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1、精神科病历书写精神科病历书写汕头高校精神卫生中心精神科病历书写一、病史采集基本内容1、病史采集2、体格检查和神经系统检查3、精神状况检查4、协助检查二、病历书写格式1.住院病历（入院记录）的格式与基本内容2.入院记录书写基本要求3.病程记录的要求病史采集基本内容：1.一般资料：姓名、性别、年龄和诞生年月日、籍贯、民族、婚姻状况、职业、文化程度、通讯地址等。2.主诉：以患者或知情者的语言，简要慨述患者就诊的主要症状和发病时间，文字少于20个。3.起病时间：起病急缓，前驱期表现，第几次发病，现病期多久。4.病程特点：发作性、持续性、间歇性、急性、亚急性、急性进行性、持续进行性、慢性。5.病前因素：
2、生物因素、理化因素、精神因素、躯体因素。6.主要临床相：分主次及按症状出现的时间依次具体而精练、具体地描述症状发生发展过程；需区分不同症状出现及表现的轻重缓急、症状之间相互关系、症状与病前因素的关系(必定、偶然、诱因)、社会功能和人格的变更、曾经进行过的诊治状况。有否间歇期、躯体状况、与其它疾病有关的重要症状及自杀、外走和伤人毁物言行。须要留意在症状出现前是否存在完全正常时期。如病程较长，应特殊强调最近一年和或最近一月的症状表现。询问、记录是否存在继发于精神症状的躯体状况，如拒食者有无脱水及电解质紊乱，有无养分不足；木僵病人有无褥疮；自杀行为后的外伤和内脏受损；以及药物治疗引起的不良反应等。这
3、是病史采集和书写不能疏忽之处。病史采集基本内容：7.间歇期有否残存症状：二次以上患病者间歇期有否性格变更、社会功能下降或受损及类神经衰弱症状。8.既往重要病史：从幼年起有否精神疾病史、神经系统疾病史、心身疾病史、中毒史、重要躯体疾病及重大手术史、颅脑外伤、抽搐、昏迷史及药物过敏史。9.个人史：包括母孕期至当前的生活史，依据患者年龄的不同，了解内容应有所侧重。10.病前性格特点：包括患者的性情脾气、适应环境实力的强弱、平常的心情表露、人与人之间的关系、日常生活习惯与爱好、嗜好和信念。说明属于何种性格特征。11.家族史：父母二系三代中有无与患者同病者；有无其它精神疾病、癫痫、遗传性疾病、精神发育迟
4、滞、先天性残疾和重要的躯体疾病者；有无自杀者；父母是否近亲婚配；家庭关系是否融洽等。病史采集基本内容：体格检查按体格检查和神经系统检查要求进行系统检查。（1）一般表现：（2）相识活动（3）情感活动（4）意志、动作和行为（5）自知力精神状况检查检查合作病人的检查提纲精神状况检查检查合作病人的检查提纲1）病人的外貌、衣着、修饰、步态，有无奇装异服，特殊装扮，年貌是否相符，是整齐或是邋遢，姿态、手势有无异样，面部表情有何特点等。2）意识状况意识是否清晰，有何意识障碍。3）定向力时间、地点及人物定向实力；自我定向等。4）接触状况主动或被动，合作状况及程度，对四周环境的看法等。5）日常生活仪表、饮食、大
5、小便及睡眠；女病人的经期状况；与其他病友的接触，参与病房集体活动及工娱疗状况等。（1 1）一般表现）一般表现1）知觉障碍：错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症状的关系及影响。感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。2）留意力是否集中、涣散，可能的影响因素。3）思维障碍：思潮及思维形式：语量和语速的异样，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思维松弛及裂开性思维等。思维内容和结构：包括各种妄想、主观体验的思维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播、思维被洞悉、被限制感、强迫观念、冲突观念、内向性思维、语词
6、新作等。若有妄想，其种类、内容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、是否固定或成系统、荒谬程度或现实程度，与其它精神症状的关系。4）记忆力：记忆减退，记忆增加，有无遗忘、错构及虚构。5）智能：一般常识、专业学问、计算力、理解力、分析综合及抽象慨括实力等。（2 2）相识活动）相识活动 意志减退或增加，本能活动的减退或增加，有无奋、木僵及怪异的动作行为。留意其稳定性及冲动性，与其它精神活动的关系等。（3 3）情感活动）情感活动 包括稳定和持续的心情状态及其与思维、行为、外界环境的适切性。如情感高涨、情感低落、焦虑、情感淡漠、情感倒错、情感迟钝、病理性激情等。留意患者的表情、姿态、声调、内心体验及情
7、感强度、稳定性，情感与其它精神活动的关系等。（4 4）意志、动作和行为）意志、动作和行为 缺如、有部分自知力及自知力基本完整。（5 5）自知力）自知力（1）一般表现（2）言语（3）面部表情与情感反应（4）动作和行为精神状况检查检查不合作病人的检查提纲1 1）意识状态：从病人的自发语言、面部表情、生）意识状态：从病人的自发语言、面部表情、生活自理状况及行为进行推断。活自理状况及行为进行推断。2 2）定向力：通过病人的自发言语、生活起居及对）定向力：通过病人的自发言语、生活起居及对常常接触医护人员的反应状况作出判定。常常接触医护人员的反应状况作出判定。3 3）姿态：姿态是否自然，有无不舒适的姿态，
8、姿）姿态：姿态是否自然，有无不舒适的姿态，姿态是否长时间不变或多动不定。当摇摆病人肢体时态是否长时间不变或多动不定。当摇摆病人肢体时有何反应，肌张力状况。有何反应，肌张力状况。4 4）日常生活：饮食及大小便能否自理，女病人能）日常生活：饮食及大小便能否自理，女病人能否主动料理经期卫生。对治疗护理的看法如何，睡否主动料理经期卫生。对治疗护理的看法如何，睡眠状况。眠状况。精神状况检查检查不合作病人的检查提纲（1）一般表现（2 2）言语：对兴奋病人视察言语的联）言语：对兴奋病人视察言语的联贯性及其内容如何，有无仿照言语，贯性及其内容如何，有无仿照言语，吐字是否清晰，音调凹凸，是否用手吐字是否清晰，音
9、调凹凸，是否用手势或表情示意。缄默不语病人是否能势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达出来，有无失语症表现。用文字表达出来，有无失语症表现。（3 3）面部表情与情感反应：面部表情）面部表情与情感反应：面部表情如呆板、欣快、开心、忧愁、焦虑等，如呆板、欣快、开心、忧愁、焦虑等，有无变更，对工作人员及家属亲友等有无变更，对工作人员及家属亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流泪或警惕四周事物的变动。视、暗自流泪或警惕四周事物的变动。当询问病人有关内容时，有无情感流当询问病人有关内容时，有无情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及露。病人有否表现精神恍惚、茫
10、然及伴有无目的动作。伴有无目的动作。（4 4）动作和行为：有无本能活动亢进、）动作和行为：有无本能活动亢进、蜡样屈曲、动作增多或削减、刻板动蜡样屈曲、动作增多或削减、刻板动作、仿照动作及重复动作、冲动自伤作、仿照动作及重复动作、冲动自伤自杀行为，对吩咐的行为是否听从，自杀行为，对吩咐的行为是否听从，是否有抗拒、违拗、躲避、攻击及被是否有抗拒、违拗、躲避、攻击及被好听从等。对工作人员与其他病人的好听从等。对工作人员与其他病人的接触有无不同。接触有无不同。协助检查协助检查1.试验室检查：血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、电解质、心电图、脑电图、胸部X 线透视。结合病史和临床表现，有针对性地
11、进行某些检查，如空腹血糖，血药浓度测定、经颅多谱勒等。2.心理测查：标准化诊断性精神检查工具(如PSE、SCAN、CIDI)，精神症状评定量表(如CGI、BPRS、SANS、SAPS、SDS、HMDS、HMAS 等)及有关切理测查量表的检查。病历书写格式病历书写格式1.1.住院病历（入院记录）的格式与基本内容住院病历（入院记录）的格式与基本内容2.2.入院记录书写基本要求入院记录书写基本要求3.3.病程记录的要求病程记录的要求住院病历（入院记录）的格式与基本内容住院病历（入院记录）的格式与基本内容（1）一般资料：（2）主诉：（3）现病史：（4）既往史：（5）个人史和月经史：（6）体格检查：（7
12、）精神状态检查：（8）试验室检查：（9）诊断与鉴别诊断：（10）病例分型（11）诊疗支配（12）病历书写者签名和上级医师检查修改病历后签名与签 署检查的日期。（13）确诊诊断、修改诊断与时间 一般资料一般资料姓名性别年龄籍贯民族婚姻（已婚、未婚、同居、分居、离异、丧偶）文化程度职业（工种、职务）现在住址（包括联系电话）永久住址入院日期病历写作日期病史供应人(包括姓名、住址、联系电话、与病人的关系)医师对病史资料的评价（是否具体、完整、客观、牢靠）精神状态检查精神状态检查1 1）一般表现：）一般表现：外貌、仪表、体位、步态。外貌、仪表、体位、步态。意识状态和定向力。意识状态和定向力。接触状况及对
13、四周环境的看法。接触状况及对四周环境的看法。日常生活表现。日常生活表现。2 2）相识活动：）相识活动：感知觉：感知觉：错觉；错觉；幻觉：应描述幻觉的种类、内容、幻觉结构完幻觉：应描述幻觉的种类、内容、幻觉结构完整程度和性质、幻觉出现的时间、对患者的整程度和性质、幻觉出现的时间、对患者的心情和行为的影响、幻觉出现时患者有无意心情和行为的影响、幻觉出现时患者有无意识障碍。识障碍。感知综合障碍。感知综合障碍。思维活动：思维活动：思维联想障碍：联想活动量和速度方面的障碍思维联想障碍：联想活动量和速度方面的障碍状况、思维联想连贯性方面的障碍状况、思状况、思维联想连贯性方面的障碍状况、思维活动形式的障碍状
14、况。维活动形式的障碍状况。思维逻辑障碍：象征性思维、语词新作、逻辑思维逻辑障碍：象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维，诡辩性思维。倒错性思维，诡辩性思维。思维内容障碍：包括各种妄想、主观体验的思思维内容障碍：包括各种妄想、主观体验的思维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播、维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播、思维被洞悉、意志被取代（被限制）妄想等、思维被洞悉、意志被取代（被限制）妄想等、强迫观念、超价观念、冲突观念、疑病观念、强迫观念、超价观念、冲突观念、疑病观念、奇妙的想法等。应留意妄想的内容是否荒谬奇妙的想法等。应留意妄想的内容是否荒谬？出现的时间、发生发展过程，原发还是继？出现的时间
15、、发生发展过程，原发还是继发、泛发，系统、固定、片段、坚信程度，发、泛发，系统、固定、片段、坚信程度，以及与其它症状和病人社会功能的关系。以及与其它症状和病人社会功能的关系。记忆记忆 智能。智能。精神状态检查精神状态检查3 3）情感活动；）情感活动；4 4）意志、动作和行为；）意志、动作和行为；5 5）自知力。）自知力。精神状态检查精神状态检查.入院记录书写基本要求入院记录书写基本要求入院记录是病史、精神状态检查等各项检查的资料记录；是医师对疾病诊断、治疗和预后估计的重要依据，也是临床实践的阅历总结。应按以下要求书写：（1）严谨的科学看法和细致负责的精神。（2）内容完整、实事求是、有逻辑性和情
16、节性、重点突出、主次分明、条理清晰。书写文词通顺、简练、描述生动形象、字迹清晰、不得随意涂改。（3）书写刚好。入院记录应在病人入院72 小时内完成，在病人入院5 天内上级医师应完成病历书写的检查修改和签字。（4）主诉是病人就诊最主要的缘由，是对现病史的高度概括，应简明准确完整，能产生第一诊断。（5）现病史：1）现病史应尽可能运用病史报告人和病人的语言和实例，加以整理予以描述，应避开运用精神病学术语。2）按症状出现的时间依次具体而精练、生动而具体地描述症状的发生发展过程，区分不同症状出现及表现的轻重缓急、症状之间相互关系、症状与生活事务、心理冲突、躯体疾病等应激元有无关联、社会功能和人格的变更、
17、以及曾经进行过的诊治等状况。.入院记录书写基本要求入院记录书写基本要求（6 6）关于再入院病历的现病史记录有关要求：）关于再入院病历的现病史记录有关要求：1 1）本次住院治疗的疾病与前次或前数次相同：）本次住院治疗的疾病与前次或前数次相同：概括性描述上次住院诊治的状况（包括主概括性描述上次住院诊治的状况（包括主诉、入院时间、主要诊疗经过及疗效，最终诉、入院时间、主要诊疗经过及疗效，最终诊断，出院时间、维持治疗等）。如以前因诊断，出院时间、维持治疗等）。如以前因本病住院多次，应将每次住院诊治状况简洁本病住院多次，应将每次住院诊治状况简洁摘要记录，分段书写。如因同一疾病在本院摘要记录，分段书写。如
18、因同一疾病在本院住院治疗住院治疗3 3 次，则可将前面多次住院诊治次，则可将前面多次住院诊治状况概括性描述记录成一段；状况概括性描述记录成一段；上次出院后至本次入院前的具体病情及诊上次出院后至本次入院前的具体病情及诊疗经过另起一段书写。疗经过另起一段书写。2 2）本次住院所患疾病与前次或前数次不同：）本次住院所患疾病与前次或前数次不同：按第一次入院记录的要求具体记录本次疾病按第一次入院记录的要求具体记录本次疾病患病经过和诊疗经过，而将前次或前数次在患病经过和诊疗经过，而将前次或前数次在本院住院治疗的疾病的诊疗状况作为既往史本院住院治疗的疾病的诊疗状况作为既往史书写。书写。3 3）本次入院的诊断
19、与前次相同，可以省略诊）本次入院的诊断与前次相同，可以省略诊断分析或鉴别诊断。断分析或鉴别诊断。.入院记录书写基本要求入院记录书写基本要求3.病程记录的要求（1）病人入院前三天内，必需每天记录病志，以后可依据病情变更每35 天记录一次。对于病人住院时间超过一年的长期住院病人，假如病人精神症状持续无明显的变更，可10天记录一次病志。遇有上级医师查房、会诊、病情突然变更、出现严峻的躯体症状、病情危重或其它特殊状况，应随时记录病志。（2）首次病程记录：应简要描述病人的一般资料、主诉、简要病史、门诊诊断治疗状况、入院体查、精神状态检查、入院的初步印象或诊断、处理看法。（3 3）病程记录中应记录的内容：
20、）病程记录中应记录的内容：1 1）自上次病程记录以来躯体病变状况（体重、）自上次病程记录以来躯体病变状况（体重、月经月经状况等）、精神症状的变更状况，需具体描述和状况等）、精神症状的变更状况，需具体描述和分析评价，对于精神科的特殊治疗如分析评价，对于精神科的特殊治疗如ECT ECT 治疗、治疗、生物反馈治疗、各类心理治疗、行为治疗、麻醉生物反馈治疗、各类心理治疗、行为治疗、麻醉分析等在治疗起先前必需记录选择该治疗的理由分析等在治疗起先前必需记录选择该治疗的理由或适应证，治疗的效果或治疗后病情变更状况，或适应证，治疗的效果或治疗后病情变更状况，一般状况下，每一般状况下，每2 2 月内必需书写一次
21、阶段小结，月内必需书写一次阶段小结，特殊治疗一个疗程结束必需写治疗小结。特殊治疗一个疗程结束必需写治疗小结。2 2）主要治疗、药物品种、日剂量、疗程、药物所致）主要治疗、药物品种、日剂量、疗程、药物所致的副反应，躯体检查和神经系统检查的状况。的副反应，躯体检查和神经系统检查的状况。3 3）上级医师查房看法。须具体记录上级医师对病人）上级医师查房看法。须具体记录上级医师对病人进行的躯体和精神状态检查的状况、提出的诊断、进行的躯体和精神状态检查的状况、提出的诊断、鉴别诊断依据、有关治疗措施的指示和预后分析。鉴别诊断依据、有关治疗措施的指示和预后分析。应能反应有关疾病现代科学的进展。应能反应有关疾病
22、现代科学的进展。4 4）如有病案探讨，应概括性记录参与探讨的人员、）如有病案探讨，应概括性记录参与探讨的人员、现状检查状况、主持人的总结等内容。并另按病现状检查状况、主持人的总结等内容。并另按病例探讨记录的格式和要求单独书写病例探讨记录例探讨记录的格式和要求单独书写病例探讨记录附于病程记录后。附于病程记录后。5 5）其它学科会诊状况记录。）其它学科会诊状况记录。6 6）遇有抢救，应随时记录病情变更及处理措施。）遇有抢救，应随时记录病情变更及处理措施。7 7）随时记录家属或病人单位反应的有关状况和看法）随时记录家属或病人单位反应的有关状况和看法（包括补充的病史）。（包括补充的病史）。8 8）出院前应重复一次精神状态检查、躯体和神经系）出院前应重复一次精神状态检查、躯体和神经系统检查、试验室检查，了解病人全面的精神状况统检查、试验室检查，了解病人全面的精神状况和心理问题，做出疗效评价、随访要求和出院后和心理问题，做出疗效评价、随访要求和出院后的留意事项。的留意事项。MECT治疗记录 原则上每次必需记录术前准备状况、麻醉用药状况、麻醉前后各生命体征状况、治疗状况、治疗后各生命体征以及患者的主观感受。团体心理治疗记录 患者参与心理治疗的当天，必需有相应的心理治疗记录。必要时可在患者参与一个疗程后进行心理治疗总结。