秦皇岛市妇幼保健院流行病史调查表.docx

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秦皇岛市妇幼保健院流行病史调查表姓名：手机号：一、流行病史学调查1. 7天内是否有病例报告社区的旅行史或居住史；是（）否（）2.7天内是否与新型冠状病毒感染者有过接触史；是（）否（）3.7天内是否曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸 道症状的患者；是（） 否（）4.是否聚集性发病（7天内在小范围如家庭、办公室、学校 班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。 是（） 否（）二、本人是否出现发热、咳嗽、乏力等症状是（）否（）三、是否已做核酸检测是（）否（）四、今日体温 .五、本人保证以上填写内容属实，如因虚假申报造成严重 后果的，将依法予以严肃处理我承诺以上填写内容属实。签名：时间：