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1、国家食管癌规范诊疗试点单位建设项目申报书申报单位（盖章）：项目负责人：申报日期：国家癌症中心毕业年度本科实习、硕士（毕业人数）、 博士（毕业人数）住院医师规范化培养人数，含委 培2019202020211 .近三年承办省级及以上继续医学教育项目情况（食管肿瘤相关）继续教育项目名称项目类别举办年度参加人员数量2.住院医师规范化培养情况是否为住培基地？协同基地？省市级住培基地？国家住培基地？每年住培培养人数，本 院+委培、是否有住培实训中心？师资人数、师资培训情况、年度考核合格率、住培学员 获奖、发表论文、资助课题情况等（300字以内）食管癌诊疗能力发展目标未来五年的发展目标及举措（包括医疗服务能
2、力、医疗质量管理、人才队伍建设、临床技术发展、辐射作 用的发挥、食管癌专病临床诊疗数据库建设等）（500字以内）第一部分承诺函第二部分胸外科/食管肿瘤专科整体情况第三部分食管癌诊疗能力发展目标承诺函国家癌症中心：本单位承诺自愿参与国家食管癌诊疗（示范/规范）单 位建设项目，并为试点单位建设和发展提供人力、物力、 财力等方面的政策支持，同时积极协助国家开展“国家抗 肿瘤药物临床应用监测”工作，承诺与国家抗肿瘤药物临 床应用监测平台自动对接，并按照要求持续上报监测和质 控数据。本单位承诺申报材料真实有效。本单位承诺提交申报材料后，积极配合国家癌症中心开 展后续诊疗试点单位遴选、评审及试点建设相关工
3、作。备注：承诺函扫描后原件请寄至国家癌症中心，联系人:王惠，联系电话:，,联系邮箱：，联系地址：号院3号楼（家恶性肿瘤临床医学研究中心）承诺单位：（签章）法人代表：（签字）年 月 日食管癌诊疗整体实力情况一、基本信息医院名称医院类别医院等级地 址邮政编码联系电话传真电话医院实际开放床位数医院业务用房建筑面积2 m医院在岗人数合计 人，其中卫生技术人员数人，占总人数的 %法定代表人申报专科负责人电子邮箱联系方式（座机）：（手机）：（传真）：二、胸外科/食管肿瘤外科/食管癌学组基础条件（一）胸外科/食管肿瘤外科/食管癌学组发展规划及扶持政策简介（专科业务发展方向、具体措施、目标及近三年科室获政府、
4、医院专业立项及资金 投入情况等）（200字以内）专科实际开放床位数每张病床净使用面积n?（二）专科管理制度简介（包括食管癌规范诊疗相关制度）（150字以内）（三）胸外科/食管肿瘤外科/食管癌学组整体情况的说明（与本科室相关的组织架构、人才队伍、药械配置、业务开展及科室专业技术获奖情 况）（200字以内）（四）食管癌专病临床诊疗数据库建设情况及常规食管癌患者随访工作开展情况 （200字以内）三、相关医疗技术队伍（-）技术团队整体实力的说明（技术人员总数、年龄构成、学历构成、职称构成情况、在研省部级及以上课题情 况、人员专业技术获奖情况等）（200字以内）（二）胸外科/食管肿瘤外科/食管癌学组学科
5、带头人姓 名性别出生年月毕业学校毕业时间学历学位职称是否为研究生导师所学专业从事本专业年限专 长外语语种熟练程度电子邮件联系电话（座机）：（手机）：省级以上学术团体及中文核心期刊（参考中文核心期刊要目总览源）副主编以上任职情况，国家/地市级学会任职 及影响力情况医疗工作情况（掌握先进医疗技术、解决疑难重症的能力、主持开展新技术新业务情况，年度专 科查房次数以及参加三级医院间重大会诊次数）科研教学情况（所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等）（三）学科骨干一览表姓名性别出生年月学历学位职称亚专科 方向从事本专业 年限（四）胸外科/食管肿瘤外科/食管癌学组医护人员年龄结构人员类
6、别总计 人数年龄结构60岁医师护士技师药师全职随访人员（五）职称结构.人员类别总计 人数职称结构正高级副高级中级初级医师护士技师药师全职随访人员（六）学历学位结构人员类别总计 人数学历学位博士 研究生硕士 研究生本科 学士大专及以下学历医师护士技师药师全职随访人员四、食管癌诊疗能力和水平（一）总体水平.医疗关键指标近三年开展例（项）数技术先进性2019 年2020年2021 年国内先进省内领先食管癌手术例数ESD/EMR手术例数胃镜检查例数放疗例数化疗例数靶向和/免疫治疗例数基因检测例数MDT讨论例数食管癌诊疗相关临床研 究（注册）1.食管癌诊疗相关临床试验、基础研究、抗肿瘤药物及I类新药研制
7、情况2 .食管癌诊疗相关指标数据指标名称2019 年2020年2021 年平均值平均年出院人数平均年门诊人次平均住院日围手术期死亡率3.近三年食管癌病例多学科诊疗（MDT）比例情况MDT原因2019 年2020年2021 年平均值严重合并症需要多种疗法联合治疗复发难治食管癌特殊或少见类型患者合计（二）特色技术特色技术名称近三年开展例数2019 年2020年2021 年特色技术先进性口国内最早国际最早 国内领先口国际领先特色技术应用情况说明 （100字以内）五、科研与教学（-）专科学术影响力1.学术影响姓名职称学术团体（杂志）名称学术任职任职期限2 .近三年主办学术会议情况年度会议名称会议地点会议时间参会人员数量3.近三年行业标准及国家指南制定情况（四）学生教育和住院医师规范化培养情况负责人姓名标准及指南名称制定年度参加制定单位（人）排序（二）近三年立项的科研项目主要科研课题项目名称级别项目批准 单位立项时间 （年）参加研究单位 （人）排位（三）近三年临床方向的科技奖励情况主要科研成果名称获奖名称与 等级获奖时间 （年）获奖项目单位 （人）排序1.近三年论文发表情况作者（排 序）主要发表论文题目发表期刊及 年、卷、期、页期刊 类别2 .近三年专利获得情况发明人姓名专利名称专利批准年专利类别专利证书号