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1、临床诊疗规范与指南实施管理制度制度名称版本号 制定部门.目的 为规范各临床科室的临床诊疗指南与操作规范的确定与更新，从而指导和规范临床医务人员的诊疗行为，根据医院的实 际情况，特制定本制度。1 .目标 规范临床医务人员的诊疗行为。2 .适用范围全院各临床科室。3 .名词定义 无.内容3.1 临床诊疗指南与操作规范的确定与更新应遵循以下原 则：安全、有效、合法、规范；各临床医技科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的诊疗指南与操作规范，结合我院实际情况, 确定适合本专业主要病种的诊疗指南及操作规范；3.2 各科室应根据医学的发展需要，定期对临床指南及规 范进行更新与改进，禁止使用已淘汰、明
2、显落后或不再适用的 指南及规范，具体工作由科主任负责，在本科室内落实完成。 新的诊疗指南与操作规范应先培训、后执行；3.3 严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院 尚未使用的新临床指南规范，首先需由本专业科室进行可行性 研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定基础上，本着实 事求是的科学态度进行临床实践，经科室集中讨论和科主任同 意后，填写“临床指南/规范更新申请表”（见附件一）交医务 处，由医务处抽调医疗技术临床管理委员会至少3名相关专家 进行评估；3.4 医务处负责收集、整理各临床医技科室确定的诊疗 指南与操作规范目录，并负责对各科室的指南与规范培 训及执行情况进行监督管理。至少
3、每两年组织对各科室的诊 疗指南与操作规范目录进行重新修订；3.5 医务处信息处应为各部门确定与更新临床诊疗指南、 操作规范提供必要临床诊疗规范与指南实施管理制度 1.2医务处类型审核人新订修订制度编号适用部门全院口科室审核时间2021-04-20信息支持服务。3.6 监督评价临床诊疗指南与操作规范确定与更新批准程序及监管规定:3.6.1 首先由专业科室结合我院实际情况，遵循新的临床 指南、规范的临床实施原则，确定、更新适合本院的相关疾病 诊疗指南、操作规范目录，提交医务处审核，医务处组织医院 医疗技术临床应用管理委员会审核；3.6.2 各科室申报材料完善后15个工作日内，由医务处组 织医院医疗技术临床管理委员会专家评审，并出具评审报告及 建议；3.6.3 通过审核的更新版临床指南规范，科主任负责在科 室落实执行，并由医务处负责督导和检查落实情况。3.7 制度说明本制度自印发之日起实行。