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1、吉林省林草经济示范基地申报表基地名称申报主体 （公章）单位地址法人联系电话联系人联系电话电子邮箱基地类别口仅种植口仅养殖仅休闲旅游康养研学口种植、养殖相结合口种植、养殖与休闲旅游康养研学结合基地位置2000系大地坐标基地面积亩近3年主要产品 （吨、株、只、 头、人次等）产量年年年销售收入年年年万元万元万元产量年年年销售收入年年年万元万元万元产量年年年销售 收入年年年万元万元万元商标/品牌产品认证执行标准近3年带动 职工林农年年年人人人基地简介主管部门意 见（盖章）年月日评审专家意 见（签字）年月日省林草局意 见（盖章）年月日示范基地编号填报说明:省级示范基地的名称格式为：吉林省+基地所在地名称
2、（或 简称）+申报主体名称（或品牌名称）+品种名称（或产业项目名 称）+林草经济示范基地。基地位置，要细化到乡镇、村屯或林场、林班、小班。执行标准，要标明具体的标准名称和标准号。基地简介，用200字左右的篇幅简要介绍林草经济基地建 设的时间、规模、产品、效益、带动能力等情况。以上涉及基地规模、盈利能力、带动能力、产品质量等方 面内容，须提供能够有效证明的相关材料、资料、图片等。所有表格内容不能空项，没有相关情况的请填“无工吉林省林草经济示范基地申报诚信承诺书本单位承诺申报“吉林省林草经济示范基地”所提交的所有 材料均为真实准确的，不存在虚报瞒报情况。具体承诺如下：一、本单位在生产过程中未曾发生
3、违法违规、污染环境、破 坏林草湿资源、损害群众利益等情况；二、本单位具有持续经营的能力，未来3年没有终止所申报 产业基地经营的计划；三、本单位对所提交材料的真实性、完整性和合法性承担责 任。四、本单位申报材料中的数据与全省林草产业统计系统填报 数据核实一致。承诺单位（公章）:法人代表（签字）:年 月日吉林省林草经济示范基地运行监测表基地名称基地编号联系人联系电话电子邮箱示范基地 变化情况（产业基地的经营主体、类别、位置、面积、注册商标、产品认证等 情况，与上次认定（监测）是否有变化，如有变化请详细说明。）主要产品产量年年年销售 收入年年年万元万元万元产量年年年销售 收入年年年万元万元万元产量年年年销售 收入年年年万元万元万元带动林农年年年人人人基地简介（主要介绍近3年来示范基地的建设和发展情况、取得的实效）主管部门 意见（盖章）年 月日评审专家 意见（签字）年 月日省林草局 意见（盖章）年 月日