助下减重术内镜下置入胃内球囊(intragas trie balloons, IGBs)和吸引装 置用于减重(扩展阅读
25、15-2-4-l)IGBs旨在充当人造占据空间的“胃结石”，通过胃扩张产生饱腹感并减少胃排 空。近年 来，共有3个内镜球囊减重装置获得美国食品药品监督管理局(FDA)批准。上市 后与液体充气球囊系统相关的向FDA报道的事件是自发性过度充气和急性胰腺炎。另一种 被FDA批准 的新的减肥装置是AspireAssist设备，包括内镜下放置30Fr胃造口管道和一 个外部装置以便于饭后20分钟的胃引流。十、超声内镜引导下的治疗(-)超声内镜下细针注射技术(fine needle injection, FNI)在超声引导下，可以将药物通 过穿刺针插入病灶内进行局部注射，或者通过穿刺针将放射粒子送入病灶中，
26、以达到治 疗 目的。目前主要应用于：超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞 术(endoscopic ultrasonography-guided celiac plexus neurolysis, EUS-CPN),通过细针将药物注射于腹腔神经节 使之麻痹或慢 性坏死，用于胰腺癌、慢性胰腺炎的止痛;EUS引导下注射肉毒杆菌毒素 治疗贲门失弛缓和Oddi括约肌功能失调;EUS引导下肿瘤的局部注射，主要针对失去根 治手术机会或术后复发的上消化道及其周围的恶性肿瘤，如某些纵隔肿瘤、胰腺肿瘤等； EUS引导下静脉曲张硬化剂注射治疗;EUS引导下胶体注射治疗反流性食管炎，实现 食管下段黏膜隆起，减少反流。(-)
27、超声内镜引导下胰胆管造影和胆管引流术超声内 镜引导下胰胆管造影 (endosonography guided cholangiopancreatography, EGCP )，主要是上消化道梗阻无法进行 ERCP或者ERCP插管不成功的情况下，直接对胆管穿刺造影，以了解患者 胰胆管病变情况 的一种技术。在胰胆管穿刺造影的基础上还 可以进行胆管引流。EGCP技术要求高，由于 不经十二指肠乳头，无并发胰腺炎风险，但有胆漏及引流管移位等较严重并发症，故可作 为ERCP失败的补救措施。(三)超声内镜下胰腺假性囊肿穿刺和引流术胰腺假性 囊肿过去一直以外科手术为主，并发症的发生率较高。EUS引导下穿刺引流是一种成熟方法，穿刺成功后放置塑料或金属 支架可在囊肿和胃肠道腔内形成内痿，进行持续性内引流，具有较好临床疗效，是胰腺假