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1、常见诊疗技术护理常规一、动脉血气分析釆集护理常规一、护理评估1、询问、了解患者身体状况,了解患者吸氧状况或者呼吸机参数的设置。2、向患者说明动脉采血的目的及穿刺方法,取得患者配合。3、评估患者穿刺部位及动脉搏动情形。二、护理措施1、评估患者,依据患者的情形选择适宜的采血部位。2、洗手、戴口罩,备齐用物携至患者床旁。3、核对患者,向其说明采血的目的及本卷须知。4、协助患者取舒适的体位,暴露采血部位,评估动脉血管的情形,必要时应用屏风挡挡患者。5、消毒穿刺局部皮肤,并消毒打算触摸穿刺部位的指腹动脉血气检查多项选择用梯动脉、股动脉、足背动脉）。6、核对患者无误后,取出动脉血气专用针,取下针帽,左手触
2、摸穿刺部位, 右手持针和血管纵轴 30-45 度进针（依据所选动脉情形而定）,并调节穿刺深度,待血液流入注射器内,至所需血液量。7、拔针后止血 5 分钟,预防局部出血。8、迅速将血气针针头插入橡皮塞中,隔绝空气。9、再次核对患者,将标本马上送检。10、整理用物,洗手,记录。三、健康指导要点1、指导患者抽取血气时尽量放松,安静呼吸,幸免影响血气分析结果。2、告知患者正确按压穿刺点,并保持穿刺点清洁、枯燥。四、本卷须知1、消毒面积应较静脉穿刺大,严格执行无菌操作技术,预防感染。2、患者穿刺部位应当压迫止血至不出血为止。3、假设患者喝水、洗澡、运动,需休息 30 分钟后再取血,幸免影响检查结果。4、
3、做血气分析时注射器内勿有空气。5、标本应当马上送检,以免影响结果。6、有出血倾向的患者慎用。二、痰标本搜集护理常规一、护理评估1、询问、了解患者身体状况,评估患者能否自行咳嗽咳痰。2、观察患者口腔粘膜有无非常和咽部情形,向患者做好说明,取得患者合作。二、护理措施1、按医嘱要求打算痰标本容器,将化验单条码粘贴于容器上。2、备齐用物携至患者床旁。3、核对患者,说明留取痰标本的目的及方法,取得患者配合。4、评估患者咳痰能力,协助患者有效咳嗽。5、嘱患者晨起后用清水漱口,清洁口腔数次深呼吸后,在呼气时用咳出气管深部的痰液于痰标本容器内,盖好标本容器盖子。6、不能自行留取痰标本者,护士应协助留取。7、协
4、助患者漱口。8、查看标本质量,将符合要求的标本送检。9、洗手,记录。 三、健康指导要点1、告知患者检查目的、采集方法、采集时间。早晨起床后的第一口痰标本,痰内细菌、脱落细胞较多,能提高检查的阳性率。痰标本采集时间一样以早晨较好。2、指导患者正确留取痰标本,告知患者留取痰液前先要漱口,减少口腔常存菌或杂物污染,提高痰标本的阳性检出率。然后深吸气,用咳出第一痰,留于容器中。3、告知患者不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中。四、本卷须知1、护士在采集中要注意依据检查目的选择正确的容器。于送检前检查痰标本质量是否符合要求,幸免痰标本中混有唾液。2、患者做痰培养及痰液找瘤细胞检查时,痰标本取后准时送检。痰
5、液室温下搁置 2 小时会降低肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌的检出率,而定植于上呼吸道的非致病菌和革兰阴性杆菌会过度生长。痰脱落细胞学检查痰标本应于 2 小时内送化验室。3、留取 24 小时痰液时,要注明起止时间。三、胸腔穿刺术术前术后护理常规一、护理评估1、评估患者心理,推断其能否配合穿刺。2、穿刺过程中紧密观察患者的呼吸、脉搏、面色等的改变,以推断其是否本领受穿刺。3、观察抽液、抽气量,第一次排液不宜超过 700ml,抽气量不宜超过 1000ml二、护理措施1、提供安静洁净、温湿度适宜的环境。2、实施私密性操作,患者取适宜体位,抽液者可取坐位或仰卧位,抽气者可取半卧位。3、配
6、合医生常规消毒皮肤,做好手术配合。4、确保引流管及引流瓶无裂缝、无漏气,保持引流管通畅,并妥当固定, 长度适宜,预防意外脱管。紧密观察引流管内水柱是否随呼吸上下波动及有无气体自引流液面逸出。正常情形下,水柱波动幅度为 4cM 以上,引流瓶液平面应低于引流管胸腔出口平面 60CM,引流液粘稠或引流血液时, 应依据病情定时挤捏引流管（由胸腔端向引流瓶端的方向挤压）。5、依据患者的情形,鼓舞患者深呼吸、咳嗽、吹气球练习等,以促进受压萎陷的肺扩张。6、严格执行无菌操作原则,预防逆流。7、胸腔闭式引流术前或更换引流瓶前,严格检查引流装置是否密封,引流瓶及引流管有无裂缝、漏气。引流瓶应始终保持直立,预防倾
7、斜,幸免引流长管暴露出液面。8、假设引流液过多,应准时更换引流瓶或更换引流瓶的液体,使引流瓶长管置于液面下 2cm,保持胸腔内压在l-2cmH20o9、引流瓶及引流管始终低于置管切口,幸免引流液倒流。更换引流瓶时, 各连接处两端应严格消毒。更换引流瓶或更换引流瓶的液体时,应严格遵守无菌操作原则,幸免人为污染,造成胸腔感染。10、更换引流瓶前充分评估患者的一样情形及胸闷憋气情形,假设患者有明显呼吸困难,应延缓更换时间。更换前充分做好物品打算工作,再夹闭引流管;更换过程中应注意观察病情,询问患者的主观感受,操作应熟练, 尽量缩短操作时间;更换后,鼓舞患者深呼吸及咳嗽,促进气体或液体的排解。11、更
8、换引流瓶时各连接处应牢固连接。捏挤引流管时,应一手在上固定引流管近心端,另一手由胸腔端的方向挤压,幸免引流管脫出。引流管长度适宜,并妥当固定,幸免患者在翻身或活动时将引流管脱出。三、健康指导要点1、术前指导患者练习穿刺体位,并在穿刺过程中注意保持穿刺体位,不要随意活动,不要咳嗽或深呼吸。2、指导患者术后静卧,24 小时前方可洗澡,以免穿刺部位感染。四、本卷须知1、咳嗽剧烈者可给予镇咳药,以幸免术中剧咳造成穿刺针损害胸膜或肺组织。2、记录穿刺的时间、抽液抽气量,胸水的颜色以及病人术中的状态。3、穿刺过程中,如患者发生不适或胸膜反响,应马上停止抽吸,积极配合医生进行处理。四、腰椎穿刺护理常规一、按
9、神经内科疾病一样护理常规。二、护理评估1、有无腰椎穿刺的禁忌。2、评估患者心理状态及合作程度。3、腰椎穿刺可能显现的并发症。三、护理措施术前护理:1、穿刺前嘱患者排空大小便。2、备齐穿刺包、无菌手套,所需药品,氧气等。3、协助患者去枕侧卧,背齐床沿,曲颈抱膝,呈“虾米状,使脊柱尽量前屈,以增加椎间隙宽度。术中护理:1、指导和协助病人保持腰椎穿刺的正确体位。2、观察病人呼吸、脉搏及面色的改变,询问有无不适感。3、协助医生留取所需的脑脊液标本,准时送检。术后护理:1、去枕平卧 4-6 小时,不可抬高头部。2、观察穿刺处敷料有无渗液。3、颅压高者不宜喝水。4、常见并发症观察及护理:腰穿后头痛:是最常
10、见的并发症,大多在穿刺 24 小时后显现,以前额和后枕部为著,坐立时病症加重,平卧后病症可减轻,发生机制通常是脑脊液放出过多造成颅内压降低所致,嘱患者卧床休息,多喝水或盐水,必要时静脉输注生理盐水。脑疝:是腰椎穿刺危险的并发症,易发生于颅内压高的患者,如颅内压高者肯定腰穿能明确诊断时,在穿刺前可遵医嘱先用脱水剂。如术后患者显现剧烈头痛、一再呕吐,准时告知医生。5、给予心理护理,向病人介绍穿刺的相关知识,减轻患者紧张焦虑情绪。四、健康指导要点告知患者术后如显现剧烈头痛,一再呕吐,要准时告知医护人员。五、本卷须知1、术后注意卧床休息,幸免劳累。2、保持穿刺部位的纱布枯燥,观察有无渗液、渗血,24
11、小时内不宜淋浴。五、腹腔穿刺术护理常规一、护理评估1、评估患者心理,推断其能否配合穿刺。2、穿刺过程中紧密观察患者生命体征的改变,以推断其是否本领受穿刺。3、观察引流液的颜色、性状、量。二、护理措施1、提供安静洁净、温湿度适宜的环境。2、实施私密性操作,患者取适宜体位,可坐在靠背椅上或取斜坡卧位、半卧位。3、配合医生常规消毒皮肤,做好手术配合。4、保持引流管通畅,并妥当固定,长度适宜,预防意外脱管5、严格执行无菌操作原则,预防逆流。6、假设放腹水,速度宜慢。初次放腹水不宜超过 1000ml。三、健康指导要点1、术前指导患者练习穿刺体位,并在穿刺过程中注意保持穿刺体位,不要随意活动,不要咳嗽或深
12、呼吸。2、指导患者术后静卧,24 小时前方可洗澡,以免穿刺部位感染。四、本卷须知1、放液时要紧密观察患者面色、脉搏、呼吸和血压等,如有晕厥、休克,应停止放液,安静平卧,并予输液、扩充血容量等对症医治。2、大量放腹水时可引起昏迷或休克、水和电解质紊乱、血浆蛋白丧失等严峻并发症。3、腹水假设系血性,则在吸取标本后停止放液。4、术后穿刺处要压紧,并缚腹带。卧床休息至少 12ho六、胃肠减压护理常规一、护理评估1、评估患者的病情,意识状态及合作程度。2、评估口腔黏膜、鼻腔及插管周围皮肤情形;了解有无吃道静脉曲张。3、评估胃管的位置、固定情形及负压吸引装置工作情形。4、观察引流液的颜色、性质和量。5、评
13、估腹部体征及胃肠功能恢复情形。二、护理措施1、协助患者取舒适卧位,清洁鼻腔,测量插管长度（从鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离）。2、润滑胃管前端,沿一侧鼻孔轻轻插入,到咽喉部插入 14-15cm）时,嘱患者做吞咽动作,随后迅速将胃管插入。3、证明胃管在胃内后,固定,并做好标记。4、正确连接负压吸引装置,负压吸力不可过强,以免堵塞管口和损害胃黏膜。5、保持胃管通畅,定时回抽胃液或向胃管内注入 10-20ml 生理盐水冲管。6、固定管路,预防牵拉,并保证管路通畅。7、记录 24h 引流量。8、服给药时,先将药片碾碎溶化后注入,并用温水冲洗胃管,夹管30nlin。9、给予口腔护理。10、必要时雾化吸入,
14、保持呼吸道的潮湿及通畅。11、定时更换引流装置。12、拔管时,先将吸引装置和胃管别离,捏紧胃管末端,嘱患者吸气并屏气,迅速拔出。三、健康指导要点1、告知患者胃肠减压的目的和配合方法。2、告知患者及家属预防胃管脱出的措施。四、本卷须知。1、给昏迷患者插胃管时,应先撤去枕头,头向后仰,当胃管插入 15cm 时, 将患者头部托起,使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度,便于胃管顺利通过会厌部。2、插管时患者显现恶心,应休息片刻,嘱患者深呼吸再插入,显现呛咳、呼吸困难、发紺等情形,马上拔出,休息后重新插入。3、吃管和胃部手术后,冲洗胃管有阻时不可强行冲洗,通知医生,采取相应措施。4、长期胃肠减压者,每
15、月更换胃管 1 次,从另一侧鼻孔插入。七、灌肠护理常规一、护理评估1、了解患者病情,评估意识、自理情形、合作及耐受程度。2、了解患者排便情形,评估肛门周围皮肤黏膜状况。二、护理措施1、大量不保存灌肠门核对医嘱及患者,注意操作环境隐蔽,室温适宜。(2)配制灌肠液,温度 39-41。,用止血钳夹闭排液管。(3)患者取左侧卧位,臀部垫防水布,屈膝。(4) 灌肠筒挂于输液架上,液面比肛门高 40-60cm。(5) 将肛管和灌肠筒的排液管连接,润滑肛管,排解管道气体,将肛管缓慢插入肛门 7-10cmo6)固定肛管,松开止血钳,观察液体流入及患者耐受情形;依据患者耐受程度,适当调整灌肠筒高度。(7)灌毕,
16、夹闭并反折排液管,再将肛管拔出,擦净肛门。嘱患者尽量于 5Toinin 后排便。(9) 了解患者排便情形,安置患者,整理用物。2、甘油灌肠门)核对医嘱及患者,打算环境和物品。(2) 患者取左侧卧位,臀部靠近床沿,屈膝,臀部垫高。(3) 翻开甘油灌肠剂,挤出少许液体润滑管口,将灌肠剂管缓慢插入肛门7Toem。(4) 固定灌肠剂,轻轻挤压,观察液体流入及患者耐受情形。(5)灌毕,反折灌肠剂管口同时拔出,擦净肛门。(6) 嘱患者尽量 lOmin 后排便。(7) 安置患者,整理用物,记录排便情形。3、保存灌肠(1) 核对医嘱和患者,嘱患者先排便,打算环境及灌肠药液,灌肠液量不宜超过 200ml (2)
17、 依据病情和病变部位取适宜卧位,臀部垫高约10cm,必要时打算便盆。(3)润滑并插入肛管 15-20cm,液面至肛门的高度应 V30cm,缓慢注入药液。14药液注入完毕后,反折肛管并拔出,擦净肛门,嘱患者尽可能忍耐,药 液保存 20-30mino(5)安置患者,整理用物。6观察用药后的成效并记录。三、健康指导要点告知患者灌肠的目的及配合方法。四、本卷须知1、妊、急腹症、消化道出血、严峻心脏病等患者不宜灌肠;直肠、结肠和肛门等手术后及大便失禁的患者不宜灌肠。2、伤寒患者灌肠时溶液不超过 500ml,液面不高于肛门 30cm,肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠。3、灌肠过程中觉察患者脉搏细速、面色惨白、出
18、冷汗、剧烈腹痛、心慌等,应马上停止灌肠,并汇报医生。4、保存灌肠时,肛管宜细,插入宜深,速度宜慢,量宜少,预防气体进入肠道。、肠内营养支持护理常规一、评估和观察要点1、评估患者病情、意识状态、营养状况、合作程度。2、评估管饲通路情形、输注方法,有无误吸危险。3、观察营养液输注中、输注后的反响。二、操作弊占1、核对患善,打算营养液,温度以接近正常体温为宜。2、病情同意,协助患者取半卧位。3、输注前,检查并确认喂养管位置,抽吸并估量胃内残留量,如有非常准时汇报。4、输注前、后用约 30nli 温水冲洗喂养管。5、输注速度均匀。6、输注完毕包裹、固定喂养管。7、观察并记录输注量以及输注中、输注后的反
19、响。8、病情同意输注后 30nlin 保持半卧位,幸免搬动患者或可能引起误吸的操作。三、健康指导要点1、携带喂养管出院的患者,告知患者及家属妥当固定喂养管,输注营养液或格外用药前后,应用温开水冲洗喂养管。2、告知患者喂养管应定期更换。四、本卷须知1、营养液现配现用,粉剂应搅拌均匀,配制后的营养液放置在冰箱冷藏,24h 内用完。2、长期留置鼻胃管或鼻肠管者,每天用油膏涂拭鼻腔黏膜,轻轻转动鼻胃管或鼻肠管,每日进行口腔护理,定期或按照说明书）更换喂养管, 对胃造口、空肠造口者,保持造口周围皮肤枯燥、清洁。3、格外用药前后用约 30nli 温水冲洗喂养管,药片或药丸经研碎、溶化后注入喂养管。4、幸免
20、空气入胃,引起胀气。5、注意放置恰当的管道标识。九、肠外营养支持护理常规一、评估和观察要点1、评估患者病情、意识、合作程度、营养状况。2、评估输液通路情形、穿刺点及其周围皮肤状况。一 塌作套占1、核对患者,打算营养液。2、输注时建议使用输液泵,在规定时间内匀速输完。3、固定管道,幸免过度牵拉。4、巡察、观察患者输注过程中的反响。5、记录营养液使用的时间、量、滴速及输注过程中的反响。三、健康指导要点1、告知患者输注过程中如有不适准时通知护士。2、告知患者翻身、活动时保护管路及穿刺点局部清洁枯燥的方法。四、本卷须知1、营养液配制后假设临时不输注,冰箱冷藏,输注前室温下复温后再输,储存时间不超过 2
21、4h。2、等渗或稍高渗溶液可经周围静脉输入,高渗溶液应从中心静脉输入, 明确标识。3、如果选择中心静脉导管输注,进行管路维护。4、不宜从营养液输入的管路输血、采血。十、鼻饲护理常规一、护理评估1、检查胃管是否在胃内。2、有无胃猪留的现象,假设抽出的胃内容物100ml,则暂停鼻饲。3、有无胃出血现象,假设抽出咖啡色胃内容物,则暂停鼻饲。二、护理措施1、配制流质喝吃,备齐用物。2、检查胃管是否在胃内。3、抽取流质喝吃,排尽空气,缓慢注入温度在 38-40。左右的流质吃物。注入吃物过程中应观察病情,格外注意温度过高造成烫伤及吃物反流所致窒息。4、鼻饲毕,20ml 温开水冲净管腔,别离注射器和胃管后将
22、胃管末端抬高、反折,以免管内容物流出,并用清洁纱布包扎紧。5、整理床单位。6、处理用物,注射器及杯子清水洗净后保存病区处。7记录入量。三、指导要点1、早期胃肠功能末完全恢复时尽量少进牛奶、糖类吃物,预防产气,引起肠胀气。2、给高热量,高蛋白,富营养喝吃,以保证营养的供给。3、长期鼻饲者,应每天进行口腔护理,每日 2 次,胃管应半月更换晚上拔出,次日由另一鼻孔插入）。硅胶材质则一月更换。4、鼻饲过程中,如觉察胃液呈咖啡渣样应暂禁吃,汇报医生处理。四、本卷须知1、第一次喂养量应少,速度稍慢,待病员适应后,再逐渐增加,每次灌入流质前应检查确定胃管在胃内方可灌吃,灌吃不应马上翻身抽痰,以免引起呕吐和呛
23、咳。2、保证摄入的流质配制清洁,肯定遵守无菌操作。3、鼻饲者,使用药物时,应将药片碾碎溶化后注入。4、鼻饲时,病情同意可半坐卧位,减少误吸。十一、氧驱动雾化吸入护理常规一、护理评估1、询问、了解患者身体状况。2、向患者说明雾化吸入的目的,取得患者合作。二、护理措施1、评估患者情形,选择适宜的雾化器。2、洗手、戴口罩,遵医嘱配置雾化药液,将雾化液注入雾化器药杯内。3、备齐用物携至患者床旁。4、核对患者,向其说明雾化的目的、操作方法及本卷须知。5、协助患者取半坐位或半坐卧位。6、连接供氧装置和雾化器。7、调节氧流量,使雾化药液气雾流量适当。8、协助并指导患者使用雾化器。9、观察雾化疗效。10、雾化
24、终止后,摘下雾化器,关闭氧气。需吸氧者予以连接氧气管道,调节氧流量。11、清洁患者面部,协助患者漱口,必要时协助患者排痰。12、整理用物,13洗手,记录。 三、健康指导要点1、指导患者用口吸气、鼻呼气的方法。2、告知患者如有不适马上通知医护人员。四、本卷须知1、雾化器药杯内切忌加药过多。2、雾化过程中观察雾量大小及患者的病情改变。3、雾化管道妥当牢固连接,和氧气连接端勿面向患者,幸免在雾化过程中,雾化管道因高速氧气气流产生的压而导致脱落,产生平安隐患。 4、一样氧流量 7L/min,幸免因氧流量过大,导致雾化气雾流量过大过急, 引起气道阻增加,造成二氧化碳排出受阻。5、雾化终止后,协助患者漱口
25、,格外是使用激素类药物后,应马上使用清水漱口,以减少口咽部的激素沉积,减少真菌感染等不良反响的发生。 6、雾化器做到专人专用,幸免交叉感染。十二、气管切开术后护理常规一、护理评估1、评估患者肌肉容积、张、肌力分级情形等。2、评估患者气管切开伤口、气管套管的种类、型号和气囊压。3、观察内套管有无破损。4、观察患者意识、呼吸形态、痰液多少及分度、伤口情形及气囊压等。二、护理措施1、保持室内空气流通、地面清洁及适宜的温度、湿度。谢绝探视。2、患者应去枕平卧,使颈部展开,利于呼吸道通畅和分泌物引流。3、给予鼻饲流质喝吃。进吃前应抬高床头 30 度。4、切口敷料术后 24 小时更换。假设渗血和痰液污染时
26、应随时更换。内套管应每 8 小时更换一次。套管口用双层消毒纱布覆盖或使用气切人工鼻, 保持湿度,幸免灰尘和异物吸入。5、气囊充气 3-5ml,每 2-4 小时放气一次,每次 3-5 分钟。术后 24 小时检查导管系带松紧,以放进两个手指松紧为宜,防脱管。6、随时吸痰,必要时给予翻身拍背,保持呼吸道通畅,并注意痰液的颜色, 气味和量等,准时向医生反映。吸痰时严格执行无菌操作,每吸一次痰应更换吸痰管,口腔、鼻腔和气管内吸引管应肯定分开。预防交叉感染。每次吸痰时间不应超过15 秒钟,注意手法柔和,禁止一再在气管上下反复提擦,以免损害黏膜,引起出血。7、如发生吸痰管插不进去,应认真检查原因,并给予相应
27、处理。8、拔管前肯定先试行堵管。如果堵管三天无呼吸困难,能自行咳痰后, 方可拔管。伤可用消毒蝶形胶布拉拢后自行愈合。9、假设因翻身或咳嗽使套管脱出时,须作出紧急处理:将备用套管沿原伤口插入,假设插入困难,应迅速用止血钳将切口至气管内撑开,并马上将套管插入,然后固定好。三、健康指导要点1、保持室内空气流通,减少空气中的尘埃,必要时进行空气消毒。2、行气管切开处处理时注意遵守无菌操作原则。3、保持呼吸道通畅,必要时吸痰、翻身拍背。4、定时更换伤敷料及内套管,预防套管脱出。四、本卷须知1、做好平安防护措施,预防坠床跌倒发生。2、烦躁,意识不清等患者适当约束,预防套管脱出等意外发生。3、严格无菌原则吸
28、痰。4、更换系带需双人配合。十三、胸腔闭式引流护理常规一、护理评估1、评估患者病情及生命体征,询问患者有无呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳痰及切口痛痛等情形。2、观察切口渗出情形,有无皮下气肿。3、观察引流液的颜色、性质、量,水柱波动情形。挤压引流管推断引流是否通畅。4、向患者说明更换胸腔引流管目的,取得患者配合。二、护理措施1、协助病人取半卧位,利于引流,改善呼吸。2、保持管道密闭:引流管周围用凡士林纱布包盖严密,水封瓶内长玻璃管下端应浸入水面下 3-4 卽并直立,同时检查各连接处是否密封、牢固, 以免发生漏气或滑脱。3、保持引流通畅:引流瓶水平面应低于病人胸腔 60-100cm,每 30-60 分
29、钟自上而下向水封瓶方向挤压引流管,观察水封瓶内长玻璃管中水柱是否随呼吸上下波动,如无波动马上挤压引流管,并鼓舞病人做咳嗽、深呼吸运动及变换体位,使其通畅,同时观察病人有无胸闷、呼吸困难及皮下气肿等临床表现并通知医师。4、严格无菌操作,预防感染:每天定时更换引流管及水封瓶 1 次,严格遵守无菌操作堆积。保持胸壁引流口处敷料清洁枯燥,一旦渗湿,准时更换。5、观察和记录:观察引流液体的量、性质及颜色,并X 记录。6、拔管指征:一样置引流管 48-72 小时,临床观察无气体溢出,或引流量明显减少且颜色变浅,24 小时引流液50ml,脓液VlOnil,胸部X 线表示肺膨胀良好无漏气,病人无呼吸困难,即可
30、拔管。7、拔管后观察病人有无胸闷、咳嗽、呼吸困难、渗液、出血、皮下气肿等非常,如显现上述情形马上通知医生紧急处理,必要时重新放置胸腔闭式引流。三、健康指导要点1、告知胸腔引流的目的及配合方法,嘱患者不要拔出引流管及保持密封状态。2、鼓舞患者咳嗽,深呼吸及改变体位,并告知正确的方法。四、本卷须知1、假设每小时出血性引流量超过 200nl1,连续 3 小时,考虑胸腔内活动性出血,马上通知医生,同时打算输血及使用止血药物。2、搬运病人时,应先双重夹闭引流管,以防瓶内液体逆流或空气进入。3、病人下床活动时,应用网袋或塑料袋将引流瓶垂直提起于膝下 5cm,不可高于胸壁引流口。4、假设引流管滑脱,马上捏紧
31、引流口皮肤;假设水封瓶摔破,马上钳闭胸腔导管或用手将导管反折捏住,应紧急处理,并准时更换引流装置。5、一样 48 小时后应无气体溢出,如引流瓶内随病人呼吸、咳嗽、说话时仍有气泡溢出应注意有无支气管肺泡漏气,准时通知医生。十四、三腔二囊管置入护理常规一、护理评估1、评估患者鼻腔有无鼻息肉、鼻甲肥大或鼻中隔弯曲等鼻部非常情形, 选择鼻腔较大侧插管。2、评估患者心理,向病人讲解操作的目的、方法、本卷须知,取得配合。3、观察置管过程中患者呼吸、咳嗽等情形,推断其能否耐受。二、护理措施1、病人取平卧位或半卧位,头偏向一侧,取下活动性义齿。2、使用前检查三腔二囊管的性能,如气囊是否漏气,气囊膨胀是否均匀,
32、 管道是否通畅。3、配合医生置入三腔二囊管,并观察患者呼吸等情形。4、分别向胃气囊内注气 150-200ml,吃管囊内注气 100-200ml,再用绷带缚住三腔管,附以 0.5Kg 砂袋,用滑车固定架牵引三腔管。5、出血停止 24 小时后,可放去吃管囊内气体,放松牵引,陆续观察 24小时,确无出血再放胃气囊内气体。三、健康指导要点1、指导患者术中配合,当三腔管前端达咽部时,嘱患者做吞咽动作。2、拔管时,指导病人口服石腊油 20-30ml,再缓慢拔管。四、本卷须知1、用前应该检查管和囊的质量。橡胶老化或气囊充盈后囊壁不均匀者不宜使用。2、预防三腔管被牵拉出来,肯定先向胃气囊内充气,再向吃管囊充气
33、。其充气量太少达不到止血目的;充气量过多,吃道易发生压迫性溃疡。 3、为了幸免吃道和胃底发生压迫性溃疡,吃管气囊每隔 12 小时放气 1 次,同时将三腔管向内送入少许。假设出血不止。30 分钟后仍按上法充气压迫。4、观察气囊有无漏气,每隔 2-3 小时测吃管气囊压力 1 次,胃气囊只要向外牵拉感到有阻力即可断定无漏气。5、气囊压迫期间,须紧密观察脉搏、呼吸、血压、心律的改变。因吃管气囊压过高或胃气囊向外牵拉过大压迫心脏,可能显现一再性早搏,此时应放出囊内气体,将管向胃内送入少许后再充气。胃气囊充气缺少或牵引过大,会显现双囊向外滑脱,压迫咽喉,显现呼吸困难甚至窒息,应马上放气处理。6、三腔管用后
34、,肯定冲净擦干,气囊内流少量气体,管外涂滑石粉并置阴凉处储存,以防气囊粘连。十五、腹腔引流护理常规一、护理评估1、评估患者的病情及腹部体征。2、观察引流是否通畅、引流液的颜色、性质和量。3、观察伤敷料处有无渗出液。二、护理措施1、引流管用胶布“S形固定,预防滑脱,标识清楚。2、引流袋位置肯定低于切口平面。3、定时挤捏引流管,保持引流通畅,预防引流管打折、扭曲、受压。4、观察引流液颜色、性质,觉察引流量突然减少或增多、颜色性状改变, 患者显现腹胀、发热、生命体征改变等非常情形应马上汇报医生。5、X 记录 24h 引流量。6、定时更换引流袋。三、健康指导要点。1、告知患者更换体位或下床活动时保护引流管的措施。2、告知患者显现不适准时通知医护人员。四、本卷须知。1、拔管后注意观察伤渗岀情形,渗出液较多应准时通知医生处理。2、观察有无感染、出血、慢性窦道等并发症。