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1、房屋安全隐患自查排查表C级：中度破损，中度危险；口。级：严重破损，严重危险。1.基本信息户主身份证号码联系电话2.房屋信息地址镇村组建造年代年结构形式 土木 口砖木砖土混杂口木结构石木砖混口钢结构框架其他层数层开间数量间建筑面积m2墙体材料前墙：后墙：山墙： 内横墙：屋面类型 及材料平顶单坡双坡；柏梁+楝条木屋架+楝条口穿斗木构架硬山搁楝；小青瓦粘土平瓦钢板瓦树脂瓦草泥顶口茅草顶石板屋面预制板（可多选）3 .房屋危险状况与评定I房屋各组成部分：地基基础a级：完好，地基、基础稳固。b级：基础埋深略小；有轻微不均匀沉降。c级：基础埋深偏小；有明显不均匀沉降。d级：地基失稳；基础局部或整体塌陷。承重
2、墙a级：砌筑质量良好；无裂缝、剥蚀、歪斜。b级：砌筑质量一般或较差；有轻微开裂或剥蚀。c级：砌筑质量很差；裂缝较多，剥蚀严重； 纵横墙体脱闪，个别墙体歪斜。d级：墙体严重开裂；部分严重歪斜；局部倒塌或 有倒塌危险。木柱、梁、楝a级：无腐朽或虫蛀；无变形；有轻微干缩 裂缝。b级：轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；构件纵向干 缩裂缝深度超过木材直径的l/6oc级：有明显腐朽或虫蛀；梁楝跨中明显挠 曲，或出现横纹裂缝；梁楝端部出现劈裂； 柱身明显歪斜；柱础错位；构件纵向干缩裂 缝深度超过木材直径的1/4；棒卯节点有破损 或有拔样迹象。d级：严重腐朽或虫蛀；梁楝跨中出现严重横纹裂 柱身严重歪斜；柱础严重错位
3、；构件纵向干缩 裂缝深度超过木材直径的1/3；棒卯节点失效或多 处拔棒。木屋架a级：无腐朽或虫蛀；无变形；自身稳定性 良好。b级：有轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；自身稳定 性较差。 C级：有明显腐朽或虫蛀；下弦跨中出现横 纹裂缝；端部支座移位或松动；屋架在平面 内或平面外明显歪斜；桦卯节点有破损或有 拔棒迹象。d级：严重腐朽或虫蛀；下弦跨中出现严重横纹裂 缝；端部支座失效；屋架在平面内或平面外严重歪 斜；柳卯节点失效或多处拔棒。混凝土柱、梁a级：表面无剥蚀；无裂健；无变形。b级：表面轻微剥蚀，或出现轻微开裂。 C级：表面剥蚀严重；出现明显开裂、变形。d级：表面剥蚀严重，钢筋外露；出现严重开裂、
4、变形。屋面a级：无变形；无渗水现象；椽、瓦完好。b级：局部轻微沉陷；较小范围渗水；椽、瓦个别 部位有损坏。 C级：较大范围出现沉陷；较大范围渗水； 椽、瓦有部分损坏。d级：较大范围出现塌陷；大范围渗水漏雨；椽、 瓦损坏严重。II房屋整体：A级：没有损坏，基本完好；（房屋各组成部分：各项均应为a级；土木、豉土混 杂结构，及泥浆砌筑的砖木、石木结构不应评为A级）B级：轻微破损，轻度危险；（房屋各组成部分：至少一项为b级；土木、砖土混杂结构， 及采用砌筑的砖木、石木结构最多可评为B级）（房屋各组成部分：至少一项为C级）（房屋各组成部分：至少一项为d级）in房屋抗震构造措施：基本完备部分具备完全没有4.结论：重大危险危险暂无危险自（排）查人（签字）：单位盖章:日期：年 月日