医学影像诊断报告书写常规.docx

《医学影像诊断报告书写常规.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学影像诊断报告书写常规.docx（20页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、医学影像诊断报告书书写常规一、诊断报告书写标准是诊断质量的最终反映医学服务涉及人的生命与安康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管 理学就提出了质量保证与质量控制的种种标准与方法。兴旺国家的医学质量保证，质量控制 是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施 加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的标准与实施方 法，并加以贯彻与推广。诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份标准的诊断报告书中可以看得出使用 的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是 否正确等等。因此，我们认为在逐步完

2、善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步 要走的路就是诊断报告书的标准化。二、标准化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量 控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。 但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下 5项。1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、 DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。2、检查名称与检查方法或技术。3、影像学表现：如X线所见、CT所见、MRI

3、所见、DSA所见等。4、影像学诊断及建议。5、书写报告与审核报告医师签名。三、标准化医学影像学诊断报告书的内容：标准化医学影像学诊断报告书的五个工程所包括的内容各不一样，但却有一定的联 系，它们与报告形式是统一的。我们将每一工程应书写的内容，建议如下。1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是 能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐 一填写。我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，适用于较大医院。 如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部门 或某

4、几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如CT、MRI、DSA等工 作室，并分别各自书写报告。而检查号那么由技师统一编排。序号是附属于检查号的。患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者, 可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。2、检查名称与检查方法或技术：对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报 告书中只用“检查名称 一项就可以。这类科室一股均采用检查常规，一切按常规办事。或 虽无书面的常规，但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片就一定是胸 部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片就一定是wa

5、ter位摄片等。但对于二甲以上标准医院规 模较大的放射科，在报告中须增加“检查方法或“检查技术 一项。这类科室开展工程很 多，新开展工程出现且科室主治医师以上医师较多，各人常用检查技术可能不一致，这些情 况应在“检查方法 一项中有所说明。传统的检查如钢餐造影等，均按统一常规操作，其它 组织未见异常。意见：左侧骸关节未见异常。余各骨关节的X线报告格式与此大致一样） 头颅正侧位头颅各骨骨质构造完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质疏松等骨质异常改变, 未见骨折X线征；脑血管压迹清晰，颅缝无增宽。蝶鞍大小形态未见异常。意见：头颅平 片未见异常。上消化道钢餐造影食道吞钢示双侧梨状窝对称，未见积钢，钢剂通过

6、食道全程顺利，食道壁光整，食道 粘膜未见中断破坏，未见充盈缺损或龛影；贲门开放正常。胃充盈良好，呈鱼钩状；胃粘膜 规整，未见中断破坏或增粗紊乱；胃小弯光整，胃部未见充盈缺损或龛影，蠕动正常；幽门 开放正常；十二指肠球部充盈良好，形态正常，余所见十二指肠及空肠上段未见异常。意见：上消化道钏餐造影，食道、胃、十二指肠及空肠上段未见明显器质性病变。结肠气根灌肠双重比照造影肛管插入肛门顺利，先注入稀翎，可见钢剂逆向充盈各段结肠；然后注入适量空气, 见各段结肠包括回盲部及回肠末段在气根双重比照下充盈显影良好;各结肠走形、形态正常, 结肠袋完整清晰，未见充盈缺损或异常狭窄段。阑尾显影，光滑柔软。余未见异常

7、。意见；结肠气根灌肠双重比照造影检查未见明显器质性病变。静脉肾盂造影IV P ）造影前腹平片示腹部肠气少，双肾轮廓显示清晰。双侧泌尿系行程未见明显阳性结石 影。静脉注射76%泛影葡胺40毫升或20毫升，双肾7分钟时即见显影，15分钟时显 影清晰；综合7, 20, 30分钟各片所见，双侧肾盂、肾盏未见扩张积水，大小、形态、位置 未见异常；双侧输尿管通畅，未见扩张积水。膀胱充盈良好，边缘光整。余未见异常。意见：1.静脉肾盂造影双侧泌尿系未见异常。2.双肾功能良好。胆道T形管造影经T管往胆道内注入适量20%泛影葡胺，见胆总管、左右肝管及肝内胆管显影良好， 未见扩张积水或充盈缺损；造影剂经胆总管顺利进

8、入十二指肠。胆囊未见显影，为胆囊切除 后改变。余未见异常。意见：1. T管造影胆道系统未见残留结石。2.胆道系统通畅。子宫输卵管造影 经导管往子宫内注入泛影葡胺适量，可见子宫腔及输卵管显影良好；子 宫腔形态，大小未见异常；双侧输卵管通畅，未见阻塞或扩张积水。造影剂进入盆腔，呈波 浪状均匀涂布。余未见异常。意见：1 .子宫腔形态，大小未见异常；2.双侧输卵管通畅。异常X线报告示范右肺上叶前段肺癌（周围型）右肺上叶前段见一圆形肿块影，外表凹凸不平，有分叶及细长毛刺，外缘呈毛刷状与前胸膜 相连，内缘与肺门血管相续。右侧肺门构造不清；左肺门正常。心形大小、形态正常，两膈 未见异常。意见：右肺上叶前段肺

9、癌周围型）支气管炎双侧胸廓对称。两肺纹理增多、增浓、模糊，未见明显实质性病变；两侧肺门大小、形态、 位置未见异常；气管及纵隔居中，心影未见增大；两侧膈肌高度相称，外表光整，两侧肋膈 角锐利。意见：支气管炎右下肺炎胸廓左右对称，所示骨骼未见骨质异常；右下见小片状阴影，边缘模糊，右心缘面毛糙；余 肺纹理增多；纵隔无增宽，心影及两侧肺门大小、形态、位置未见异常；双侧肋膈角锐利。 意见：右下肺炎支气管肺炎双侧胸廓对称，气管及纵隔居中。双肺门未见异常，双肺纹理增多增粗、模糊，双下肺野见 斑点状实变影，边界模糊，以右下肺为著。心影、纵隔大血管未见异常。双侧膈面光整，双 侧肋膈角锐利。意见：支气管肺炎in型

10、肺结核上）胸廓左右对称，所示骨骼未见骨质异常；右左）上野见斑片状、纤维条索状密度增高阴影, 边缘欠清，内见斑点状钙化和薄壁空洞，洞壁光整，未见液气平。余肺纹理增多，双侧叶段 支气管通畅；双侧肺门未见增大；心影、纵隔大血管未见异常。双侧膈面光整，双侧肋膈角 锐利。意见：in型肺结核上（。）/-）双侧老年性肺气肿胸廓呈桶状，左右对称，肋间隙增宽，所示骨骼未见骨质异常；两肺清晰，透亮度增高，未 见明显实质性病变；肺纹理稀疏，走向分布规那么；双侧肺门大小、形态、位置未见异常; 纵隔影狭长，心影未见增大；两侧膈肌低平，外表光整，双侧肋膈角锐利。意见：双侧老年性肺气肿左侧自发性气胸两侧胸廓不对称，左侧肋间

11、隙增宽；左肺野高度透亮，内未见肺纹理，内缘可见肺组织边缘, 呈团块状；纵隔、气管向右侧移位，左膈面变低，左侧肋膈角变钝；右肺纹理增多，右膈面 光整，右侧肋膈角锐利。意见：左侧自发性气胸返流性食道炎胸部透视：两肺、心、膈未见异常，胃泡大小如常，食道内未见食物滞留影。喉及食道钢剂 通过全程顺利，食道壁光整、柔软，扩张度良好，中下段粘膜增粗，未见破坏、中断，未见 充盈缺损或龛影；贲门开放欠自然，可见一时性痉挛及逆流现象，局部无受压、移位征象; 胃底铁剂涂布良好，膈胃间距正常。意见：返流性食道炎食道癌胸部透视：两肺、心、膈未见异常，胃泡大小如常，食道内未见食物滞留影。食道钢剂通过 不顺利，至中段相当于

12、主动脉结高度电贝流分叉，局部见3.0*5.0cm软组织块影，局部食道壁 僵硬，扩张不良，粘膜破坏、中断；贲门开放自然，未见痉挛及逆流现象，局部无受压、移 位征象；胃底根剂涂布良好，膈胃间距正常。意见：食道癌肾结石左肾影轮廓清晰，位置、形态、大小未见异常。左肾区见斑块状密度增高阴影，边缘锐利， 大小2. 0*1. 0cm；右肾、输尿管、及膀胱区未见明显阳性结石影，全腹区未见钙化及其他异 常阴影；腰大肌及腹脂线影清晰可见；脊柱腰段正常，骨盆正常。意见：左肾结石双侧髓关节先天性脱位双侧股臼变浅；股骨颈缩短，股骨头骨髓发育短小，外形不规那么；股骨头向外上脱位，位 于Perkins方格的外上象限，沈通氏

13、线不连续，与股骨形成“假关节；相邻软组织未见 异常。意见：双侧髓关节先天性脱位骨肉瘤左股骨下端可见广泛溶骨性骨质破坏区，其内可见小斑片状肿瘤骨影，局部可见层状骨膜反 响及codam三角，邻近可见软组织块影。意见：左股骨下端骨肉瘤慢性副鼻窦炎左右上颌窦、筛窦、额窦发育良好，各窦腔密度增高，均匀；窦壁未见骨质破坏；鼻甲肥大, 鼻中隔歪曲；眼眶无异常。正常CT报告书写示范头颅CT扫描平扫显示颅内各层未见异常密度灶，脑室系统大小、形态如常，脑沟、裂不宽, 脑中线构造居中。骨窗观察颅骨骨质未见异常。意见：头颅CT扫描未见异常。垂体CT扫描增强扫描显示垂体体积无增大，密度均匀，外表光滑，垂体柄居中，两侧海

14、绵窦对称, 鞍上池无受压，骨窗观察蝶鞍及邻近骨质构造完整。意见：垂体CT扫描未见异常。眼眶CT扫描平扫显示眼球环壁完整，球内未见异常密度灶，眼内肌对称未见增粗及异常变细，视 神经未见异常密度灶，眶内脂肪间隙清晰，骨窗观察眼眶壁、视神经管、眶上裂、眶下裂未 见破坏扩大。CT意见：眼眶CT扫描未见异常。鼻咽鼻窦部CT扫描（横断面平扫显示鼻咽顶后壁无增厚，外表光滑，两侧壁软组织对称，咽隐窝及咽鼓管开口无 变窄，咽旁间隙清晰。双侧上颌窦、筛窦、蝶窦充气良好，粘膜无增厚。骨窗显示颅底、各 组鼻窦壁骨质构造完整。意见：鼻咽、鼻窦CT扫描未见异常。中耳乳突CT扫描平扫骨窗显示双侧乳突气化良好，密度无增高，小

15、房间隙清晰，双侧内听道对称无扩 大，中耳骨质构造完整，鼓室无增大，听小骨未见破坏。意见：双侧中耳乳突CT扫描未见异常胸部CT扫描平扫肺窗显示两肺纹理清晰，走向分布无异常，肺实质未见渗出或占位性病变。 纵隔窗显示两肺门无增大，气管支气管通畅，强化血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋巴 结。胸膜、肋骨及胸壁软组织未见异常。意见：胸部CT扫描未见异常。腰椎颈椎、胸椎）椎间盘CT扫描平扫各层显示L3/4-L5/S1椎间盘未见脱出或膨出征象，硬膜囊及两侧神经根未见受 压，硬膜囊前脂肪间隙存在。黄韧带无肥厚，两侧腰大肌对称无肿胀。骨窗观察L3-S1椎体 及椎间小关节骨质未见异常。定位片见腰椎生理弯曲存在。意

16、见：L3-S1腰椎颈椎、胸椎类似）椎间盘CT未见异常。上腹部CT扫描平扫显示肝内未见异常密度灶，外表光滑，肝叶比例协调，肝裂不宽，肝内外胆管无 扩张。胆囊不大，壁不厚，内未见高密度灶，胰腺大小形态未见异常。脾不大，质均匀。腹 膜后未见肿大淋巴结。增强后肝、胆、胰、脾未见异常强化灶。意见：肝、胆、胰、脾CT扫描未见异常。男性盆腔CT扫描平扫显示前列腺无增大，外表光滑，密度均匀。增强后前列腺强化均匀。膀胱充盈良 好，壁不厚，内未见高密度灶。膀胱精囊角呈锐角。盆腔内脂肪间隙清晰，未见明确异常密 度灶及肿大淋巴结。意见：盆腔CT扫描未见异常。女性盆腔CT扫描平扫显示子宫外表光滑无增大，宫体密度均匀，膀

17、胱充盈良好，壁无增厚，内未见 高密度灶。盆腔内脂肪间隙清晰，未见明确异常密度灶及肿大淋巴结。增强后子宫强化均匀。意见：盆腔CT扫描未见异常。双肾CT扫描平扫显示两侧肾上腺形态、位置及大小无异常。两肾轮廓清楚、平滑，肾实质密度均 匀，肾盂、肾盏无扩大，内未见高密度灶，肾周脂肪间隙清晰，椎旁软组织无肿胀。增强后 双侧肾、肾上腺未见异常强化灶。意见：双侧肾、肾上腺CT扫描未见异常。异常CT报告书写示范头颈部脑出血右（左）侧基底节区见大片状高密度出血影，大小约0. 0*0. 0cm,边缘见低密度水肿；右（左） 侧侧脑室受压变形，中线构造稍左右）偏。意见：右左）侧基底节区脑出血，伴周围水肿。腔隙性堵塞双

18、侧基底节区见小低密度影，边缘欠清。脑室系统无扩大，脑沟、裂、池无增宽，中线构造 居中。意见：双侧基底节区腔隙性脑堵塞蛛网膜下腔出血鞍上池、脚间池、环池、纵裂池及双侧侧裂池内见高密度铸影，脑实质密度匀称，未见明显 异常密度影；各脑室系统未见异常，中线构造居中；余无殊。意见：蛛网膜下腔出血，注意复查。皮层下动脉硬化脑病双侧脑室前后角旁及半卵圆区脑白质见斑片状稍低密度影，边缘不清。双侧基底节区见小低 密度影，各脑室、沟、裂、池扩大及加深，中线构造居中，余无殊。意见：脑白质病。胶质瘤右侧额叶见等低不均密度肿块，形态不规那么，边缘不清晰，其内可见斑片状高密度 钙化，肿块最大层面约3cn）x4cni,注射

19、造影剂后轻度不均强化，周围绕以不规那么指状低密 度水肿区，相邻脑沟、脑回模糊不清，右侧脑室受压变形，中线构造向左侧移位。 意见：右额叶占位性病变，考虑胶质瘤。鼻咽癌鼻咽部两侧不对称，右侧见不规那么形软组织肿块，向鼻咽腔内隆起，边缘界面不清，最大 层面约3x4cm,咽旁肌群及咽旁间隙模糊，颅底骨质未见明显破坏，左侧鼻咽部未见明显异 堂 rp o意见：右侧鼻咽部占位性病变一鼻咽癌。甲状腺腺瘤右侧甲状腺内类圆形低密度结节，密度均匀，CT26HU,边缘清晰，最大层面约2. 5cmx2. 5cm, 注射造影剂后结节轻度强化，甲状腺周围间隙清晰，未见明确肿大淋巴结，左侧甲状腺无异 常改变。意见：右侧甲状腺

20、占位性病变一甲状腺腺瘤。胸部 肺结核右肺上叶尖、后段见斑片状、纤维条索状稍高密度影，边缘欠清；余肺野清晰，肺纹理正常, 肺内未见实质性病变影。双侧各叶、段支气管通畅。纵隔内各组织间隙未见肿大淋巴结。双 侧胸膜未见增厚。胸腔内未见积液。胸廓诸骨未见骨质破坏，胸廓形态正常。意见：右肺上叶尖、后段结核肺水肿胸廓形态正常。两肺实质呈弥漫性毛玻璃样密度影，以双侧肺门区为著，肺纹理隐约可见。 双侧各叶、段支气管通畅。心脏各房室大小形态正常；纵隔内各组织间隙未见肿大淋巴结。 双侧胸膜未见增厚，胸腔见少量积液。意见：双侧间质性肺水肿慢性支气管炎、肺气肿继发双肺感染胸廓前后径增大。双肺透明度增加，肺纹理稀疏、紊

21、乱。双肺上叶尖后段见多个肺大泡。右 肺下叶后基底段、左肺上叶舌段及下叶各段均可见斑片状实变影及纤维条索影。肺动脉未见 增粗。心影未见异常。主动脉壁钙化。双肺门及纵隔内未见淋巴结增大。双侧胸腔未见积液。 意见：慢性支气管炎，肺气肿，继发双肺下叶感染，以左肺明显。肺癌右肺上叶尖段、后段见一约5. 6*4. 2cm范围的不规那么分叶状肿块，边缘模糊有较多短细毛 刺，其远侧右肺上叶局部不张，邻近肋胸膜增厚。肿块周围肺间质模糊水肿，向下累及中间 支气管，致中叶及下叶背段阻塞性实变。右肺门、气管隆突下、主肺动脉窗、气管前腔静脉 后均见肿大淋巴结，局部相互融合。左肺未见异常。双侧胸腔未见积液。意见：右肺上叶

22、尖段、后段肺癌，邻近肋胸膜受累，纵隔内多发淋巴结转移。右肺阻塞性炎 症、不张。肺先天性发育不良伴支气管囊肿左胸廓轻度塌陷；左肺见多发囊状空腔影，囊壁较厚并相互融合，未见正常充气肺组织。右 肺代偿性肺气肿，肺充气扩张，前、后联合线向左侧移位；纵隔心影向左侧明显移位，心影 未见明显增大，左膈面及纵隔胸膜粘连，未见胸腔积液。意见：1、左肺先天性发育不良伴支气管囊肿，继发感染。2.右肺代偿性肺气肿。上腹部脂肪肝肝脏大小正常，各叶比例在正常范围内，外形轮廓规整，肝实质密度偏低，低于一样层面脾 脏密度，肝血管纹理清晰，CT值OOHU；注射造影剂后实质强化欠明显。脾脏不大，外形光 整，实质内密度均匀。胆囊不

23、大，壁不厚，其内未见结石。肝内外胆管未见扩张及结石。胰 腺形态大小密度正常。双肾大小形态正常，密度均匀。腹腔内未见积液。腹膜后未见肿大淋 巴结。意见：脂肪肝肝硬化肝脏体积缩小，左右叶比例失调，左叶增大，外形轮廓凹凸不平，呈结节状；肝实质密度欠 匀平扫时CT值60HU左右，增强后平衡期CT值90HU左右，比脾脏略低U19HU）。脾脏增 大，上下径增宽，外形光整，实质内密度均匀。胆囊增大，壁不厚，其内未见结石。肝内外 胆管未见扩张及结石。胰腺形态大小密度正常。双肾大小形态正常，密度均匀。腹腔内未见 积液。腹膜后未见肿大淋巴结。意见：肝硬化，脾肿大肝血管瘤肝右叶前下段可见一约3*4cm大小，形态不规

24、那么的占位性病变。动脉期、静脉期及平衡期 增强扫描，显示病灶从周边向中央推进式强化。肝内外胆管未见扩张。胰、脾、双肾及肾上 腺形态、大小、密度未见异常。上中腹部未见淋巴结肿大。未见腹水。腹膜后间隙未见积液。 腹膜后大血管未见异常。意见：肝右叶前下段血管瘤。原发肝癌（多发结节）肝脏外表凹凸不平，肝裂增宽，左外叶和尾叶相对增大。肝实质密度不均匀，肝内弥漫大小 不等的结节及多发的边缘强化稍低密度占位病变。门静脉干及左、右主支显影不清。右肝上 间隙、肝肾间隙及右结肠旁沟见腹水。肝胃韧带及门腔间隙见多个小淋巴结。腹膜后主动脉 和下腔静脉周围未见淋巴结肿大。胆囊增大，壁增厚且有强化。双肾及肾上腺未见异常。

25、 意见：原发性肝癌，伴门静脉癌栓，腹水。肝硬化。转移性肝癌肝脏内见多发稍低密度占位病变，边缘强化，大者直径约3cm。肝内外胆管未见扩张。胰、 脾、双肾及肾上腺形态、大小及密度未见异常。腹膜后腹主动脉旁可见淋巴结肿大。未见腹 水。意见：肝脏多发转移性肿瘤，腹膜后淋巴结转移。胆囊炎、胆结石肝脏形态、大小、密度未见异常。肝内外胆管未见扩张。脾脏不大，外形光整，实质内密度 均匀。胆囊不大，壁略厚，其内见多发结石。胰、双肾及肾上腺形态大小密度正常。腹腔内 未见积液。腹膜后未见肿大淋巴结。腹膜后大血管未见异常。意见：慢性胆囊炎、胆囊结石。急性胰腺炎胰腺头体尾肿大，以胰头部为甚，边缘模糊。胰头及钩突周围肾旁

26、前间隙内见较多积液，邻 近的横结肠系膜根部、小肠系膜根部肿胀，十二指肠降段和水平段淤张。双侧肾前筋膜增厚。 右肾周间隙内见片絮状密度增高影。双侧胸腔少量积液。未见腹水。意见：急性胰腺炎，腹膜后间隙积液，双侧胸腔积液 胰头癌肝内外胆管明显扩张，胆囊明显扩大，胆囊内未见结石影。胰管明显扩张。胆胰管下段见突 然中断，该处胰头密度稍低，轻微膨大，边缘模糊。门静脉、肠系膜上动脉构造尚清。胰腺 体尾部萎缩。肝脏、脾脏及双肾形态、密度未见异常。腹膜后未见肿大淋巴结。 意见：胆管低位梗阻，考虑为胰头、胆管壶腹部癌所致。双肾及输尿管两肾轮廓清楚、平滑，肾实质密度均匀，肾盂、肾盏未见扩大及积水，内未见明显结石；中

27、 上段输尿管未见明显扩张，未见积水；肾周脂肪间隙清晰，椎旁软组织无肿胀。意见：双肾及输尿管中上段平扫未见结石。盆腔卵巢囊肿子宫大小正常，外型轮廓规整，略左偏，子宫肌层内密度均匀，宫腔内见阳性节育器。右侧 附件见一囊状密度影，大小3. 2*4. 7cm,囊内密度均匀，无强化效应，囊壁厚薄均匀，有强 化。左侧附件未见异常改变。膀胱内尿液充盈良好，密度均匀，内未见结石,膀胱壁光整， 未见增厚或结节突起。子宫直肠窝偏右侧见少量积液，盆腔内未见肿大淋巴结。意见：右侧卵巢囊肿伴盆腔少量积液。畸胎瘤右中下腹部见一囊实性肿块影，大小10.6*7. 1cm,上缘达脐水平以上2cm,下缘与子宫阔韧 带相连续；肿块

28、内密度绝对不均匀，分隔状，CT值-138963HU不等，可见脂肪、钙化及实 体组织成份；肿块周壁尚光整，与周围组织分界尚清；盲肠和升结肠向后上方推移，右下腹 组小肠向中线方向推移。腹腔余各脏器未见明显异常密度影，子宫大小、形态及密度正常, 宫内可见金属节育环；盆腔内未见积液，腹膜后间隙未见明显肿大淋巴结。意见：右侧附件畸胎瘤颈腰椎及椎间盘椎间盘突出、变性颈椎序列未见异常，生理曲度存在。C4-7椎体边缘及双侧钩突骨质增生，局部椎体后缘骨 质增生，累及硬膜囊前缘。C5/6椎间隙变窄。C4/5、C5/6椎间盘见局限性软组织影后突， 相应硬膜囊前缘受压；C5/6椎间盘见“真空征。椎管及神经根管未见骨性

29、狭窄。黄韧带 未见肥厚及钙化。椎管内未见异常密度改变。椎旁软组织未见异常。意见：1、C4/5、C5/6椎间盘突出。2、颈椎退行性改变。腰椎膨出、突出腰椎序列正常，生理曲度存在。L1-5椎体边缘骨质增生。L3/4椎间盘向四周膨出，硬膜囊 前缘受压；L4/5椎间盘向后突出。椎管未见骨性狭窄。黄韧带未见肥厚及钙化。小关节构 造正常。椎管内未见异常密度改变。椎旁软组织未见异常。意见：1、L3/4椎间盘膨出，L4/5椎间盘膨出并突出（中央型），2、腰椎退行性改变。腰椎骨折L1椎体压缩爆裂性骨折，局部碎骨片向后移位，进入椎管，压迫硬脊膜囊；椎管骨 性狭窄；双侧椎弓根构造尚存在，椎板未见骨折，棘突、横突及上

30、下小关节构造正常。椎间 隙未见变窄。周围软组织稍肿胀。意见：L1椎体压缩爆裂性骨折伴局部椎管狭窄，硬脊膜囊受压。正常MRI报告书写示范脑部两侧大脑半球、小脑、脑干信号无异常，脑沟、裂、池未见增宽与扩大，脑室系统大 小、形态正常，中线构造居中，颅骨及头皮软组织无异常发现。意见：脑部MRI未见异常。颈（胸、腰）椎颈椎序列正常，生理性曲度存在。各椎间盘高度及信号无明显异常，各椎间盘无突出， 前纵韧带，后纵韧带及黄韧带无增厚。侧隐窝无狭窄，脊髓形态及信号无异常改变，椎体形 态正常，信号均匀，周围软组织无信号异常，椎管内内未见占位性病变。意见：颈胸、腰）椎MRI无异常。胸部纵隔各器官大小、形态、信号无明

31、显异常，两肺叶未见异常信号病灶，气管隆突、 腔静脉周围未见淋巴结肿大。双侧胸腔内未见积液改变。胸壁软组织内未见异常信号影，肋 骨之连续性及信号未见异常。意见：胸部MRI平扫未见明显异常。上腹部肝脏实质于T1W上呈中高信号,于T2W上呈中低信号。脾脏实质于T1W上呈中低信号, 于T2W上呈中高信号。胰腺实质于T1W上呈中等信号，于T2W上呈中低信号。胆囊于T1W上 呈低信号,于T2W上呈高信号。肝内胆管形态无异常,其信号未见异常改变。上腹部各实质器 官大小、形态、轮廓无异常。后腹膜区未见异常信号。意见：上腹部MRI未见异常。肾上腺所见肝脏实质于T1W上呈中高信号，于T2W上呈中低信号。脾脏实质于

32、T1W上呈中 低信号，于T2W上呈中高信号。胰腺实质于T1W上呈中等信号,于T2W上呈中低信号。胆囊 于T1W上呈低信号,于T2W上呈高信号。双侧肾上腺形态和大小未见异常,其信号未见异常改 变。上腹部各实质器官未见异常信号。后腹膜区未见增大淋巴结。意见：双侧肾上腺MRI未见异常。磁共振尿路水成像双侧肾盂，肾盏未见扩张。双侧输尿管未见异常扩张。膀胱充盈良好，未见异常 信号影。双侧肾脏形态、大小及信号未见异常改变。意见；双侧肾盂、肾盏、输尿管及膀胱MRU未见异常。磁共振胆、胰管水成像肝内胆管、肝总管、胆总管大小、形态无异常，各级胆管分支自然，其内信号无特殊, 胆囊体积不大，形态正常，胆囊内信号均匀

33、，所见胰管大小、形态无异常发现。意见：上腹部MRCP未见异常。盆腔各序列见双侧骼骨骨髓信号无异常,T1W与T2W皆呈较高号。双侧臀大肌及骼腰肌 走行及信号无异常改变，膀胱形态、大小、信号无异常。盆底各构造形态与信号无特殊。两 侧骼总、骼内、骼外区及双侧腹股沟区未见明显增大淋巴结。前列腺大小、形态及信号未 见明显异常（或子宫大小、形态、信号及两侧附件区域无明显异常）。意见:盆腔MRI未见异常。膝关节股骨内外踝及胫骨平台、骸骨形态、信号无明显异常，内外侧半月板形态及信号无异常，前 后穿插韧带之走行及信号未见异常， 内外侧副韧带信号无异常，关节腔内未见积液信号。 意见：膝关节MRI未见异常。临床医师

34、也知道是怎么回事，故在“检查方法项中注明为“常规即可，否那么应对“检 查方法或技术作一交代。3、影像学表现：过去普通平片与较简单的造影检查，摄片数目较少，多主张对其表现作较全面的描述 与讨论。例如对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨骼 与胸廓软组织进展较详细描述。当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、 膈无异常 一句，同时在“医学影像学诊断项下书写一样的结论，我们认为这样书写不标 准。现在不少检查工程观察内容很多，如CT增强前、后扫描的层面往往甚多，同一层面 还可采用不同的窗位进展观察，书写报吉医师不可能也无必要对所观察过的全部内容作所有 阳性或阴性

35、的表达。根据当前的情况我们认为在“医学影像学表现工程中应包括以下三方 面的内容，而书写繁简程度可由各组室自行决定。(1)临床对医学影像学诊断所要求的内容：即说明有无临床所疑疾病的种种表现或征象， 如有者那么应对所出现的病变大小、形态与部位等等一加以描述，并对该疾病应该或可能 出现而未出现的表现说明“未见。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见 到或“未见到。“见到者再加以必要的描述。(2)临床要求(即临床所疑疾病)以外的阳性发现。(a)意外或偶然发现“临床所疑疾病 以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：(b)种种正常变异的表 现；成像的伪影的表现；)难以解释的不能据

36、之作出医学影像学诊断的一些表现。 对于后一种情况应在“医学影像学诊断项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意 义。(3)讨论：对于判断为正常或诊断十清楚确者，其诊断报告书一般无需“讨论。对于诊 断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思 路与诊断依据，“讨论就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理根基，如CT所见代 表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论的形式在“医学影像学表 现中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床病症或是与临床病症相符，也可在“医学 影像学表现项下述及。4、影像学诊断：为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临

37、床医师只阅读这一项。报告书写者必须 根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一般分为以下5种情况：(1)正常或未见异常；(2)病变肯定，性质肯定；(3)病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：(a)以某一疾病为主但不典 型，应说明不典型的理由。1b)病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能 性，符合诊断面与不符合的另一面。(4)可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。要说明 不能肯定的原因。(5)需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查等等.5.医师签名：签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人，如只有一名医师签名须

38、职称为主治 医师以上的医师。如书写报告者为住院医师，那么他或她可在“书写报告项下签名，而另 有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师项下签名。普通X线检查诊断报告书写标准一、胸部x线报告浅谈二级基层医院放射科管理和发展思路近二十年来，随着现代放射影像如CT、MRK DSA、及CR、DR等数字化图像 的发展和应用，使其在疾病的定位、定性方面起到了决定性的举证作用，临床各 学科在医疗、诊疗过程中对放射影像诊断依赖性逐步增加；介入放射学集诊断和 治疗于一体，已渗透到临床各学科；放射科的医疗设备不断增多，其资产在医院 中所占比例越来越大；放射科设备数字化，放射科管理也向网络化发展。以上几 方面表明放射

39、科在医院中占据越来越重要的地位。县市级二级医院，由于历史原因，放射科职工普遍起点学历不高，整体素质 低于临床科室；医院对放射科地位认可偏低，因而对放射科职工认可十分低下， 放射科一直以来在各项政策、待遇上处于是最弱势地位，致使放射科多数职工缺 乏动力；科室内部缺乏科学、合理的管理，科室员工工作没有压力。以上因素致 使放射科大多员工工作处于消极应付状态，业务上毫无进取心。客观因素确实存 在，但不能作为放射科员工不思进取、自我放松的借口。人一生的能力和成绩不 能简单的与起点学历划等号，后天的积极进取和努力才最重要；人要得到别人的 尊重，必须先做到值得别人的尊重。放射科必须先做好自己，才能得到医院领

40、导 的重视和别的科室的尊重。如何以新的思路和管理模式去适应现代影像学的发展趋势，去适应医疗市场的需 求，搞好放射科的管理和发展，个人有如下几点浅见：一 争取医院对放射科人才引进的重视，抓紧时机调整人员，引进高学历人 才（技术组除了核心岗位保持人才梯队建设外，其它的都可招用临时工，诊断组 要提高人才学历要求）；争取医院对放射科在医疗体系中重要地位的肯定，对放 射科职工对医院发展所作贡献的肯定，在职工待遇和各种激励机制方面要与其它 医技科室持平，与临床各科室缩小差距，提高放射科员工的工作积极性。二 实行民主、透明化管理，建立以人为本的管理机制。科室主任除了传达医院的各项规章制度、管理规定及工作目标

41、外，如何执行, 科室主任应组织科室职工共同策划、组织实施并在实施过程中激发所有职工对完 成工作的欲望，对工作的认可，形成团队精神，让每个职工都感觉到自己也是科 室管理者，每个人都在为科室的发展尽自己一分力。大家共同建立各项管理制度及标准，并在全过程中控制管理达到应有效果。 针对科 室的管理制度应用流程控制：输入控制：目标计划过程控制：在工作中实施检查与考核结果控制：完成工作后总结经验及各种形式的奖励及处罚科室财、物管理公开、透明化，实行按劳分配，多劳多得、能者多得的分配 原则。科室建立经济管理小组，在资金与物资管理中形成互相联系与监督的符合 财务运行规定的机制，帐、物分开，帐、钱分开。对财物的

42、使用和分配，科室每 个员工都有知情权、监督权。科室员工奖金基本按个人月工作量分配，劳动价值比向医疗责任大、知识难 度高、工作强度大的岗位倾斜；每月拿出一部分作为浮动奖励基金，对能者进行 特别奖励，建立榜样效应。何谓能者（1）能开展业务，对科室业务发展作贡献DSA报告书写示范数字减影血管造影、介入治疗报告单姓 名黄基忠 性 别男年 龄50检查日期2003年1月10日科 室 放疗 床 号19住院号A2497 DSA号0123插管部位：经皮穿刺股动脉，置入5FC00K动脉鞘，送5F肝管至腹腔动脉。造影部位：腹腔动脉、肝动脉。造影剂名称及用量：碘海醇100ml。使用器械和药物：5F动脉鞘、5F肝导管、

43、3F SP导管。DSA所见：腹腔动脉造影：肝右动脉增粗，迂曲，移位；肝左动脉增粗、迂曲，起源于腹腔动脉；动脉 期肝左、右叶可见多发结节状染色，肿块内见血管湖；静脉期门静脉显影良好，未见动一静 脉瘦。使用SP微导管超选择插管至肝左动脉，经导管灌注5FULO、DDP80mg、THP50mgo 术中无不良反响，拔管、压迫止血，安返病房。术后建议给予护胃、护肝、水化、利尿、抗 感染治疗、观察伤口渗血情况。DSA诊断：原发型肝癌。(1)胸廓：对称、畸形、骨骼情况。(2)肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位，形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。(3)肺门：正常、增大，有无肿块等。(4)

44、纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。(5)横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。(6)心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。(1)胸廓：纵隔与横形态有无异常。(2)肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现.(3)心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变 化情况。三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：(1)两肾轮廓、位置、形态与大小。(2)全尿路区域有无钙化或结石样阴影。(3)腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。(4)脊椎、骨盆区、骨骼有无异

45、常。(5)肠道内容情况及其他腹部异常阴影。2、排泄性尿路造影(IVP) o(1)两肾轮廓、位置、形态、大小。(2)使用比照剂名称、剂量、浓度。(3)两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45 60或 更长时间摄片观察。(4)两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。膀胱充盈情况。(6)两侧输尿管显示情况。(7)腰椎与骨盆区骨质情况。3、逆行肾盂造影(RCP)(1)两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。(2)使用造影剂的名称、浓度、剂量。(3)两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。(4)腰舐椎与骨盆区骨质情况。4、膀胱造影门)造影剂名称、浓度、剂量。(2)膀胱充盈的轮廓、形态、大小；

46、病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的 关系。(3)假设观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。(4)男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。(5)有无其它异常发现。四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告(1)头颅大小与形态。(2)颅骨内外板与板障厚度与密度情况。(3)颅缝与囱门有无异常。(4)脑回压迹有无增多、增深。(5)颅板血管压迹有无异常。(6)蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。(7)颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。(8)头颅软组织情况。2、副鼻窦X线诊断报告门)各组窦腔发育情况。(2)各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。(3

47、)鼻腔与眼眶情况。(4)如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。3、乳突X线诊断报告(1)乳突类型气化型、板障型、硬化型)，气房大小及密度。(2)鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。(3)鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。内外耳道情况。(5)周围组织骨质构造情况。4、眼眶X线诊断报告(1)眶窝大小与形态。眶壁骨质构造。(3)眶内软组织密度有何异常改变。(4)眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。(5)周围副鼻窦与颅内情况。5、下颌骨X线诊断报告(1)下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按 基本病理变化重点描述。牙槽有无病变情况。软组织情况。五、骨与关节系统X线诊断报告1、骨与关节外伤X线诊断报告(1)骨折或关节脱位部位与名称。(2)骨折断端移位情况，对位对线情况。(3)软组织有无积气、异物或肿胀情况。(4)骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。2、关节病变X线诊断报告门)关节病变发生部位：干髓端、骨干或关节。(2)骨与关节骨质构造有无异常：如有病变应按 基本病理变化重点描述。(3)关节间隙与软组织情况。3、四肢长骨病变X线诊断报告(1)病变发生部位及累及范围。(2)四肢长骨病变 基本病理变化情况应重点描述软组织变化情况。(4)如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式膨胀性、压迫性或浸润性破坏)与病变与正常 骨组织分界限情况。4、脊柱病变X线诊断报告(