医院医疗质控总结8篇.docx

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1、医疗质控总结8篇医疗质控总结（一）在卫生局和镇党委、镇政府的正确领导下，我院坚持以习近平新 时代中国特色社会主义重要思想为指导，以“爱院、爱岗、诚信、勤 奋、守纪、合作”的主人翁精神，坚持“深化改革、科技兴院、稳定 发展”的基本方针。围绕“医德医风、医疗质量、管理效益”这个主 题，全院干部职工积极开展“以人为本，以病人为中心”活动，上下 一致、齐心协力、携手奋进、改革创新，圆满地完成了年初既定的发 展目标和各项任务，两个文明建设取得了可喜的成绩。现将乡镇卫生 院2022年工作总结如下一、以习近平新时代中国特色社会主义重要思想为指导，推动医 院各项工作,一年来，院领导深刻认识到要保持医院健康、持

2、续发展， 通过上党课，学党章，开展“行风评议会”，召开院职工会多种形式 进行学习。让全院干部职工感受到医院牢固树立“一切为了病人”的 宗旨，全心全意为病人服务，推动医院各项工作的顺利开展。二、坚持诚信立院，保护病人利益，医院把“诚信服务，透明医 疗”做为医院核心竞争力的重要组成部分。医院结合实际开展思想政 治教育和职业道德教育。是在党员干部和医护人员中开展了救死扶 伤和全心全意为人民服务的宗旨教育，树立正确的世界观、人生观、 价值观，自觉抵制拜金主义；二是结合医院特点，广泛开展职业道德 科室人员培训和工作能力提升，认真学习先进的质量管理理念和办法, 其中参加了2次全国相关学术会议，同时科室利用

3、交班会、书刊杂志 的相关论文等方式交流学习。接待友好单位参观学习2次，互相交流 学习，运用学习成果，结合医院实际情况，改进质控方法，持续改进 医疗质量。一是，继续狠抓培训教育，质控科先后进行2次新进医师 的岗前培训教育，深入临床一线授课,邀请著名专家教授全院授课等， 打牢基础，稳固基石，逐步强化医疗品质。二是，常态化狠抓病历质 量控制。2021年一季度全院共计出院27306人次，质控科通过下科 室现场检查、住院总医师抽查等多种方式，共抽查运行病历8270份， 抽查率为30. 29%；发现问题13508条，平均每份病历存在问题1.80 条。终末病历质量控制中，质控科组织专家对2021年1-3月1

4、0日全 部死亡病历质量进行了全面检查，共计检查死亡病历88份；同时， 组织各个科室二线医师及住院总医师进行了出院病历抽查，共计抽查 560份。另外，协助各级医师完善运行、出院病历1500余份。三是， 参加科室疑难病例讨论、死亡病例讨论及全院会诊42次，参与科室 质量与安全管理团队活动5次等，充分体现“走动式管理”，适时深 入科室进行个案质控、全程质控，与科室主任、专家教授及各级医师 交流如何提高医疗质量相关行为，提高执行力。四是，认真落实院级 持续改进项目，力推取得成效。二、主要工作（一）以“标准”强化医疗质量管理，保证医疗安全1、为了规范和促进医院医疗质量培训教育工作持续性、系统性、 有效性

5、的进行，在拟草医疗质量缺陷培训教育管理实施办法（试行） 和病案质量控制管理实施办法（试行）、科室首席质控专家管 理办法等制度的基础上，多次征求医疗质量管理委员会和病案质量 管理委员会各委员及质控专家的意见及建议，反复进行修改完善，提 高其合理性和可操作性。2、根据医院质量考评办法，质控科对医护质量考核办法中 部分考评细则进行了修订，完善考评项目，使考评工作更具有针对性, 科学性，客观性。3、根据等级医院评审要求，结合科室工作计划，于4月10日召 开病案管理委员会。会上，各委员针对病案质量控制管理实施办法 （试行）相关内容进行了热烈的讨论，并结合自身工作实际，提出 了很多宝贵的意见及建议。同时，

6、就我院目前的病案质控办法、影响 病历质量的因素、提高病历管理水平和质量控制pdca循环步骤等进 行了学习与讨论，让科室质控小组更好的开展科内病历培训及质控工 作。4、为进一步加强病历内涵建设，提高病历质量，质控科于5月 14日一22日举行了优秀病历展评活动。展评活动共计展出本院优秀 病历10份，外院优秀病历5份，参展医师及学生达800余人，参展 率大于93%。另外，参展人员还提出宝贵意见及建议，为质控科进一 步做好病历质控工作提供参考资料。5、质控科邀请院内著名专家何作云教授于6月18日晚进行全院 授课，针对科室各级医师讲解了 “入院记录诊断的正确填写”，同 时对如何当好一名医生进行了传经送宝

7、，反响强烈。6、更新质控医师队伍，持续发挥有效作用。改变以往医院聘请 模式，由科室自行推荐质控医师，同时融入去年优秀住院总医师，共 同强健质控队伍力量，有效发挥质控作用，持续改进医疗质量。（二）全程管控，常态化督查一是，根据医护质量考核办法相关标准及要求，质控科每月 进行定期考核，考核内容主要包括病历书写质量、满页打印、48小 时病历错误信息修改情况、科室每月自查运行（出院）病历210%、 科室甲级病案率、科室质量与安全管理团队开展情况、培训教育考核 等，保证医疗质量安全落实到质控工作的每一个环节。同时汇总考核 情况，及时上报至医疗科。二是，每季度定期组织临床专家教授、住 院总医师及部分职能科

8、室，全面检查出院病历、死亡病历质量。三是， 坚持通报讲评制度，充分发挥“两会”曝光效应，将发现的问题通过 院周会、住院总医师例会进行通报，反馈性的促进全面质量的持续提 高。上半年共计周会通报3次，住院总医师例会H次，每次形成纸 质讲评材料，不定期进行例会内容传达情况的抽查。四是，根据住院 总医师管理规则，每月对住院总医师进行了常态化考评，包括会诊情 况、科室质量督查情况、参加住院总医师例会情况等。五是，常态化深入科室督查核心制度落实情况，组织临床质控医师每月下科室进行 一次现场督导病历质量，发现问题现场整改。（三）落实专项检查，认真整改1、根据文件的相关要求，积极做好迎检准备，督促科室做好对

9、标、自查及整改工作，同时配合迎检办公室做好医院自评、总结分析 等工作。2、主动、积极、创新地做好“回头看”及整改工作。根据“回 头看”检查方案，质控科对临床科室病历质量进行对标抽查，形成总 结分析报告，上报品质办。同时做好本科迎检准备，对存在的问题及 时整改。对病历质量对标检查存在问题也及时反馈回临床科室，督促 科室整改。3、积极配合医保科做好迎接重庆市医保专项检查工作。协助医 保科工作人员对2021年1月以来的出院病历及现行运行医保病历进 行抽查，主要针对医保危重患者、24小时重复入院患者及10日内重 复入院患者情况等内容。（四）以“牵牛鼻子式”管理，积极推动科学化持续改进医疗质1、为了更好

10、的发挥科室质量与安全管理团队作用，质控科选取 试点科室，与联络员座谈交流，共同探讨团队活动的项目选取及开展 方式，为持续改进科室医疗质量打下基础。2、为加快医院电子病历信息化建设步伐，质控科积极配合信息 科，协助组织临床医师到兄弟医院进行参观学习，做好电子病历的功 能收集，提供病历质控需求，竭力完善新版电子病历功能，为今后的 信息化电子病历质控提供高效、便捷的途径。三、存在的不足1、对部分常态化督查工作没有定期进行总结分析，效果对比不 明显，不利于医疗质量的持续改进。2、每月质控科医疗质量考核方式较局限，考评数量值仍显不足。3、培训教育工作开展不够，存在怕得罪人的心理，培训教育对 象多局限于个

11、人。四、下一步工作打算一是，继续推动质控科的组织结构建设。继续推动质控科组织结 构建设，强化组织文化的形成，特别是在新制度的落实上下功夫，提 高执行力和落实力。二是，充分发挥质控培训教育作用。切实执行培 训管理办法，积极对符合培训的科室或个人进行培训教育，建立起高 效、有效、成本低的质控模式。三是，争取在电子病历信息化质控上 有新的突破。继续配合信息科完善电子病历及质控软件的完善，提高 工作效率，增强质控效果。四是，继续抓好科室质量与安全管理团队 的试点工作。与试点科室联络员紧密联系，座谈交流，积极、主动、 创新的做好科室质量持续改进工作。五是，主动做好“回头看”整改 工作。按照工作计划，科内

12、自行进行“回头看”对标检查工作，做好 总结分析工作，对科室及职能部门发现的问题及时沟通解决，督促整 改措施；对本科的问题及时完善，力争创新性地开展质量持续改进工 作。六是，做好持续改进项目工作。做到点面结合，常态化、长效化 地持续改进医疗质量。七是，争取较好地完成领导及机关交办的其他 任务。对重大、重要事项及时请示汇报，积极做好上传下达工作。*医院医疗质控工作总结（四）新年伊始，岁律更新，我们满怀豪情的跨入2021年。刚刚过去的2021年，是极不平凡的一年。我们在区委、区政府 及区卫生局党委的正确领导和关怀下，院领导班子始终以习近平新时 代中国特色社会主义重要思想为指导，深入贯彻实践科学发展观

13、，紧 紧围绕创建三级医院的目标，坚持治病救人的根本宗旨，和全院广大 职工同心协力、真抓实干、努力拼搏，全面完成了区卫生局下达的各 项目标任务。全年诊疗230688人次，其中门诊接诊174614人次，健 康体检19162人次，急诊科接诊病人38912人次，出诊673人次，全 年共收治住院患者12180人次，完成各类外科手术及介入手术2903 例，取得了较好的成绩。回顾一年来的工作，我们主要取得以下六方 面的成效。一、以学习实践活动为契机，加强学习和教育，全院职工的工作 作风进一步转变。一年来，院党总支始终把学习教育作为提高职工素质的重要措施 来抓，以开展学习实践科学发展观活动为动力，在提高政治理

14、论水平 上和用科学发展观指导工作实践上下功夫，不断把活动引向深入。结 合医院的实际，开展心得交流、专题调研、医疗技术交流、护理技术 比武等一系列丰富多彩的活动。全院职工每人学习时间达20学时， 人均撰写学习笔记一万字、心得体会1篇。重点开展了六项活动：一 是开展了 “以病人为中心”医疗安全专项检查活动。二是加强人才队 伍建设，根据用好现有人才、培养优秀人才、引进急需人才的思路, 组织人员到上海、兰州、西安等地参加学术交流会9次，到广州解放 军458、181两所医院参观学习先进经验等方式开展调研，充分听取 和吸收社会各方的意见或建议，完成了调研报告。三是加强了医护人 员“三基三严”培训和考核，提

15、高了技术水平和服务能力。四是加大 核心制度的执行力度，做到定期不定期的检查和督导，发现问题及时 纠正和处理，确保医院各项工作良好运转。五是开展“扶贫帮困，送 医下乡，健康教育”等献爱心帮扶活动。六是积极开展社会调查和满 意度测评活动，发放门诊病人满意度问卷调查表、住院病人满 意度问卷调查表、社会满意度问卷调查表共300份，调查结果 满意率为95%O在开展工作作风集中整顿活动中，对工作中的“慢”、“混”、 “散”、“满”、“副、“懒”、“庸”、“差”八个方面的问题, 院总支非常重视，分工负责，由各分管院长牵头组成督察小组，按各 自的任务,深入各科室,深入病人中广泛了解，听取广大患者对医院、 科室

16、及医护人员在工作作风、诊疗过程、药品收费等方面的问题、意 见，将反映的问题调查核实，归类分析研究，查找原因，制定整改措 施并督促落实。通过学习实践科学发展观和干部工作作风整顿活动，全院党员干 部职工对方针政策学习有了明确的认识，政策理论水平和工作技能得 到了提高，推动了医院的各项工作顺利开展。二、以规范管理为基础,落实岗位责任制，服务质量进一步提高。医院始终把“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念作为医 院各项工作的出发点和落脚点，发挥科室和科主任管理的职能作用, 逐级落实岗位责任制，实现了 “三高一低”的工作目标。即：治愈率大为提高，医疗安全系数大为提高，患者满意度大为提高，医疗纠纷 明显

17、降低。（一）、狠抓医疗安全显成效。在医疗安全工作上，各科室都按 照医院安全制度规范操作。医务科按照医疗安全评议制度，组织 全院每月召开一次医疗安全分析会议，查找问题和安全隐患，及时提 出整改意见并督促落实。组织医护人员认真学习医疗卫生法律、法规 及医疗技术操作规程，不断提高医护人员的法律意识，正确引导医护 人员与患者之间彼此沟通理解，营造文明和谐的工作氛围。质控科坚 持高标准，严要求，努力完善管理制度，规范医疗行为。依据病历 书写规范、甘肃省住院病历质量评价标准，结合我院实际。一 是制定了环节病历考核方案，使环节病历考核条理化、细则化, 使奖励及处罚均有据可依、有章可循;二是制定了会诊医师名录

18、、手术分级管理制度、病历借阅管理规定。从院内会诊、手术 分级管理、归档病历借阅等方面着手，防范医疗安全漏洞的出现。三 是对三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、重大手术术前审批 报告制度、科主任查房制度、会诊转诊制度、临床抗菌药物应用管理 制度等核心制度执行情况每季度进行一次专项检查，从病历质量、落 实记录两方面进行督导。全年抽查辅助检查申请单共8种2000余份， 通过对医疗质量全程监控和管理，医疗纠纷较去年有明显的下降。同 时，进一步加强院内感染防控工作，感染科每月定期或不定期对全院 消毒灭菌效果进行监测，对手术室、供应室、口腔科的高压灭菌器的 灭菌效能进行生物学、化学、物理等效果监测。每

19、月定期对手术室、 供应室的灭菌物品、内窥镜室的内镜镜腔、活检钳等进行监测及不定 期抽检。对使用中的含氯消毒剂浓度每日监测、灭菌剂每周监测，定 期对全院使用的一次性医疗器械、器具的相关证明进行抽查审核。为 了合理应用抗菌素、降低药品使用率，组织全院职工进行感染知识考 试一次。以上措施以确保医疗工作安全。（二）、提升业务水平上台阶。为了更进一步的提升医疗业务水 平，加强学科建设和人才梯队建设，医院推荐医德高尚、责任心强, 有上进心的中青年业务骨干外出进修，全年共选派20人次医务人员外出到省内、外三 级医院专科进修学习。同时积极探索开展新业务，全年各科开展新业 务、新项目45余项。其中：呼吸、肿瘤内

20、科开展了： 1.舒利迭联合 塞托溟胺吸入治疗慢性阻塞性肺疾病;2.中心静脉压导管穿刺闭式引 流术局部注入沙培林治疗癌性胸水、心包积液及腹水。消化、内分泌、 肾病内科开展了： 1.十二指肠镜下行：（1）逆行胰胆管造影，（2）奥 迪氏括约肌切开术，（3）网篮取石、碎石术；（4）鼻胆管引流术，2.生 长抑素微量泵下治疗消化道大出血、重症胰腺炎;3.选择性腹腔动脉 造影下行：（1）脾动脉栓堵治疗门脉高压、脾功能亢进，（2）肝血管瘤 栓塞治疗，（3）消化道肿瘤灌注化疗，（4）消化道出血部位的定位诊断 及局部用药止血治疗，4.腹水浓缩静脉回输术；内分泌专业开展1、胰岛素泵的装置，2.诺和锐30r小剂量多次

21、皮下注射治疗初发2型糖尿病;3.碳酸锂治疗难治性甲亢。神经、血液内科开展了： 教育，重点强化以人为本的职业责任、职业道德、职业纪律教育；三 是开展“一切为了病人，一切方便病人，一切服务于病人”的理念教 育，进一步强化医护人员对病人的爱心、关心、耐心、细心和责任心； 四是结合行风评议和普法教育活动进行纪律和法制教育，组织党员干 部和医护人员认真学习党员干部十不准、医务人员十不准、执业医师法、传染病防治法、献血法、医疗事故处理 条例、医务人员职业道德规范，自觉做到学法、知法、懂法、 守法，增强法制观念和纪律观念。三、狠抓医疗质量与安全医疗，不断推动医院各项工作的发展, 医院通过推行“一级甲等”医院

22、标准，开展“质量效益年”活动，按 照“病患至上”的要求，在全院实施了全面推行质量策划与改进。医 院全面引入与贯彻“以人为本”的管理与服务理念，坚持“医疗安全 无小事，病人利益无小事”、“所有缺陷都是可以避免的”等质量理 念。在实际工作中我们做了以下几点1、做好2022年医院工作计划，进一步建立各组织机构，各组织 按各自的职责开展各专业工作的监督、检查、指导、评价、督促。努 力使上级主管部门制定和部署的工作要求落实到实处。2、进一步完善各项规章制度。建立健全技术规范、操作规程、工作质量标准、管理方案、管理办法，使医疗护理活动有章可依，有规可循，严防医疗差错事故的发生。全脑血管造影。心内科和肾内科

23、新开展的业务在后面重点科室建设中 叙述。儿科、新生儿科开展了： 1.新生儿末梢血糖测定及低血糖、高 血糖的干预治疗。2.败酱草液湿热敷治疗新生儿脓疱疮的临床研究。 普外科开展了： 1.乳腺导管造影术，2.灌洗疗法及白芨灌洗液在结肠 人工肛门术后的临床新应用3.切割吻合器在切除肺大疱中的技术应 用。骨科开展了： 1.老年人股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术；2. 经侧前方椎管减压、植骨、椎体钉棒系统内固定术;3.皮肤软组织扩 张器植入皮肤扩张术。神经、胸心外科开展了： 1.多根多段肋骨骨折 切开复位内固定术，2.颅骨成形同期脑室腹腔分流术，3.颅内金属 异物取出术，4.后颅凹开颅小脑出血血肿清除术。

24、泌尿外科开展了: 1.肾血流阻断肾部分切除术，2.右肾输尿管、膀胱根治性切除+左肾 输尿管腹壁造瘦术。妇产科开展了： 1.子宫背带缝合术对剖宫产术中 子宫收缩乏力性出血的治疗，2.子宫动脉栓塞术对子宫肌瘤的治疗。 手术室开展了 ： 1.喉罩在全麻腹腔镜手术中的应用；手术室室间质量 控制。ct室与放射科及呼吸肿瘤内科共同开展了： Let引导下肝脓 肿穿刺引流术;肾脏单发囊肿穿刺引流术;肺部肿块穿刺活检术。b超 室开展了： 1.复杂先心病的彩超诊断，2.重症缺血性心脏病的彩超诊 断，3.四肢血管的彩超诊断。检验科开展了：人类白细胞抗原基因 b-27检测。（三）、强化科室建设出效益。在注重呼吸内科、

25、普通外科、骨 科、妇产科等传统优势科室建设的同时，努力加强新业务科室的建设。 微创诊疗中心、中医康复中心已具规模，运转良好，效益显现。介入 诊疗中心全年共完成各种介入手术302例,其中心脏介入224例,外周 介入68例,神经介入10例。心血管科开展了： 1.急诊冠状动脉支架 置入抢救治疗心肌梗塞，2.心脏电同步化治疗，3.巨大房缺、动脉导 管未闭的封堵，4.床边紧急心脏起搏，5.肾动脉狭窄的支架置入等。 周围介入开展了： 1.超精选双侧子宫动脉栓塞术治疗症状性子宫肌瘤, 2外伤性假性动脉瘤的介入一外科复合手术治疗，3.经皮肝穿胆道引 流及支架置入术，4.经皮肝穿置管引流术治疗肝脓肿等。肾内科年

26、初 新增加4台透析机,按照院内感染质控要求更换了水处理系统，全年 共治疗患者1260人次;开展了： 1.慢性肾功 能不全的一体化治疗;2. 来氟米特、甲基强的松龙+环磷酰胺双冲击治疗难治性肾病综合症;3. 肾活检病理对原发性肾小球疾病的诊断;4.血液灌流对中毒患者的抢 救及治疗;5.血液滤过对中分子毒素的清除;6.中心静脉置管术;7.半 永久颈内静脉置管术;8.动、静脉一血管内屡吻合术（永久性血管道 路）;9.腹水浓缩回输治疗难治性腹水等。体检中心通过改进服务方式、 优化服务项目、延伸服务内容，在原来招生、招工、招干、残疾鉴定、 公务员体检、普通健康体检的基础上，今年又承接了酷恫区城镇各大 中

27、专、中小学校学生12410人的常规体检任务，上门服务，使体检规 模和业务量大大增加。应体检客户的需求，及时将物理检查、腹部彩 超、乳腺彩超、阴超、ct检查、cr摄片纳入健康体检当中。全年共 体检19162人次,比去年同期增长80. 8%,创经济效益1,558, 342. 00 元，比去年同期增长92. 2%。实现了体检人数和业务收入的大幅度提 升。4.履行社会职能获好评。在做好医疗服务工作的同时，不放松公共卫生工作。全年共完成六苗接种2377人次，法定传染病报告1075 人次，计划生育四项手术706例。积极开展济困病床工作，严格执行 济困病床实施办法，对“两减一免”政策所确定的救助对象及减免程

28、 序落实到位，并在病区张贴公示。全年共完成218人次，减免费用 84652. 56元。特别是针对今年甲型hlnl流感疫情防控严峻形势，医 院周密部署，积极组织，合理安排，建立发热门诊和留观病区，成立 专家组，修定了预防控制应急预案，抽调内科、儿科、放射科、检验 科的学科带头人和骨干经统一培训后参加诊疗工作，实行无节假日、 24小时值班制度，保证通讯畅通，及时有效的处理病人。全年共接 诊发热患者2580人，疑似病例474人，鼻试纸测试1760人，阳性患 者516人，转诊165人，住院57人，无一例患者死亡，受到了上级 部门的肯定。三、以服务广大患者为核心，强化服务职能，护理水平进一步提 升。坚持

29、以“以病人为中心”的服务理念，护理部每月对各科室进行 不定期的系统考核，组织各科室护士长进行全面的二级质控，并针对 各科存在的具体问题制定整改措施，每月发放病人对病区护理工作质 量评价调查表，对考核结果进行排名，在医院简报上予以公布。为了 使新上岗护理人员尽快掌握各科室的专科护理知识和技术操作能力, 今年八月份护理部举办了为期两个月的培训班，由临床经验丰富的护 士长授课及操作演示，教学互动,取得了满意的效果。5月份护理部 组织参加了护理岗位技能大赛暨市、区两级行业技能大赛预选赛，并 取得了团体第一和个人前四名的好成绩。为纪念5. 12护士节，组织 邀请科室护士长、以及老、中、青护士代表参加举办

30、了座谈会，并对 技能大赛成绩优秀者、优秀的护理单元及个人给予表彰奖励。全年采 取分期分批派出科室护士长、护理骨干参加省内举办的各种形式的学 习34人次,共完成科研成果3项，护理论文3篇，护理危重病人2168 人次，各项护理技术操作68万人次。举办护理讲座15次，完成护理 质量检查7295次，晨会教学及护理教学查房675次，业务考核192 次，护士长查房1339次，消毒隔离检查1443余次。四、以文化建设为平台，开展文体活动，凝聚力进一步增强。把物质、制度、精神三大板块建设作为重点，大力推进医院文化 建设。一是编纂院志树品牌。为进一步弘扬优良传统，展示成就、 促进发展，再现医院50余年光辉历程，

31、医院成立了院志编纂领 导小组和办公室，聘请了资深志书编纂工作者把关总纂，全面展开了 院志编纂工作。二是关爱职工增活力。始终把广大职工的安危冷 暖放在心上，努力为职工办实事、办好事，两栋职工住宅楼即将峻工， 解决了大家的后顾之忧，有效激发了全院广大职工的工作活力。人事 科全年共申报正、副高级卫生技术职务6人，聘任5人、中级11人、 初级16人、工人技术等级13人，保障了职工的切身利益。工会充分 发挥桥梁作用，组织100人参加了平凉城区第七届中国体育彩票“鹏 威杯”元旦环城赛跑，获得了道德风尚奖，积极参加全区国庆60周 年大庆歌咏比赛，取得第三名的好成绩。组织职能科室及时看望离退 休、生病住院职工

32、28人次，参与办理职工婚丧事务36起，鼓舞了职 工的工作热情，增强了全院上下的凝聚力。三是健全制度促管理。结 合深入学习实践科学发展观活动，按照区卫生局的统一安排，组织人 员对医院各项规章制度进行了全面清理，共清理各类制度348项，新 建184项，修改完善102项。重点对2021年制定的医院管理制度 汇编、医院预案汇编、精神文明建设制度汇编进行了再次 修订完善，初步形成了保障医院科学发展的制度体系。四是规范用语 构和谐。按照中华人民共和国国家通用语言文字法的要求，积极 开展语言文字规范化工作，组织职工参加普通话培训260人次，参加 等级考试130人次，合格率为98%,营造了文明的交流氛围。五、

33、以项目建设为支撑，实施基础建设，医院发展进一步加快。*医院医疗质控工作总结（五）2021年我们质控科在院党、政领导的正确领导下，在全院各科 室同志的大力配合下，努力学习、积极工作、大胆管理、敢于创新, 认真负责，带领全科同志开拓创新，努力完成医院交给的各项工作任 务。按卫生行政部门和医院质量管理要求，质控科认真履行岗位职责, 严格制度，高标准，严要求对病历、处方进行定期和不定期检查，综 合点评。做到工作认真有记录，对存在问题有分析，有点评，及时与 科主任和责任人沟通反馈情况，加以整改，定期分析评价结果上报主 管院长。一、工作职责1、质控科在院长、主管院长的领导下，对全院医疗质量进行全 程监控；

34、根据医院的总体发展，我们科对全院的病历、处方进行严格 质控，并对处方的点评情况进行总结、评估。并提出季度、季度内阶 段性质控重点目标，对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、 推动持续改进。2、制定全院医疗管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负 责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。3、质控科在主管院长的领导下，具体组织实施全院临床医疗、 护理的质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常 督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况，督促各科 室对照医疗质量标准自查，制定达标方案。负责组织处方、病历书写、 临床用药、预防用药、门诊、急诊质量检查工作，定

35、期分析总结及时向院长汇报。完成院领导交办的相关其他工作。本科室的职员认真仔细检查病历主页、抗菌药物审批单、手术护理记 录、医嘱记录、手术化验单等，把好质量关，发现问题及时修正。深 入门诊、科室，督促各科室的主管医生认真书写。为了加强医疗质量 控制和医疗质量安全管理。并在以下方面加大了力度：病历的书写、 三级医师查房、手术的审批、手术的分级管理、抗菌药物的审批和分 级管理、处方书写、疑难病例的谈论、医患沟通等。二、集体努力1、医院：为了进一步加强医院合理用药的指导，监督和管理规 范临床医师用药行为，减少和避免药物不良反应的发生，减少或缓解 细菌耐药性的产生，保障临床用药安全、有效、经济适当，提高

36、医疗 质量最大限度降低药品费用，制定了以下措施：（一）严格执行抗菌药物分级使用管理原则，把本院限用品种分 为非限制使用，限制使用和特殊使用三类，填写抗菌药物申请审批单 制定（二）建立抗菌药物专项整治领导小组及成员，对抗菌药物使用 情况进行转向点评，由质控人员平日点评工作记录每日对考评情况进 行总结，纳入医院绩效综合质量考评，进行奖罚。（三）每日微机数据库中统计出医院抗菌药物销售金额前十名药品一级开具抗菌药物金额前十的医生进行排名公示，对抗菌药物使用进行分析，并上报主管院长及医务科进行科学处理(五)加强合理应用抗菌药物的知识培训通告药讯、新药介绍，岗前培训，厨房规范书写培训及典型病历 下发等形式

37、，有医务科组织教育培训I,每次内容自定，进行考试考核， 指导临床合理用药从而提高医院各类人员合理使用抗菌药物的综合 素质。2、各科室：在医院的大力控制下，抗菌药物的使用在各科室也 得到了控制，尤其是头抱甲月亏、头抱西丁钠的用量得到了控制，现在 各科室的医师基本做到根据指证用药，如有应用抗菌药物的必要，也 能逐级的使用。但偶尔还有个别的医师依然使用高档抗菌素，望医师 从群众的根本利益出发，从百姓的身体状况出发。3、质控科：质控科主要从以下几方面进行检查，质控(1)有无使用抗菌药物指证(2)预防用药选择时间(3)抗菌药物品种选择(4)抗菌药物使用剂量、周期、途径、频次(5)抗菌药物分级管理情况(6

38、)更换抗菌药物有无病程记录与医嘱是否相符 (7)联合用药合理性同时对典型病历进行点评。下发反馈通报，采取干预和反馈结合 的方法进行检测，提前审核抗菌药物处方或医嘱，直接干预医生处方 或病历进行整改本年度全院共检查各类处方4585张，其中合格处方3986张，不 合格处方554张，合理率87% （没有达到标准95%）,抗菌 药物使用 强度45 （规定范围不超过40）,门诊抗菌药物比例13%达标，住院 抗菌药物使用率54. 5%达标，以上数据在整改之前有很多不规范，不 达标的，现在已经有了明显的改善和提高。三、奋斗目标在全院医务人员的共同努力下，我们的医疗质量有很大的提高, 我们科室也会继续努力，为

39、医院的医疗质量的提高献出自己的力量。*医院医疗质控工作总结（六）根据上级卫生主管部门的布置及有关文件精神，结合卫生部今年 关于“进一步深入开展医院管理年活动”及活动方案，我院加强业务 建设和质控管理，注重安全医疗，认真贯彻执行相关卫生法律法规， 强化医务人员质量意识，为病人创造了一个安全、有效、合理的诊疗 环境，现将我院质控工作总结汇报如下：1、加强医疗质量管理监督，注重安全医疗。年初时进一步完善了十大质控标准，继续与各质控组织签定目标 协议书，责任落实到人，同时认真贯彻落实医院今年关于“进一步深 入开展医院管理年活动方案”并结合医院管理评价指南明确各大 质控组织职能，任务落实、分工明确，并督

40、促各组织定期开展活动， 同时对照医疗质量管理工作计划、实施方案、医务人员业务素质量化 考核管理制度、医疗质量管理目标方案等，加大对医疗质量和优质服 务（行风）的检查力度。（1）方式调整：采取重点科室重点内容抽查的形式，尤其是医 疗文书的规范书写与院内感染防治方面作为重中之重，并直接与考核 挂钩。在检查手段上，我们吸取原来反馈滞后的教训，将不规范的医 疗文书通过数码相机拍摄，及时组织相关人员对照存在问题进行培训, 通过多媒体投影系统进行业务讲座，结合相关的法律法规及诊疗质量、 处方规范等对不合格的医疗文书进行剖析，对规范的文书进行现场展3、医院完善了医疗质量管理负责制，频繁对医疗护理质量进行抽查

41、；坚持院长质量查房、院长总值班、护士长夜班、医疗缺陷告示、 医疗护理分级管理制等重要的医疗安全管理制度.。.4、严格执行卫生部医院感染管理规范和消毒隔离技术规 范，合理使用抗生素，执行用血登记、用血报批、检验核对制度。 加强一次性医疗用品的使用管理，按要求消毒、毁形、焚烧处理，把 院内感染控制在最低限度。5、医院紧抓以手术管理为核心的医疗风险教育，切实落实患者 知情和风险告知制度。6、强调对一些特殊用药的管理，并对存在不安全因素和薄弱环 节的科室进行了重点要求，对重要岗位及工作环节不定期的进行了抽 查，确保了安全医疗。7、加强对临床各科室危重病人的管理，严格三级查房制度，不 定期地抽查各医疗区

42、查房情况及门诊首诊负责制执行情况。8、医院坚持“以人为本”的管理理念，2022年增加了对一线医 护人员的奖金倾斜，较好地调动和稳定了一线员工的工作积极性。上 述一系列质量管理措施，使“质量效益”这一管理概念转变成医院管 理中最活跃、最行之有效的因素，把人员的技术和仪器设备的潜力充 分有机的结合到一起，保证了医疗护理工作的高效和安全，最终反映 在医疗质量上，取得了较好的成绩。示，经过培训，我院的医疗文书规范书写有了明显的提高，医疗质量 也得到了相应的提高。（2）加大考核：每月检查，发现不规范、不 合格的项目则对相应科室个人加重处罚力度，并将检查内容、处罚在 院务公告栏上进行公示，好的则在院内信息

43、刊上刊登示范，吸取了以 往力度不够的教训，充分达到了教育、整改的目的，应该说成效也是 显著的。加大考核力度，并组织相关人员对照存在的问题进行培训学 习。2、在安全医疗质控方面：医疗安全是医院工作的生命线，是保 证医疗质量的关键，我院注重提高医务人员安全防范意识，使安全医 疗得到更充分保证，要求各科每月组织科内相关进行学习，院部不定 期抽查；同时要求各科重视安全医疗监控本的使用，必须客观、实事 求是的记录反应情况。根据新的医疗形式以及医院的发展趋势，平时工作中投诉重点、 检查中发现存在的安全隐患苗头，医教科不定期组织医疗有关法律、 法规及业务知识的培训，保障了我院医疗质量的稳步提高，也使每个 医

44、务人员都提高思想意识，认识到安全医疗的重要性。3、在病历质控方面：医院加强对基础医疗质量的检查，以各种 医疗文书书写质量为基础，注重内在质量的考核，开展院科二级病历 质控活动，科室质控员对本科室病历进行检查评分，发现问题及时提 出和整改；院部质控组织对全院病历进行抽查，存在的缺陷与绩效工 资挂钩。定期组织三级查房演示和考核，不断提高三级查房质量。每 月行政查房和夜查房一次，检查交接班制度、手术审批制度、会议制 度，各项诊治制度的落实。严格手术审批，把好手术质量关，保证手 术安全。及时登记、记录各项制度的执行情况。充分尊重病人的知 情权，落实告知制度，做好入院72小时谈话、术前、术中、术后谈 话

45、、特殊诊疗活动及麻醉谈话、输血谈话等，充分与病人沟通、相互 配合，以提高医疗效果，减少医疗纠纷。4、在护理质控方面：建立健全护理质量管理组织，分管院长、 护理部、护土长分工明确，职责落实，分级管理。护理管理制度健全， 认真开展护理行政查房、业务查房及夜查房工作。规范病房管理和输液管理，按持续质量改进方法科学管理，并督 察护士按护理程序实施。重视护理教学工作，护理部设专人负责，规 定各级护理人员的教学目标。采取各种形式的在职教育和专业培训I, 并突出中医知识培训，及时更新知识，定期对护理人员进行“三基” 考试、技术操作考试和行为考核。5、在院内感染方面：医院感染管理是医疗质量管理的重要组成 部分

46、。近年来医院领导加强了医院感染管理的力量，外送院感科管理 人员培训I。多次组织相关人员学习卫生部修订的医院感染管理办法 及相关知识，全面贯彻和落实上级各有关部门的医院感染管理规范和 要求。进一步规范和完善了院感检测项目、范围及内容。不定期组织 检查医院重点科室的消毒隔离制度落实情况，加强了重点科室、重点 人群的综合监测。规范一次性使用医疗用品的管理，强化抗生素的合理使用。开展 了一些前瞻性的调查及医院感染耐药菌、易感人群、高危因素等方面 的检测。每季向临床科室反馈。对各重点科室每月进行生物采样监测。 开展各种形式不同人员的院感知识培训（勤工、护理、新上岗人员、 临床医生等）。进一步提高医务人员

47、的医院感染知识及对医院感染所 造成的危害性的知识，并能从行动中去自觉遵循规章制度，提高自我 保护意识。6、在药事质控方面：医院严格按照药品管理法指导药事工 作，根据医疗机构药事暂行规定要求规定规范管理。开展临床药 学工作，深入临床参加医生查房及病例讨论，收集、整理、报告药物 不良反应事件，编印药讯等药学信息资料，加强与临床的沟通。 药品采购严格规范执行采购招标各类文件、制度，对联合集中招标采 购后中标药品的采购认真按合同履行，严格执行省、市药品联合集中 招标采购中标常用药品的销售价格。遵守药品采、供、销有关规章制 度。设置“药物咨询”窗口及“药品知识宣传窗”，向社会提供24 小时药物咨询电话，

48、受到患者的好评。7、在放射质控方面：放射科重视各项制度的建设，建立了完善 的管理体系。对普通X线、CT实行了统一管理模式，医技人员相对 固定，目前已有医技CT上岗证1人，坚持综合读片制度，开展技术 读片、安全医疗学习。坚持每月一次科室业务学习，疑难病例讨论及 分析，做好室内、空间质控工作。8、在检验质控方面：各项管理制度健全且执行良好，工作运转 有序。有完善的检验质量保证措施,检验操作规范，室内质控有措施， 记录完整。参加省临床检验中心室间质控评分（血液血检验、尿液干 化学检验、生化检验、免疫学检验、凝血检验）均取得优秀成绩。9、在麻醉质控方面：麻醉科注重质量管理和全面开展各项工作。 严格执行

49、临床麻醉管理与技术规范，积极参加省、市质控组织的各种 学术活动。在历年的质控中心检查中获得优良成绩。10、在门急诊质控方面：急诊设内、外科，标志醒目，夜间有灯 光。设有接诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、清创室、化验 室、药房。设有观察床4张，抢救监护床2张。医疗区域独立，有专 用出入门，车道通畅，各项制度齐全，抢救方案齐全，并开设有绿色 通道。门诊病历书写符合规定。采取各种措施美化环境，调整布局, 优化流程，方便病人就诊。各抢救设备、药品符合要求，质量完好。医院医疗质控工作总结（七）2021年我们质控科在院党、政领导的正确领导下，在全院各科 室同志的大力配合下，努力学习、积极工作、大胆管理、敢于创新, 认真负责，带领全科同志开