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1、电解质失衡护理诊断电解质失衡护理诊断/问题问题1 体液不足与高热、出汗、呕吐、腹泻、大面积烧伤等导致的大量体液丢失有关。维持正常的体液量维持正常的体液量 去除病因：采取措施预防水、钠代谢失调，遵医嘱积极处理原发疾病，防止体液丢失 补充液体：遵医嘱及时、准确的补充液体。补液量：包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。生理需要量：生理需要量：一般成人每日需要量为 20002500ml，氯化钠 59g，氯化钾23g，葡萄糖 100150g。已丢失量：已丢失量：指在制定补液前已经丢失的体液量，按缺水程度补充，轻度为体重的 2%4%；中度为 4%6%；重度为 6%以上。继续继续丢失量：丢失量：成人体
2、温达 40，需补充 1000ml 液体；出汗湿透一套衣裤，需补充1000ml 液体；气管切开病人需补充 1000ml 液体。补液量=生理需要量+已丢失量和继续丢失量（额外损失）。补液原则：第一个 8h 补充总量的 1/2，剩余 1/2 在后 16 个 h 内均匀输入。补液顺序：先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体溶液。）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到 40ml/h 的情况下才能补钾。）观察疗效：补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化。2 有受伤的危险与低血压和
3、意识障碍有关。防止病人意外损伤防止病人意外损伤 血压低的病人，注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。对于水钠代谢紊乱导致的意识障碍者，应该加强安全保护措施，如加床栏保护，适当约束及加强监护，以免发生意外。3 有皮肤完整性受损的危险与水肿和微循环灌注不足有关保护皮肤完整性保护皮肤完整性 对于缺水的病人，注意观察皮肤的弹性，口唇干裂等脱水的表现。对于水中毒的病人，注意观察病人水肿的部位，程度及发生的时间。长期卧床的病人，应加强生活护理，定时翻身，避免局部皮肤长期受压，经常按摩受压部位易促进血液循环，防止压疮发生。指导病人养好良好的卫生习惯，避免发生口腔
4、黏膜炎症或溃疡。钾代谢异常病人的护理诊断及措施钾代谢异常病人的护理诊断及措施1 活动无耐力与钾代谢异常导致肌无力、软瘫有关。恢复血清钾水平恢复血清钾水平加强监测：如发现有低血钾或高血钾薛血症的征象，应立即通知医生并配合处理。对症护理：低血钾低血钾：遵医嘱止吐、止泻，减少钾的继续丢失；指导病人进食含钾高的食物（新鲜水果、蔬菜、蛋、橘子汁、番茄汁等）和口服氯化钾，但是口服氯化钾可引起胃肠道反应，服用前需大量饮水。高钾血症：高钾血症：告知病人禁食含钾高的食物和药物；大量输血时避免输入久存的库存血；注意保证病人足够的热量摄入，防止体内蛋白质、糖原的大量分解释放钾离子。控制血钾水平：控制血钾水平：静脉补
5、钾的原则：禁止静脉推注，以免血钾骤然升高；尿畅补钾；总量不能过多，每天需补钾36g；浓度不能过高，不能超过0.3%；滴注速度不能过快。一般为 2040mmol/L（每克相当于 13.4mmol/L）。2 有受伤的危险与四肢肌肉软弱无力、意识不清有关。防止意外伤害防止意外伤害病人应肌无力特别是四肢软弱而易发生受伤的危险。护士应该协助病人完成生活自理，同时使用床栏防止病人坠床。为避免长期卧床导致失用性肌萎缩，除指导病人床上自主活动外，也可在由他人协助在床上做被动运动。3 潜在并发症心律失常、心脏停搏预防并发症预防并发症监测病人的血钾情况、心电图以及意识状况，以及时发现并发症的发生。一旦出现心律失常
6、应立即通知医生，积极配合抢救治疗，如病人出现心搏骤停，立即给予心肺复苏和复苏后的护理。酸碱平衡失调病人的护理诊断及措施酸碱平衡失调病人的护理诊断及措施1 焦虑与疾病所致不适及担心预后有关心理护理：心理护理：对病人进行宣教，使病人了解疾病发生的原因、病理变化过程、临床表现及转归等与疾病相关的信息，减轻其恐惧焦虑心理。2 低效性呼吸形态与呼吸加深加快，或呼吸变浅变慢，呼吸道梗阻有关维持正常的气体交换形态维持正常的气体交换形态 病情观察：密切监测病人的呼吸频率、节律、深度、气味，以便及早发现并及时处理。体位：病人允许时协助病人取半坐卧位，以增加横隔活动幅度，有利于呼吸。促进健康：指导病人深呼吸，有效
7、咳嗽、排痰。对于呼吸道感染或气道分泌物较多的病人，给予氧气雾化吸入，以湿化痰液，利于排痰。吸氧：给予氧气吸入，必要时行呼吸肌辅助呼吸，同时做好气道护理。3 意识障碍：与缺氧、酸碱失衡抑制脑组织的代谢活动有关。改善病人的意识状态改善病人的意识状态 病情观察：注意监测病人的血气分析结果及血清电解质水平，以便及时发现导致意识障碍的原因，并给与相应的处理。采用音乐、语言呼唤、皮肤刺激等方法改善意识，同时加大病人的基础护理。4 潜在并发症休克、高钾血症、低钾血症预防并发症：预防并发症：密切观察病情，及时发现相关并发症，并积极配合处理。休克病人的护理及措施休克病人的护理及措施1 体液不足与大量失血、失液有
8、关。迅速扩充血容量迅速扩充血容量建立静脉通路，立即建立两条以上的静脉输液通道，大量快速补液，以便及时纠正循环血容量不足，外周静脉穿刺不到时，立即行中心静脉插管，并同时监测CVP。合理补液，先晶后胶，监测 CVP。记录出入量：准确记录输入液体的种类，数量，时间、速度，并详细记录 24小时出入量以作为后续治疗的依据。密切观察病情变化：意识和表情反应脑组织的灌流情况皮肤色泽、温度、湿度反映体表的灌流情况尿量反映肾脏血流灌流，反映组织器官血流灌流。血压和脉压差微循环变化比血压下降早，回升晚。脉搏肺率加快，若脉快并细弱表示休克加重呼吸增快，变浅、不规则，表示病情变化，呼吸大于 30 或小于 8 次/分。
9、2 心输出量减少与体液不足，心肌缺氧和受损有关3 组织灌注量改变与循环血量不足，微循环障碍有关取休克体位：将病人置于仰卧中凹位，即头可躯干抬高 2030，下肢抬高1520，以增加静脉回心血量，减轻呼吸负担。使用抗休克裤：抗休克裤充气后在腹部和腿部加压，可使血液回流如心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始慢慢放气。应用血管活性药物：使用时要监测血压的变化情况；严防药物外渗造成局部组织坏死，出现外渗更换注射部位，或用普鲁卡因做血管周围组织封闭；停药时逐渐降低药物浓度；对于心功能不全者遵医嘱给予毛花苷 C 注射。4 气体交换受阻与微循环障碍，造成肺泡与毛细血管之间气
10、体交换减少有关。促进气体交换促进气体交换 给氧：经鼻导管给氧，氧浓度为 40%50%，氧流量为 68L/min，以提高肺静脉血氧浓度。保持呼吸道通畅：病情许可时，鼓励病人做深呼吸和有效咳嗽，协助排背排痰，及时清除气道分泌物。昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物误吸而窒息。严重呼吸困难者：可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。5 有感染的危险与免疫力低下有关6 有受伤的危险与休克病人感觉和反应迟钝，血压下降、神志不清、疲乏无力有关。预防潜在并发症预防潜在并发症 预防感染：应该严格执行无菌操作技术，各项操作轻柔细致，并遵医嘱全身应用有效抗生素。为预防肺部并发症，协助病人
11、咳嗽，咳痰，及时清除呼吸道分泌物。糜蛋白酶雾化吸入，有利于痰液的稀释和排出。预防压疮：保持床单元清洁，平整、干燥、无碎屑，病情允许每2 小时翻身，排背一次，按摩受压部位皮肤，以预防压疮。预防意外损伤：对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防止坠床，给予适当的约束，输液肢体宜用夹板固定。7 体温异常与休克、感染有关维持正常体温维持正常体温 监测体温每 4 小时测一次，密切观察其变化 保暖：休克时体温下降，应给予保暖。禁止使用热水袋，电热毯等进行体表加温，可导致末梢血管扩张，增加局部组织耗氧量而加重缺氧，从而使重要器官血流灌注减少，不利于休克。降温：感染性休克病人高热时，应给予物理降温，使用冰帽
12、和冰袋冷敷，可用 4等渗盐水灌肠。必要时采用药物降温，及时更换汗液浸湿的被子。8 焦虑/恐惧与病人处于病危状态，担心疾病的预后有关心理护理心理护理面对病人和家属，护士应保持镇静的工作态度，忙而不乱，快而有序的进行抢救工作，以稳定病人和家属的情绪，取得他们的信赖和主动配合，待病情稳定后，及时做好安慰和解释工作，帮助病人树立战胜疾病的信心。浅部软组织化脓性感染及护理诊断及措施浅部软组织化脓性感染及护理诊断及措施一、体温过高一、体温过高与感染有关与感染有关二、知识缺乏二、知识缺乏缺乏预防感染的知识缺乏预防感染的知识控制感染，提供预防感染的相关知识控制感染，提供预防感染的相关知识1、一般护理：遵医嘱给
13、予中西药外敷或理疗，促进炎症消退。协助采血或脓液行细菌培养和药物敏感试验，及时，合理应用抗生素。对全身反应严重者，嘱其注意休息，加强营养，饮食宜清淡，含丰富蛋白质、能量及维生素，以提高机体免疫力。2、局部护理：保持病变部位周围清洁，干燥，完整，以防感染扩散。脓肿切开引流者，及时清洁创面，定时换药，保持敷料干燥，促进创口愈合。3、提供相关知识：注意保持个人卫生和皮肤清洁，积极预防和治疗原发病灶。4、维持正常体温：监测病人的体温变化，高热者给予物理降温，鼓励多饮水，必要时给予退热药物，并进行静脉输液，同时监测 24 小时出入量。三、三、疼痛、疼痛与炎症刺激，局部组织肿胀有关与炎症刺激，局部组织肿胀
14、有关疼痛严重者，遵医嘱给予镇痛剂。四、四、潜在并发症潜在并发症颅内化脓性海绵体静脉窦炎、颅内化脓性海绵体静脉窦炎、脓毒症、脓毒症、窒息、窒息、血栓性静脉炎。血栓性静脉炎。1、颅内化脓性海绵体静脉窦炎：避免挤压未成熟的疖，尤其是危险三角区的疖监测生命体征，注意观察病人有无寒战、高热、头痛、呕吐及意识障碍等颅内脓性感染征象，如有异常及时报告医生。2、脓毒症：观察病人有无发寒战，高热、头痛头晕、意识障碍、心率及脉搏加快和呼吸急促等病情变化。注意有无血白细胞增加，血液细菌阳性等全身化脓性感染的现象。发现异常及时报告医生，并配合抢救。3、窒息：颌下急性蜂窝组织炎可引起窒息，颈面部感染者应注意观察有无呼吸
15、困难，发绀甚至窒息等症状，加强病人生命体征监测，如发现异常，应立即报告医生，并做好气管插管等急救准备。4、血栓性静脉炎：肢体感染者，嘱其卧床休息，抬高患侧肢体，鼓励病人定时翻身，适当被动活动关节，以预防血栓性静脉炎。手部急性化脓性感染及护理诊断措施手部急性化脓性感染及护理诊断措施1、知识缺乏缺乏预防感染的知识2、疼痛与炎症刺激，局部组织肿胀、压迫神级纤维有关。控制感染控制感染 一般护理：遵医嘱给予中西药外敷或理疗，促进炎症消退。协助采血或脓液行细菌培养和药物敏感试验，及时，合理应用抗生素。对全身反应严重者，嘱其注意休息，加强营养，饮食宜清淡，含丰富蛋白质、能量及维生素，以提高机体免疫力。局部护
16、理：保持病变部位周围清洁，干燥，完整，以防感染扩散。脓肿切开引流者，及时清洁创面，定时换药，保持敷料干燥，促进创口愈合。提供相关知识：保持手部清洁，剪指甲不易过短，预防手损伤，重视手部的任何微小损伤，伤后局部用碘酊消毒，无菌纱布包扎，以防感染发生。手部轻度感染要及早就诊。疼痛的护理疼痛的护理 患肢制动并抬高，促进静脉和淋巴回流，减轻局部炎症充血、水肿，缓解疼痛。对敷料紧贴于创面者，先用无菌生理盐水浸透敷料后再更换药。换药时动作轻柔，必要时遵医嘱适当应用镇痛剂，以减轻疼痛。指导病人自我缓解疼痛的方法以分散其注意力，如听音乐、看书等。3、体温升高与细菌感染有关高热病人的护理高热病人的护理：密切监测
17、体温及脉搏变化，必要时给予物理降温或遵循医嘱应用降温药。4、潜在并发症骨髓炎、指骨坏死、肌腱坏死、手功能障碍等。并发症的预防及护理并发症的预防及护理 指骨坏死及骨髓炎：密切观察患指的局部症状，注意有无指头剧烈疼痛突然减轻，皮色由红转白等指骨坏死的征象。对经久不愈的创面，应协助采集脓液做细菌培养，判断是否发生骨髓炎。肌腱坏死和手功能障碍 监测生命体征，患手肿胀，疼痛和肤色有无改变；对正处于炎症进展期、疼痛反而减轻者，警惕腱鞘组织坏死或感染扩散的发生。指导病人进行手指功能训练，按摩、理疗，以防发生肌肉萎缩、肌腱粘连，关节僵硬，促进手功能恢复。全身化脓性感染病人的护理诊断及措施全身化脓性感染病人的护
18、理诊断及措施1、焦虑与恐惧与疾病本身及担心预后不良有关。控制感染，做好心理护理控制感染，做好心理护理 密切观察病人体温、脉搏及原发感染灶的处理效果等。保证充分休息和睡眠，加强营养，遵医嘱合理安排输血、输液或胃肠内、外营养支持，增强机体抗感染能力。严格执行无菌技术操作，注意避免并发其他感染。关心、体贴病人，给病人及家属心理安慰和支持，做好心理护理，以减轻或缓解其焦虑情绪。加强静脉留置导管的护理，严格无菌操作，每天常规消毒、清洁静脉留置导管入口部位，更换敷料，以免并发导管性感染。2、体温过高与感染有关高热病人的护理高热病人的护理 在病人寒战，高热时采血做细菌或霉菌培养，提高培养阳性率；已接受抗生素
19、治疗者血液培养不一定阳性，应多次检查，为治疗提供可靠依据。对高热和大量出汗者，鼓励其多饮水，及时补充液体和电解质，防止水，电解质代谢紊乱。高热病人，给与物理降温或按医嘱应用降温药，以降低代谢消耗。3、营养不良；低于机体需要量与消耗增加有关4、潜在并发症感染性休克，水电解质代谢紊乱。并发症的预防和护理并发症的预防和护理 感染性休克：密切观察病情变化，随时监测神志、面色、生命体征的变化，如发现病人意识障碍，体温降低和升高、脉搏及心率加快，呼吸急促、面色苍白或发绀、尿量减少、白细胞计数明显增多等感染性休克表现时，及时报告医生，并积极配合抢救，包括致病人于合适体位，建立静脉通道，输液和应用抗菌药物等。
20、水电解质代谢紊乱：注意观察病人有无口渴、皮肤弹性降低，尿量减少以及红细胞比容增高等脱水表现。对高热和汗出较多者，遵医嘱及时补充液体和电解质，定时监测电解质水平的变化，若发现异常，及时报告医生。用药护理：用药护理：保证用药及时，根据医嘱，及时，准确的执行静脉输液和药物治疗，以维持正常血压、心排血量及控制感染。特异性感染病人（破伤风）的护理诊断及措施特异性感染病人（破伤风）的护理诊断及措施1、有传染的危险与破伤风杆菌传播有关一般护理一般护理 严格消毒隔离：安排隔离病房，严格执行接触隔离措施。接触病人的人员应穿隔离衣，戴口罩、帽子、手套；所有器械、物品等均需专用，用后先用 1%过氧乙酸溶液浸泡 30
21、 分钟，清洗后再高压蒸汽灭菌，伤口敷料必须焚烧，病室内空气、地面、用物等也需定时消毒。环境：病室遮光，保持安静，防止噪音，温度1520，湿度约 60%。减少探视，避免各种不良刺激，医护人员做到“四轻”即说话轻、走路轻、关门轻、操作轻。各项治疗和护理操作应尽量集中在使用镇静剂 30 分钟内完成，以免刺激病人引起抽搐。病情观察：密切监测神志、面色、生命体征变化，观察痉挛发作征兆，记录抽搐发作时间，次数和症状等，遵医嘱给予镇静、解痉药物（如地西泮，苯巴比妥钠、水合氯醛、冬眠药物、硫喷妥钠、氯化琥珀胆碱等），并观察效果。加强营养：给予高热量，高蛋白和高维生素饮食，必要时给予营养支持。心理护理：观察病人
22、的心理反应，做好有关解释和安慰工作。理解、关怀、爱护和尊重病人，减轻其焦虑、恐惧心理，增强其战胜疾病的信心。2、有体液不足的危险与痉挛性消耗和大量出汗有关维持体液平衡维持体液平衡 遵医嘱补液，预防和纠正水、电解质失衡。保持输液通畅，在每次抽搐发生后应检查静脉通路，防止因抽搐引起的输液管堵塞或脱落而影响治疗。设专人护理，密切观察病人的生命体征，意识，尿量等变化，加强心肺功能的监护，警惕并发心力衰竭。3、有窒息的危险与持续性喉头或呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞气道有关。呼吸道护理呼吸道护理保持呼吸道通畅，床旁常规备好气管切开包，吸氧设备，备齐急救用品，保证急救所需。频繁抽搐不易控制者，尽早行气管切开，
23、并做好呼吸道护理，控制痉挛后协助病人翻身、叩背、雾化吸入，以利于排痰。病人进食时注意避免呛咳、误吸。4、营养失调；低于机体需要量与机体能量消耗以及不能进食有关5、潜在并发症受伤、尿潴留对症护理对症护理 对尿潴留病人应留置导尿、保持尿液通畅，同时做好尿道及会阴部护理，防止感染。高热病人给予物理和药物降温。防止意外损伤，如病床应有护栏，必要时使用约束带固定，防止痉挛发作时坠床或自我伤害。抽搐时，应用牙垫防止舌咬伤。关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。损伤病人的护理诊断及措施损伤病人的护理诊断及措施1、疼痛与损伤导致局部炎症反应和伤口感染有关2、体液不足与严重损伤或出血过多有关3、组织完整性受
24、损有关与致伤因素引起皮肤组织结构破坏有关4、躯体移动障碍与躯体或肢体受伤、组织结构破坏或剧烈疼痛有关。5、潜在并发症：伤口出血、感染、休克、挤压综合征，脂肪栓塞综合征、应激性溃疡、凝血功能障碍、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征。护理措施：护理措施：1 1、现场急救：、现场急救：最重要的是评估和处理危机生命的紧迫问题。若发生心跳和呼吸骤停应立即复苏，抢救生命。必须优先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔内脏脱出等特别危险的伤员。紧急救护时需：保持呼吸道通畅和换气：呼吸道梗阻者应立即清理口腔，必要时行环甲膜穿刺或切开，器官插管、器官切开等。控制外出血：可用指压法，加压包扎法、填塞法、止血带法
25、控制伤口大出血。迅速补充血容量：即开放静脉通道，输入平衡液或血浆代用品。血压低于90mmHg 的休克伤员，可使用抗休克裤。包扎、封闭体腔伤口：颅脑、胸部、腹部伤应用无菌敷料或干净布料包扎，填塞封闭开放的胸壁伤口，腹腔组织脱出应先用于干净器皿保护后再包扎，不要将敷料直接包扎在脱出的组织上面。有效固定骨折、脱位：应用夹板或代用品，亦可用躯体或健肢以中立位固定伤肢。注意远端血运。已污染的开放性骨折，可于受伤位包扎固定。密切监护和创伤评估：生命体征、呼吸、血压、脉搏等指标的监测至少每 515 分钟 1 次。千万不可忽略不出声、不呻吟的伤员，同时，尽快将伤员安全、平稳的转送到附近医院或急救中心。2 2、
26、急诊室救护：、急诊室救护：对伤者进行进一步救护 判断伤情：常可分为三类，第一类：第一类：致命性损伤，如危及生命的大出血、窒息、开放性或张力性气胸，这类伤者应在短时的紧急复苏后手术治疗。第二类：第二类：生命体征尚属平稳的伤者，如不会立即影响生命的刺伤，火器伤或胸腹部伤，可观察或复苏 12 小时，在做好交叉配血及必要检查的基础上，同时做好术前准备。第三类第三类：潜在性损伤，性质尚未明确，有可能需要手术治疗，应继续密切观察，并做好进一步检查。呼吸支持：维持呼吸道通畅，必要时配合医生行气管插管或气管切开，接呼吸肌，控制呼吸。循环支持：对于循环不稳定或休克伤者建立一条以上静脉输液通道，必要时可考虑深静脉
27、穿刺，在扩充血容量的基础上，遵医嘱酌情使用血管活性药物，防治休克。密切观察病情变化：注意监测生命体征，观察伤口情况，辅助检查结果等。心理支持：对于伤者，家属和亲友与其会面，光照嘱托的机会。护送或陪同伤者至手术室并提供完整的书面记录，包括与家属或亲友谈话的相关内容。3 3、创伤的一般护理、创伤的一般护理 体位和制动：体位应利于呼吸和静脉回流，多取平卧位，体位变化宜慢，可采用绷带、石膏、夹板、支架等制动。防治感染：对开放性伤口应协助医生进行清创，12 小时注射破伤风抗毒素，伤后污染严重者应在 6 小时内开始使用抗生素。镇静、止痛：未确诊前谨慎使用。给予一般药物和心理治疗对多数伤口的疼痛有效。使用麻
28、醉镇痛药时，应防止呼吸抑制，成瘾性等副作用。禁食、降压：酌情禁饮食或置胃肠减压。维持体液平衡和营养：酌情选用胃肠内或胃肠外营养支持。4 4、并发症的护理、并发症的护理 伤口出血：指意外损伤后 48 小时内的继发性出血，也可发生在修复期任何时段，更易发生在邻近血管区的伤口。应密切观察包扎敷料和创腔引流管的血液渗透和引流液情况，注意病人有无面色苍白，肢端温度发凉。脉搏细数等表现，发现异常及时报告医生，并协助扩容治疗。伤口感染：多见于开放性损伤，表现为体温升高、脉速；伤口红、肿、热明显；已减轻的疼痛加重；有脓性分泌物；血象增高等。但若闭合性损伤累及消化道、呼吸道或泌尿道亦可诱发胸腹腔内感染。早期可根
29、据医嘱予以局部理疗和应用有效抗菌药物等促进炎症吸收。若已形成脓肿，应协助易发生做好脓肿切开引流术的准备。挤压综合征：肢体受到重物长时间挤压导致局部肌肉缺血，缺氧。继而引发肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变，称为挤压综合症。但局部压力解除后，病人出现肢体肿胀、压痛。护理上应注意早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷；协助医生切开减压，清除坏死组织；应用碳酸氢钠和利尿剂。防止肌红蛋白阻塞肾小管，做好腹膜透析和血液透析护理等。毒蛇咬伤病人的护理诊断及措施毒蛇咬伤病人的护理诊断及措施1、恐惧与毒蛇咬伤、知识缺乏、生命受到威胁有关减轻恐惧心理：减轻恐惧心理：安慰病人，告诉病人
30、被毒蛇咬伤后有中成药物、新鲜草药及抗蛇毒血清等予以治疗，帮助病人树立战胜疾病的信心，使其保持情绪稳定，积极配合治疗和护理。2、皮肤完整性受损与毒蛇咬伤，组织结构破坏有关加强伤口的护理：加强伤口的护理：病人伤肢处于下垂；保持伤口引流通畅和创面清洁；及时清除变性及坏死组织，伤口可用多层纱布浸湿高渗盐水或 1:5000 高锰酸钾溶液湿敷，勤换药。遵医嘱行胰蛋白酶伤口周围封闭术，间隔 1224 小时可重复注射，也可用 0.25%普鲁卡因 10ml+地塞米松 5mg 在肿胀上方做环形注射，有止痛、抗炎、消肿和减轻过敏的作用。加强全身监测和支持加强全身监测和支持：密切监测生命体征、感觉和意识，不能正确饮食
31、的病人予以胃肠内，外营养支持，并予以相应的护理。3、潜在并发症感染、多脏器功能障碍注意并发症的预防和护理注意并发症的预防和护理：鼓励病人多喝水，遵医嘱补液或利用利尿剂等药物，以促进蛇毒从尿中排出，减轻肾脏损害。若发现病人出现血红蛋白尿时，应遵医嘱静脉滴注 5%碳酸氢钠溶液，以碱化尿液，防止发生肾衰竭。补液时注意心肺功能，以防快速、大量输液导致心肺功能衰竭。犬咬伤病人的护理诊断及措施犬咬伤病人的护理诊断及措施1、有窒息的危险与咽喉肌痉挛有关。保持呼吸道通畅，减少刺激保持呼吸道通畅，减少刺激 保持病室安静，避免光、声、风等的刺激，防止病人痉挛发作。专人护理，各项操作尽量集中或在应用镇静药后进行。一
32、旦发生痉挛，立即遵医嘱使用巴比妥类镇静药等。气道分泌物增多时，应及时吸痰，必要时行气管插管或切开术。2、有感染的危险与伤口污染严重有关。预防感染预防感染 保持患肢下垂，严格执行无菌操作规程，注意观察伤口及敷料有无浸湿，及时更换敷料，保持伤口清洁和引流通畅。遵医嘱，按时应用抗菌药物，并观察用药效果。加强隔离防护：护理人员应穿隔离衣、戴口罩和手套，做好自身防护。3、营养失调：低于机体需要量与咽喉肌痉挛有关。输液和营养支持护理输液和营养支持护理 给予静脉输液，解除痉挛发作引起的缺水状态，维持体液平衡。病情允许，可通过鼻饲或静脉途径供给机体营养和水分。恶性肿瘤病人的护理诊断及措施恶性肿瘤病人的护理诊断
33、及措施1、焦虑与恐惧与担心疾病预防和手术，放疗、化疗、在家庭和社会的地位以及经济状况改变有关。心理护理心理护理肿瘤病人心理反应复杂而强烈，有震惊否认期，愤怒期、磋商期、抑郁期和接受震惊否认期，愤怒期、磋商期、抑郁期和接受期期等一些列心理变化；既渴望手术，又惧怕手术，尤其是某些肿瘤，如结肠造瘘术或乳癌手术，会导致生活不便、功能障碍甚至形象改变等，顾虑重重，情绪多变。护理人员应了解斌任心理和情感的变化，耐心细致的解释，有的放矢地进行疏导，尊重和关爱病人，使病人能有效配合手术、化疗或放疗进行，以取得最佳的治疗效果。2、营养失调：低于机体需要量与肿瘤所致高分解代谢状态及摄入减少有关，吸收障碍、化疗、放
34、疗所致味觉改变、恶性呕吐、食欲下降、进食困难等有关。饮食和营养支持护理饮食和营养支持护理术前应鼓励病人增加蛋白质、糖类和维生素的摄入，对口服摄入不足者，通过胃肠内、外营养支持改善营养状况，纠正营养失调，提高其对手术的耐受性，保障手术的安全。术后在消化道功能尚未恢复之前，可经胃肠外途径供给所需能量和营养素，以利于创伤修复；消化道功能恢复后，鼓励病人尽早进食，给予营养丰富且易消化的饮食，促进机体的康复。3、疼痛与肿瘤生长侵入神级，肿瘤压迫及手术创伤有关。疼痛护理疼痛护理应密切观察疼痛的部位、性质、持续时间、还应为病人创造安静舒适的环境，可采用松弛疗法，音乐疗法、或鼓励其适当参与娱乐活动以分散注意力
35、，从而减轻疼痛，鼓励家属关心、参与止痛计划。术后切口疼痛应遵医嘱及时给与镇痛治疗。晚期癌症难以控制者，可按三级阶梯镇痛方案处理。一级镇痛法：适用于疼痛较轻者，可用阿司匹林等非阿片类解热消炎镇痛药；二级镇痛法：适用于中度持续性疼痛者，可用可待因等若阿片类药物；三级镇痛法：疼痛进一步加剧，改用强阿片类药物，如吗啡、哌替啶等。癌痛的给药要点：口服、按时（非按需）、按阶梯、个体化给药。根据病人的疼痛程度由小到大、直至病人疼痛消失为止。不应对药物限制过严，导致用药不足。4、潜在并发症感染、出血、皮肤和黏膜损伤、静脉炎、静脉栓塞及脏器功能障碍。5、知识缺乏缺乏有关术后康复、放疗、化疗及肿瘤防治的知识。化学
36、疗法的护理化学疗法的护理 防止静脉炎、静脉栓塞的发生：根据药性选用适宜的溶媒稀释，现配现用，选择合适的给药途径和方法，现多深静脉给药，以减少对血管的刺激，如从周围静脉给药，要有计划的由远端开始合理选择静脉并注意保护，妥善固定针头以防滑脱、药液外漏导致局部组织坏死。若怀疑药物外渗应立即停止输液，并针对药物的性质给予相应的处理。恶心呕吐的护理：化疗前遵医嘱使用止吐药、恶心呕吐者给予清淡易消化的饮食，少量多餐，严重呕吐、腹泻者给予静脉输液或营养支持。预防感染：每周检查血常规一次，抗感染治疗。加强病室空气消毒，减少探视，预防交叉感染。做好保护性隔离，给予必要的支持治疗。预防出血：注意有无皮肤瘀斑、牙龈
37、出血。血尿、血便等全身出血倾向；监测血小板计数，有出血倾向时要绝对卧床休息，限制活动，协助做好生活护理，注意安全，避免受伤，同时监测病人的生命体征和神志的变化、尽量避免肌肉注射及用硬牙刷刷牙。注意肝功能监测：化疗过程中密切注意病情变化，监测肝肾功能，了解病人的不适主诉，准确的记录出入量，鼓励多饮水，碱化尿液，以减少或减轻化疗所致的毒副作用。防止脱发：化疗时可用冰帽局部降温，预防脱发。放射疗法病人的护理放射疗法病人的护理 皮肤、黏膜的护理：保持皮肤清洁干燥，穿着柔软的棉质衣服，照射处的皮肤，忌摩擦、冷敷刺激，洗澡禁用肥皂，粗毛巾搓擦，局部宜用软毛巾吸干，局部皮肤出现红斑瘙痒时禁搔抓，禁用酒精、碘
38、酒等涂擦，防止发生蜂窝组织炎。有脱皮现象时，禁用受撕托，应让其自然脱落，一旦撕破难以愈合，外出时防止阳光直射，放疗期间可使用滴鼻剂和漱口液，加强局部粘膜清洁。照射器官功能的观察：如胸部照射后可形成放射性肺纤维变，胃肠道受损后可出现出血，溃疡或形成放射性肠炎，膀胱照射后可出现血尿。因此，放疗期间应加强对照射器官功能状态的观察，对症护理，有严重不良反应时应及时与医生联系，暂停放疗。防止感染：医护人员严格执行无菌操作，防止交叉感染，指导并督促病人注意个人卫生，如口腔清洁，鼓励病人多进食、增加营养，提高免疫力、每周检查血常规一次，监测病人有无感染症状和体征，若病人白细胞计数极地，应实行保护性隔离。甲状
39、腺疾病病人的护理诊断及措施甲状腺疾病病人的护理诊断及措施一、术前护理一、术前护理1、焦虑与恐惧与疾病本身和手术治疗有关。2、知识缺乏缺乏相关的术前准备知识。术前常规护理（围手术期护理的术前护理）术前常规护理（围手术期护理的术前护理）其他护理措施：针对甲状腺手术还需完成的护理措施其他护理措施：针对甲状腺手术还需完成的护理措施 协助各种术前检查：除全面的体格检查和必要的化验检查外，还应包括颈部X 线检查，了解器官有无受压或移位；喉镜检查，了解声带功能，测定血钙和血磷含量，了解甲状旁腺功能状态。体位训练：指导病人每日数次进行头颈过伸体位训练（将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸拉），以适应手术时体位的改
40、变，同时也可减轻手术后病人颈肩部的酸痛。二、术后护理二、术后护理1、疼痛与手术切口有关。2、清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多和切口疼痛有关。3、潜在并发症与呼吸困难和窒息，喉返和喉上神经损伤、手足抽搐等。4、焦虑与疾病预后有关一般护理一般护理 体位护理：术后平卧位，待血压平稳后取高坡卧位，以利呼吸和引流。指导病人保持头颈部舒适体位，在改变体位和咳嗽时可用手固定颈部，以减少震动和保持舒适。切口及引流护理：手术野常规放置引流管或橡皮片引流 2448 小时，保持引流管通畅，观察并记录引流液的颜色、性状和量，发现切口有渗血，颈部有肿胀或引流管中有较多血液时，应及时报告医生进行相应处理。对
41、腔镜乳晕径路手术的病人要注意观察颈部和前胸部皮肤的颜色。因手术注意 CO2气体建立手术操作空间，在分离过程中可能损伤皮下脂肪层，出现皮肤红肿，瘀斑，通常两到三天后逐渐消散。保持呼吸道通畅：鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽，必要时行超声雾化吸入，以助痰液及时排出。保持引流通畅，避免因引流管阻塞导致颈部积血、积液、压迫气管而引起呼吸不畅。紧急抢救物品的准备：术后病人可能出现各种危急并发症，床边需备好气管切开包，吸引器、监护仪等。饮食护理：清醒病人可给予少量温水或凉水，若无呛咳、误咽等不适，可逐步给予微温流质饮食，注意过热饮食可使手术部位血管扩张，加重出血，以后逐步过渡到半流质及高热量、高蛋白和富
42、含维生素的饮食，以利于切口早期愈合。心理护理：对已被证实为恶性肿瘤的病人，要加强心理安慰，引导其能正视现实，积极配合后续治疗。并发症的预防和治疗：并发症的预防和治疗：甲状腺大部切除术后 1248 小时内氏并发症多发阶段，应密切观察病人的生命体征、呼吸、发音和吞咽状况，及早发现术后常见的并发症，并及时配合抢救。1、呼吸困难和窒息：是术后最危急的并发症，多发生于术后48 小时内，临床表现为进行性呼吸困难，烦躁、发绀，甚至窒息。可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。常见原因常见原因 切口出血压迫气管：主要是手术时止血不完善、血管结扎线脱落或凝血功能障碍所致。喉头水肿：可因手术创伤或气管插管所致。气管塌陷：因
43、气管壁长期受肿大甲状腺压迫而发生软化，在切除甲状腺大部分腺体后，软化气管壁失去支撑所致。双侧喉返神经损伤。痰液堵塞。有效的预防措施为：有效的预防措施为：病人血压平稳或全麻清醒后取高坡卧位，以利呼吸和引流。定期观察切口内出血和引流情况，保持引流通畅。术后 6 小时给予少量温或凉流质，禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张，加重创口渗血。急救护理配合急救护理配合 对因血肿压迫所致呼吸困难或窒息者，需立即配合床边剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。对喉头水肿所致呼吸困难者，应即刻遵医嘱应用大剂量的激素，如地塞米松30mg 静脉滴入。若呼吸困难无好转，则协助行气管切开。2、喉返神经损伤：
44、主要是手术时操作损伤，少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉引起，单侧喉返神经损伤大多引起声音嘶哑，因钳夹、牵拉或血肿压迫所致多为暂时性，经 36 个月理疗或发音训练可逐渐恢复，但是不可以恢复其原有音色。双侧损伤可引起失声，严重者可引起呼吸困难，甚至窒息，多需行气管切开么以后行手术修补。3、喉上神经损伤：多因在处理甲状腺上极时损伤喉上神经内肢（感觉支）或外支（运动支）所致。外支受损可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛和声调降低。内支受损会使喉部黏膜感觉丧失而致反射性咳嗽消失，在进食特别是饮水时发生误咽或呛咳，故要加强对该类病人在饮食过程中的观察和护理，并鼓励其多进食固体类食物，多数病人在手术数日后可恢复正
45、常。4、手足抽搐：多数病人症状轻且短暂，常在术后 12 日出现面部、唇或手足部的针刺、麻木或强直感，少数严重者可出现面肌和手足持续性痉挛，甚至可发生喉、膈肌痉挛，引起窒息。其主要原因为手术时甲状旁腺被挫伤、误吸或其血液供应受累、致血钙浓度降低，使神经、肌应激性增高。对手足抽搐的护理要点对手足抽搐的护理要点 适当限制高磷食物，如肉类、乳品和蛋类等食品的摄入，以免影响钙的吸收。指导病人口服补充钙剂，症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，以促进钙在肠道内的吸收。抽搐发作时，立即遵医嘱静脉注射 10%葡萄糖酸钙或氯化钙 1020ml。甲状腺功能亢进的护理诊断和护理措施甲状腺功能亢进的护理诊断和护
46、理措施一、术前护理一、术前护理1、焦虑和恐惧与疾病本身和手术治疗有关2、营养不良与甲亢时基础代谢率显著增高所致代谢需求量大于摄入量有关。3、有受伤的危险与突眼造成的眼睑不能闭合，有潜在的角膜溃疡，感染可能有关4、知识的缺乏缺乏相关术前准备知识护理措施护理措施 基础代谢率监测。饮食护理：病人因代谢率高，常感饥饿，饮食应以高热量，高蛋白质和富含维生素的均衡饮食为宜。主食应足量，可适当增加奶类、蛋类、瘦肉类等优质蛋白，两餐之间增加点点心。鼓励病人多饮水，以补充出汗、呼吸加快等所丢失的水分，避免饮用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟酒。药物准备：是术前用于降低基础代谢率的重要环节。突眼
47、的护理：对眼睑不能闭合者必须注意保护角膜和结膜，经常点眼药水，防止干燥、外伤及感染。睡眠时应涂擦抗生素眼膏，或用潮湿纱布覆盖，预防结膜炎和角膜炎；头部抬高，以减轻眼部肿胀。结膜发生充血水肿时，用 0.5%醋酸可的松滴眼剂滴眼，并加用冷敷；眼睑闭合严重障碍者可行眼睑缝合术。二、术后护理二、术后护理1、疼痛与手术切口有关。2、清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关。3、潜在并发症甲状腺危象或呼吸困难和窒息、喉返和喉上神经损伤、手足抽搐。护理措施护理措施并发症的预防和护理并发症的预防和护理1、甲状腺危象：是甲亢术后的严重并发症之一，其原因和诱因可能与术前准备不充分使甲亢症状未能
48、很好控制，以及手术创伤致甲状腺素过量释放等有关。临床表现为术后 1236 小时内病人出现高热（39）脉快而弱（120 次/分）、大汗、烦躁不安、谵妄、甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。若处理不及时或不当，病人常迅速死亡。甲状腺危象有效的预防措施为：甲状腺危象有效的预防措施为：充分做好术前准备，使病人基础代谢率降至正常范围后再手术。避免诱发因素，如应激状态，手术中过度挤压甲状腺等 提供安静轻松的环境，避免病人精神刺激或过度兴奋，使病人得到充分的休息和睡眠。急救护理配合：吸氧：减轻组织缺氧。输液：静脉输入大量葡萄糖容量以补充能量 降温：使用物理降温，药物降温和冬眠治疗等综合措施，使病人体温尽快维持在 3
49、7左右。镇静：可用苯巴比妥钠100mg，或冬眠合剂II 号半量，肌肉注射，68 小时一次。药物治疗：遵医嘱协助病人口服复方碘化钾溶液35ml，以降低循环血液中甲状腺素水平或抑制外周 T4转换为 T3。氢化可的松每日 200400mg，分次静脉滴注，以拮抗应激反应。利血平 12mg，肌肉注射；或普萘洛尔 5mg，以降低周围组织对儿茶酚胺的反应。心力衰竭者可加用洋地黄制剂。2、药物护理 术后继续服用复方碘化钾溶液，每日 3 次，从每次 16 滴开始，逐日每次减少1 滴，至每次 3 滴后停用。或每日 3 次，每次10 滴，服一周左右。术前服用普萘洛尔（心得安）者继续服用 47 天。急性乳腺炎的护理诊
50、断及措施急性乳腺炎的护理诊断及措施术前护理术前护理护理诊断护理诊断1、疼痛与乳腺炎及乳汁淤积有关。2、体温过高与炎症反应有关。3、知识缺乏缺乏哺乳及预防乳腺炎的知识。护理措施护理措施1、缓解疼痛 防止乳汁淤积：患乳暂停哺乳，定时用吸乳器洗净乳汁，也可沿乳管方向加压按摩使乳管通畅。局部托起：用宽松的胸罩托起乳房，以减轻疼痛和肿胀，促进局部血液循环。局部观察：若肿胀明显，可用金黄散外敷，或 25%硫酸镁溶液湿热敷。2、控制感染 控制感染：遵医嘱早期足量应用抗菌药。病情观察：定时测量体温、脉搏、呼吸，了解血细胞计数及分类变化，必要时做血培养及药物敏感试验。高热护理：高热时及时给予物理降温或药物降温。