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1、不孕症合并子宫肌瘤的处理原则不孕症是一种低生育力状态，中国女性生育年龄推迟，二孩政策开放后不孕 症合并子宫肌瘤发病率有所升高。不孕症合并子宫肌瘤是妇科肿瘤生殖医学范 畴，妇科肿瘤不仅是指恶性肿瘤，也包括许多良性肿瘤。子宫肌瘤是女性生殖系 统最常见的良性肿瘤，在理论上和概念上需明确。广义的不孕症包括不能妊娠和不能活产两个方面，不孕症合并子宫肌瘤与子 宫肌瘤合并不孕症两个名称看来相似，但严格而言还是有些区别，涉及到两类疾 病的不同情况，主要看以何为主因、或均十分复杂、或均不严重、治疗难易、治 疗后能否孕育和存活；此外，虽然前面已提及广义的不孕症中不孕与不育也有区 别，妇产科医生均熟知，但病人和家属
2、并不清楚，更不了解治疗后能否孕育和存 活，所以要认真沟通。子宫肌瘤在不孕症的病因中占5%10%,但作为不孕症的 单一因素只占2%3%。子宫肌瘤合并不孕症各家报道不一，差异甚大，约占27%。 子宫性不孕占不孕症的30%40%。子宫肌瘤引起不孕主要与子宫局部解剖结构和功能改变、局部激素水平改 变、内膜环境改变和子宫内膜蜕膜化受损有关。临床发现，10%15%子宫肌瘤 位于黏膜下，黏膜下肌瘤FIGO分类中。2型肌瘤术后妊娠率为16.7%76.9%, 平均45%；浆膜下肌瘤及大部肌壁间肌瘤一般不影响宫腔形态，妊娠前无需治 疗；黏膜下肌瘤和部分导致宫腔形态异常的肌壁间肌瘤，需手术治疗。对压迫宫 腔的肌壁间
3、肌瘤（FIGO 35型）建议经腹或腹腔镜肌瘤剔除术。不少子宫肌瘤患者就诊时仍有生育要求，此类女性合并不孕和处理是妇产科 临床经常遇到的实际问题，治疗意见不一，各国专家共识和指南也有差别，涉及 问题不少，所以对不孕症者合并子宫肌瘤的处理应有原则1 了解不孕症的原因不孕症合并子宫肌瘤者的治疗首先应详细了解病史和行相应检查，知晓造成 患者不孕症的原因是单纯子宫肌瘤引起还是合并其他不孕因素。若主要是子宫肌 瘤所致，应详细了解子宫肌瘤的类型、大小、部位、以往有无治疗及其效果、现 治疗孕育机会及各种可能性。若同时合并有其他不孕原因，其疾病严重程度、是 否可逆、治疗难易度、估计治疗时间、卵巢功能、子宫内膜容
4、受性等均应全面综 合考虑。否则，只顾治疗子宫肌瘤不一定能解决不孕问题。2个体化处理根据患者年龄、肌瘤大小、数目、所在部位、分类或分布、不同治疗方法（观 察、药物、手术-无创/微创/有创）、辅助生殖技术（ART）、子宫及卵巢功能，对 其围产期、产褥期以及人文关怀等均需个体化处理，力求解决不孕者的孕育和子 宫肌瘤的治疗问题。3不孕症合并子宫肌瘤属高危妊娠不孕症合并子宫肌瘤者通常由于其孕育和分娩过程异常，属高危妊娠，应加 强孕前、孕后保健，改善母儿结局，减少和避免流产、早产、难产、胎儿生长受 限、死胎、死产或出生缺陷，及早防治妊娠并发症和合并症，评估孕妇及胎儿安 危，改善母儿结局。4微创手术不孕症合
5、并子宫肌瘤在采用子宫微创手术时必须重视手术技巧。微创手术包 括宫腔镜、腹腔镜、射频技术、超声聚焦等，处理不同部位、肌层内和宫腔内大 小不一、深浅不同、数目不等的肌瘤剔除术，子宫角部切开术，子宫修补缝合术 等。应避免微创手术日后（非孕期、孕期和分娩过程中）发生子宫不完全或完全 破裂，其发生原因多与子宫切口缝合不良、感染有关。此外，电凝过度也是不可 忽视的原因。一般来说，即使是直径1cm的肌瘤术后也应缝合止血。子宫肌瘤 剔除术后根据肌瘤大小、肌瘤在肌层中的深浅、切口大小、有无贯通整个宫壁等 分别避孕半年至1年或2年不等。5子宫分碎器的使用有关对巨大子宫肌瘤微创手术中应用电动子宫分碎器应予以重视，在
6、明确或 可疑子宫恶性肿瘤病人中避免使用分碎器。术前筛查十分必要，如肌瘤增大迅速 需引起警惕，影像学检查常可供参考。高度怀疑恶性肿瘤则禁用。术前、术中诊 断，大体标本剖检或术中快速病理检查可帮助及时识别，避免造成不良结局。医 患术前充分沟通，分析利弊也是必要的步骤。子宫肌瘤良恶性的鉴别需注意：（1） 应重视临床信息，如短期内肌瘤生长迅速，或患者处在围绝经期和绝经期。（2） 超声检查有无回声混乱，与正常肌层有无分界,肿瘤表面和内部血流丰富的程度, 阻力指数（RD 12cm或子宫体积超过孕16周大小的患者，能在腹腔镜下行肌瘤剔除术， 保留生育功能，使患者有孕育可能。近年，国外报道与米非司酮属同一类的
7、选择性孕激素受体调节剂（SPRMs） 醋酸乌利司他，是一种最新的孕激素受体调节剂，在欧洲、加拿大等国家已 批准用于生育年龄、中度至重度贫血的子宫肌瘤患者术前治疗和间歇性治疗，可 在不降低雌激素水平基础上缩小子宫肌瘤，控制症状且可长期使用，已成为国外 治疗子宫肌瘤的热点。在控制月经血量方面给药7d即有效，而GnRH-a需要更 长时间。使用UPA 3个月其控制月经血量有效率达90%,且无GnRH-a的低雌激 素症状，提高生活质量。常使用5mg/d, 3个月后停药，60%患者病情有很大改 善。UPA治疗不孕症合并子宫肌瘤还有争论，对FIGO的25型肌瘤，部分文献 推荐可在妊娠前尝试UPA治疗。7.2
8、 手术治疗 浆膜下肌瘤及大部肌壁间肌瘤一般不影响宫腔形态，妊娠 前无需治疗；黏膜下肌瘤和部分肌壁间肌瘤可导致宫腔形态异常，需手术治疗。 对压迫宫腔的肌壁间肌瘤（FIGO 35型）建议经腹或腹腔镜肌瘤剔除术。子宫黏膜下肌瘤占所有子宫肌瘤的10%20%,除月经异常外，易致不孕、 流产。黏膜下子宫肌瘤易致宫腔形态改变，可显著改变宫腔形态，降低种植率和 妊娠率，肌瘤可导致无规律的子宫收缩，从而干扰精子移动、卵子运输或受精卵 着床，肌瘤也可导致子宫内膜局部血管紊乱、内膜感染、血管活性物质分泌或促 进子宫内膜高雄激素环境，影响IVF结局，切除后妊娠率会显著上升。2015年 加拿大不明原因不孕者合并子宫肌瘤
9、治疗、2017年美国无症状子宫肌瘤者 行肌瘤剔除术对生育力改善和（或）流产率降低的影响指南均建议对黏膜下肌 瘤或引起宫腔形态改变的肌瘤行手术治疗。2017年中国子宫肌瘤诊治专家共识 认为子宫肌瘤合并不孕就是手术治疗指征。宫腔镜是治疗子宫黏膜下肌瘤的首选 方式。大的1、2型黏膜下肌瘤术前可使用药物预处理，使瘤体缩小后易于手术。 应避免子宫肌层过度切除，术后给予雌激素，促进内膜再生，降低宫腔粘连风险。 若尚有肌瘤残留在宫壁，术后采用雌激素易致残留的肌瘤增大，仍影响孕育功能。 宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤剔除术也有局限性，如2型子宫黏膜下肌瘤，当瘤体凸 向肌层5。或肌瘤较大时，操作中宫腔镜视野及操作空间的
10、限制导致治疗不 足，同时手术时间延长可能增加治疗风险。FIGO子宫肌瘤新分期中对。型和1 型者可直接行宫腔镜手术，2型肌瘤若瘤体直径超过34cm,建议采用GnRH-a 缩小瘤体后手术。黏膜下肌瘤FIGO 02型术后妊娠率为16.7%76.9%,平均为 45%。对于子宫肌瘤假包膜最近有新认识，以往对于假包膜的认识不足，很可能 会切除过度，损伤肌瘤基底，也就是肌瘤床部分的假包膜，此部分为孕妇分娩期 肌肉收缩的主要层次，其中含有大量的血管和神经纤维。损伤此肌层，可能会造 成多种不良后果。还可能会引起大量出血、手术视野模糊、手术时间延长，导致 肌瘤未能完全切除；切开中肌层后，肌肉层出现损伤，若愈合不良
11、，延迟了肌瘤 床愈合的时间，可能会增加日后妊娠或分娩期子宫破裂的风险。宫腔镜电切除过 程中也有电流烧伤外阴、阴道、宫颈的报道。此外，不论如何手术，术后均一定 要预防再次粘连。对有生育要求的子宫肌瘤者，术后妊娠过程和分娩过程中的子 宫破裂、术后避孕时间及分娩方式选择值得重视。术后避孕的时间短，子宫破裂 风险增加；而避孕时间过长，盆腔粘连和肌瘤复发也会降低妊娠率。而女性受孕 能力随年龄的增大而下降，尤其是4。岁以后，卵巢卵泡数量和质量以及本身生 殖功能均下降。手术治疗症状性子宫肌瘤后的孕育情况，见表1。表1手术治疗症状性子宫肌瘤后的孕育情况手术类型妊娠率活产率肌瘤剔除术33%78%25 % 48%
12、它腔镜肌瘤剔除术55%80%开腹肌瘤剔除术50%60%79%腹腔镜肌瘤剔除术16% 64%76%子宫动脉栓塞术33 %-50%19%75%高强度聚焦超声51例患者54次妊娠41%7.3 微无创医学技术的使用（1）对年轻、有生育要求、尚无症状的子宫肌瘤患者借助微无创技术，提 前干预则损伤少，对生育影响小。采用MRI引导下聚焦超声（MRg-FUS）对子 宫前壁直径2cm的肌瘤有较好的疗效。其治疗子宫肌瘤及不孕患者、不孕合并 子宫肌瘤者在微无创医学丛书子宫肌瘤一书中已有详细叙述。重庆医科大学 学者的经验是：对需高度保留子宫内膜、计划妊娠者，为了避免子宫内膜大面积 损伤，消融黏膜下肌瘤（1、2型）时要
13、求焦域到内膜的距离大于15mm,必要时 允许靠近内膜的肌瘤部分残留，待肌瘤整体缩小后可二次治疗或行宫腔镜下肌瘤 电切术。高强度聚焦超声（HIFU）治疗子宫黏膜下肌瘤、不同肌壁间或浆膜下 肌病，还有一些问题有待研究，对生育影响也不同于其他常见的子宫肌瘤类型。HIFU消融技术国内外均有治疗黏膜下肌瘤的报道。对1型、2型或较大的 黏膜下肌瘤尚未有统一认识。有报道可取得77%的肿瘤消融率，而未见相关严重 不良反应；也有报道经HIFU治疗后黏膜下肌瘤和坏死组织经阴道排出后子宫形 态较快恢复正常，有利孕育。排出有两种方式：月经后或与月经无关的一段时 间内间断排出暗红色液体或伴组织碎片；在月经期出现阵发性腹
14、痛，继之排出 大小不一的团块状组织物，然后腹痛缓解。（2）子宫动脉栓塞术可用于1、2型有血流信号的黏膜下肌瘤的治疗，但操 作需在有一定放射性环境下进行，且有一定操作难度，还有影响卵巢内分泌功能, 出现早发性卵巢不全、闭经等可能。有生育要求者不建议行子宫动脉栓塞治疗， 以免影响卵巢功能和后续妊娠。（3）国内也有不少报道放置左快诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）使子宫 肌瘤体积缩小。（4）微波、射频消融也可用于治疗黏膜下肌瘤，由于需要穿刺，不适合有 一定曲度的子宫，操作不恰当会影响疗效或者导致子宫穿孔。各种微无创技术有 其不同的适应证和禁忌证，一种技术不能完全替代所有手术。8辅助生殖技术ART给
15、子宫肌瘤的不孕者带来了一定的希望，但至今对合并子宫肌瘤的不 孕患者能否行ART仍有两种不同的观点。有关ART是否适合子宫肌瘤的不孕 者？其结局如何？是否要预先行手术切除肌瘤等？均是值得研讨的问题。目前认 为子宫肌瘤如影响宫腔形态或直径大于4cm的肌壁间肌瘤有可能影响患者的生 育能力。子宫肌瘤若不加选择地行切除或肌瘤剔除术可导致盆腔粘连和影响子宫 完整性。当肌瘤显著影响宫腔形态或在宫角堵塞输卵管开口时则需切除。ART 治疗前行子宫肌瘤剔除术还是期待自然受孕，仍需进一步研究。普遍认为肌壁间 肌瘤对生育有不利影响，但也有报道，切除肌壁间肌瘤对改善临床妊娠率或活产 率并无显著效果；黏膜下肌瘤对临床妊娠
16、率、着床率和活产率有不利影响，并增 加流产率，手术后临床妊娠率显著增加。子宫肌瘤相关性不孕的助孕治疗：黏膜下肌瘤可使妊娠率下降30%,行ART前积极处理黏膜下肌瘤是必要的。 2007年有学者对13项ART影响因素的回顾性分析中提出黏膜下肌瘤对妊娠最 具危害，肌壁间肌瘤次之，浆膜下肌瘤无明显影响。2010年又有学者分析了宫 腔镜下子宫肌瘤切除术，其中82例术后58例受孕（70.7%）。宫腔镜下子宫肌瘤 切除的效果与肌瘤的分型有关，2016年有报道，宫腔镜或腹腔镜下子宫肌瘤剔 除术对2型黏膜下肌瘤治疗均有效，腹腔镜对直径24cm的肌瘤处理效果好，宫 腔镜对直径V4cm的肌瘤为好。肌壁间子宫肌瘤对A
17、RT的影响没有完全定论，需对肌瘤大小、数量、肌瘤 与子宫内膜间的距离等进一步研究。2004年Oliveira评估未压迫子宫腔的肌壁 间肌瘤对IVF/卵胞浆内单精子注射（ICSI）妊娠结局的影响，结果显示直径与4cm 的肌壁间肌瘤临床妊娠率明显低于直径V4cm者。建议肌瘤直径V4cm、未压迫 宫腔的肌壁间肌瘤在接受IVF/ICSI前不需治疗；24cm者应考虑先予治疗。2011 年有研究用超声排除子宫病变，结果显示不影响子宫形态及内膜且无症状的小肌 瘤对ART无影响。2013年有学者对肌瘤直径V7cm并且子宫内膜腔形态正常的 肌壁间肌瘤行ICSI分析，结果认为：未侵犯宫腔的肌壁间肌瘤行ICSI结局
18、不良, 提示应先切除肌瘤。2014年有研究对10 268例无宫腔侵犯的肌壁间肌瘤回顾性分析，结果显示: 最大肌瘤直径2.85cm者分娩率显著低于对照组，直径大于34cm的肌壁间肌 瘤会对女性生育力产生显著影响。2015年有学者指出，直径4cm的肌壁间肌 瘤与子宫内膜之间的最短距离有关，其IVF结局与无肌瘤者相比，胚胎植入率 明显下降、流产率显著升高。小肌瘤与子宫内膜距离、肌瘤大小、有无影响宫腔 形态均可影响ART结局。浆膜下肌瘤对IVF无不良影响的观点较为一致，浆膜 下肌瘤不影响ICSI的种植率和临床妊娠率。宫颈肌瘤导致不孕以手术治疗为主。总之，不孕症合并子宫肌瘤采用ART的效果，助孕前干预意
19、见不统一。黏 膜下肌瘤显著影响生育力，则应行宫腔镜下肌瘤切除，改善IVF结局；直径与 4cm、无宫腔形态改变的肌壁间肌瘤对ART结局会有负面影响，应行肌瘤剔除 术，以改善受孕率；浆膜下肌瘤对IVF无不良影响，不建议先做预处理。在内 镜下行肌瘤剔除术对患者恢复等多方面均有益。9心理康复疏导有关子宫肌瘤患者心理康复疏导和治疗也甚重要，是整个不孕不育和子宫肌 瘤诊治全过程中不可缺少的一环，包括相关生活质量、性功能调查、心理康复、 增加免疫力、情志治疗、睡眠治疗、保持乐观情绪、与家属沟通等诸多内容。综 上所述，不孕症合并子宫肌瘤治疗也必须遵循个体化原则，治疗原则也会随临床 实践、学科发展而不断修正，并
20、非一成不变，需要顺应和关注学科发展进行合理 治疗。子宫肌瘤及护理子宫肌瘤是一种临床常见病，属于良性肿瘤，在30-50岁女性中极为常见， 临床症状以不规则阴道出血、下腹疼痛、包块、白带增多等为主，该病的发生与 体内激素水平过高或长期刺激有着极为密切的联系。目前治疗子宫肌瘤的方法多种多样，但由于大部分女性朋友对于子宫肌瘤以 及手术缺乏全面、科学的认识和了解，围术期普遍存在殿重心理负担，具体表现 为焦躁、抑郁等，一定程度上降低了患者治疗配合度、依从性，增加了护理难度, 不利于机体康复。以下是对子宫肌瘤的护理措施进行总结。1子宫肌瘤子宫肌瘤是广大女性经常会得的一种疾病，别名又叫“纤维肌瘤”，是女性生
21、殖系统常见的良性肿瘤，临床症状以白带增多、下腹部疼痛、包块、不规则阴道 出血、月经多等为主，会对患者循环系统、生殖系统等造成严重不良影响。可以 通过妇科检查、血常规、腹腔镜、宫腔镜、诊断性刮宫、B超等确诊。现在的子 宫肌瘤越来越青睐30-45岁的年轻女性，尤其是性情抑郁、性生活失调、未育的 这类女性，受到外源性高雌激素、妊娠等因素的影响，肌瘤会迅速生长，对广大 女性生理、心理均造成了严重不适。子宫肌瘤具有三大危害，第一、癌变：子宫 肌瘤如果发展成为肉瘤变性，瘤体则会迅速生长，恶变的可能性极大，临床有调 查显示，将近0.5-1.0%的子宫肌瘤会发生恶变。第二、不孕：子宫肌瘤会引发不 孕，合并不孕
22、的几率高达27%,但也有少数患者在经过手术摘除肌瘤后，还是可 以继续受孕的。第三、流产：子宫肌瘤患者流产的可能性极高，这一点应当引起 广大患者及医护人员的注意。2子宫肌瘤护理2.1 心理护理子宫肌瘤患者普遍存在不同程度抑郁、焦虑等不良情绪，极大降低了患者治 疗依从性、配合度，并且不良情绪会增加儿茶酚氨、皮质醇释放，进一步加重病 情。护士应综合患者性格特点、心理承受能力、受教育程度、经济收入等展开个 性化的心理疏导，积极总结以往临床治疗成功的典型案例，将其作为心理干预素 材，为患者树立榜样，提高其战胜疾病的信心。2.2 环境护理保证病房每日开窗通风，空气流通，卫生干净清洁，每日进行紫外线消毒，
23、防止交叉感染。限制探视人员数量、次数、时间，确保患者有充足的睡眠。病房 可摆放2-3盆无刺激、颜色鲜艳的植物，为患者营造一个舒适、温馨的治疗环境。2.3 健康教育大部分女性对子宫肌瘤缺乏全面、正确的认识和了解，听到自己患有子宫肌 瘤后，往往手足无措。护士应通过文字、视频、海报等形式向患者介绍“子宫肌 瘤”相关知识，例如发病原因、临床特征、治疗方法、注意事项等，对患者、家 属提出的问题，也积极做出耐心、细致的解答，提高患者、家属对子宫肌瘤的认 知度，促使其正确的看待自身疾病，保持良好、乐观的心态。2.4 饮食护理子宫肌瘤患者由于阴道不规则流血，机体普遍存在不同程度的贫血症状，一 定程度上降低了患
24、者抵抗力、免疫功能，不利于病情恢复。因此护士应告知患者 饮食以高蛋白、高营养、高纤维为主，多吃绿色蔬菜以及新鲜的水果，多吃红豆 等补血食物，必要时补充铁剂，及时纠正患者贫血症状，禁食刺激、生硬、辛辣、 冰冷、腌制、熏烤食物，保持饮食结构合理、二便通畅。2.5 用药指导在用药之前，护士应耐心、细致的向患者讲述米非司酮等药物使用的重要性、 目的、意义、可能出现的不良反应等，让患者做好心理准备，告知患者不可随机 增减药物剂量，也不能在阴道流血等症状缓解后，即停药，这是错误的行为，往 往会导致疾病加重。对于过度忙碌的患者，极易忘记按时用药的患者，护士可指 导其可通过定闹钟的方式，提醒自己用药。2.6 出院指导告知患者出院后避风寒、慎饮食，坚持运动锻炼，保持饮食结构合理，早睡 早起，切勿进行重体力劳动，定期到医院复查，期间如有不适，应及时到医院就 诊，防止病情加重。