新生儿科疾病诊疗常规.docx

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1、新生儿窒息诊疗常规【定义】新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因，使 胎儿缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导 致生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、 高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病。【病因】存在导致胎儿或新生儿血液循环和气体交换障碍的各种 高危因素。【诊断要点】.临床表现(1)宫内缺氧表现：宫内胎动增强或减弱，胎心率大于160 次/min或小于100次/min,心律不规则，羊水被胎粪污染。(2)生后临床表现：自主呼吸节律不规则、浅弱，哭声弱， 呻吟；心音低钝、心率慢；严重者可出现抽搐。(3) Apgar评分：Apgar评分只作为窒息诊断及分

2、度的依据， 而不是决定是否复苏的指标。目前，我国仍应用Apgar评分法判 定新生儿窒息的严重程度，为临床全面评估窒息程度、复苏效果 和预后提供一个量化指标。新生儿生后Imin和5min应进行常规 评分。新生儿窒息的严重程度以生后Imin Apgar评分为标准， 总分8-10分为正常、4-7分为轻度窒息、0-3分为重度窒息。 Apgar评分标准具体见表lo1 .辅助检查：血气分析有助于客观判断缺氧的具体程度，但生 后短期内获取动脉血气不太现实。国外较多采用脐血血气(静脉 血)作为Apgar评分的有效补充。1 .气漏 少量不予处理，压缩肺组织超过30%者行胸腔穿刺术， 必要时同时行胸腔闭式引流。2

3、 .持续肺动脉高压处理原则为降低肺动脉压力、治疗引起肺动 脉高压的原发疾病、维持有效的体循环。3 .继发感染积极抗感染治疗，选择适当的抗生素。【入院标准】凡有羊水胎粪污染病史均需入院观察、监护，合并下列情形者 收入NICU。1 .吸氧下持续紫期、血氧饱和度50%以 维持 P0260mmHg 或 P02/Fi0250mmHg及PH0. 78KPa (8cmH20) , PaO2 仍7. 89KPa(60nmHg),或频发呼吸暂停时, 应行气管插管机械通气。根据血气分析结果调节呼吸机参数。严重 呼吸衰竭患儿用常频通气无效时，可考虑改用高频通气。(2) 一氧化氮吸入疗法：肺动脉高压是新生儿呼吸窘迫综

4、合征 的致病环节之一，如有条件，可予一氧化氮吸入以扩张肺血管，降 低肺动脉压力，对改善氧合有明显帮助。(3)关闭动脉导管：可用哼I口朵美辛(消炎痛)，每次0.10. 2mg/kg0隔12小时、24小时后再各用1次。静脉滴注效果较好, 口服较差，生后3天内用药效果较好若无效可行外科手术结扎。3 .对因治疗：新生儿呼吸窘迫综合征是单病因疾病，临床上现普 遍采用表面活性物质替代疗法。表面活性物质分为天然制剂、半合 成制剂和人工合成制剂三类，天然制剂疗效优于合成制剂。已确定 为本病时应尽早使用，剂量根据不同制剂而定，经气管内给药，可 用24次，一般首次用药后12h重复一次即可。4 .预防：胎龄2431

5、周有高危因素的早产儿，可在生后即刻 （1530分内）应用表面活性物质，而不用等待症状出现。【并发症及处理】.肺动脉高压：参见“肺动脉高压”节。1 .颅内出血:早期的床边头颅B超可及时发现这一情况。确诊 后主要采用止血等对症处理。2 .肺出血：严重病例常发生肺出血，常发生在病程第24天。 治疗措施为合理调整呼吸机参数以及止血等处理。3 .肺部感染：长时间机械通气，易发生肺部感染。表现为血 白细胞和/或C反应蛋白水平上升，一经发现应给予抗感染治疗。4 .支气管肺发育不良：因长时间吸入高浓度氧和机械通气， 造成肺损伤、肺纤维化，导致支气管肺发育不良。表现为特征性的 肺影像学改变和氧依赖、机械通气依赖

6、。目前无行之有效的治疗措 施。【入院标准】达到以下标准之一需入院治疗：1 .确诊的新生儿呼吸窘迫综合征。2 .胎龄小于35周，无论是否确诊也应住院治疗。【特殊危重指征】1 .血气分析提示I型或n型呼吸衰竭。2 .胸片显示IV级呼吸窘迫综合征；3 .气道或气管插管内吸出或涌出血性液体；4 .严重的肺动脉高压；【谈话要点】1 .虽然呼吸窘迫综合征是早产儿较为常见的疾病，病死率仍较 高，但新生儿医生处理该病已有足够的经验。2 .新生儿呼吸窘迫综合征病程一般为1周。但患者可能会因早 产等问题长期住院治疗。此期间随时可能出现危机生命的情况需要 抢救。请家长要有足够的耐心配合。若患者能较早脱离机械通气和/

7、 或氧疗则说明病情明显好转。否则提示病情严重，有可能出现并发 症，可导致住院周期长，费用高，甚至留有后遗症。3 .呼吸窘迫综合征往往是早产儿的诸多问题之一。患者除了该 问题外还有可能伴有其他器官系统不成熟的表现如颅内出血、坏死 性小肠结肠炎等。有可能在治疗过程中这些情况会陆续出现。4 .因诊断和治疗的需要，必需进行较多的、有一定创伤的医疗 操作，尤其是机械通气、反复的穿刺抽血、拍片等。请家属理解这 些措施是在诊疗过程中不可避免的。5 .治疗较为昂贵。一次表面活性物质治疗需要数千块，有些患 者可能会治疗2-3次。长时间的机械通气同样价格不菲。6 .住院天数：不同胎龄差异很大，有的甚至需要2-3个

8、月。出 现了并发症的患者住院时间也会延长。【出院标准】1 .无呼吸困难，非吸氧状态下无发组，血气分析正常，胸部X 线表现基本正常。2 .体重超过2kg,达到全肠道喂养。【出院指导】1 .出院后23天至新生儿专科门诊复查。主要了解出院后数 日的生活能力和呼吸状况。2 .紧急就诊指征：如出现反应差、拒奶、咳嗽加重、气促发组、 发热等情况紧急就诊。3 .健康宣教(1)合理喂养，对早产儿最好选用母乳+母乳强化剂。(2)室内空气要新鲜，适当通风换气，保持适当室温、湿度。(3)注意呼吸道护理：穿衣盖被均不要影响孩子呼吸，须经常 给宝宝翻身变换体位。(4)护理新生儿时注意洗手。患感冒的成人要尽量避免接触新生

9、儿，若母亲感冒，应戴口罩照顾孩子和喂奶。新生儿高未结合胆红素血症【定义】新生儿高未结合胆红素血症(unconjugatedhyperbilirubinemia of newborn)较为常见，多发生在新生儿早期。 临床表现皮肤、巩膜黄染，粪便色黄，尿色正常，血清未结合胆红 素升高为特点，亦称高间接胆红素血症。【病因】.胆红素产生增加。1 .葡萄糖醛酸转移酶活性不足。2 .胆红素“肠一肝循环”增加。【诊断要点】.临床表现(1)症状：全身皮肤、巩膜黄染，粪便色黄，尿色正常。(2)体征：有原发病症状，如溶血可有贫血症状、肝脾肿大； 严重者可并发胆红素脑病而至神经系统损害。1 .辅助检查(1)血常规(

10、含血型、网织红细胞、有核红细胞)、尿常规、 粪常规、血气+电解质分析。贫血、网状细胞升高可见于溶血性疾 病及出血。(2)血型血清学分析。(3)红细胞直接/间接抗人球蛋白试验(Coombs试验)和抗体释放试验。【鉴别诊断】无表1:新生儿Apgar评分标准指征012肤色月紫或仓白1身体粉红，四肢青紫全身粉红心率无缓慢（100次/分）100次/分反应能力无反应面部扭曲哭泣或主动回缩肌张力微弱略微屈曲主动运动呼吸无微弱哭泣，通气不足良好，啼哭【治疗】新生儿窒息的治疗称为新生儿复苏。美国儿科和心脏学 会每隔几年颁布一次新生儿复苏的操作指南，为全球新生儿医生 所遵循。目前使用的是2016年版。据此，新生儿

11、复苏概括为以 下几部分。1.初步评估和稳定：按以下倒金字塔的原则进行。(4)输血前四项。TORCH筛查(酌情)。(5)重症或有低氧血症者查心肝肾功能、凝血四项；并至少每 天查1次血气+电解质，2-3天查1次血常规。(6)影像学检查：胸腹平片；肝胆脾B超。(7)重度黄疸者行脑干听觉诱发电位，脑电图检查。(8) G-6-PD活性测定、RBC渗透脆性试验(酌情)、血红蛋白 电泳(酌情)。(9)怀疑细菌性感染应作血、尿培养；宫内感染作血清抗体检 测。【鉴别诊断】1 .新生儿肝炎：多发生在产前和产时感染，以病毒感染为主 (巨细胞病毒，乙型肝炎病毒)。1周后出现黄疸，大便色浅，小 便色深，肝肿大，肝功损害

12、黄疸开始时间为生后数日数周，持续 4周或更长，结合胆红素增高为主，阻塞性及肝细胞性，黄疸和大 便颜色有动态变化，转氨酶升高，激素可退黄2 .新生儿败血症：产前或产时存在感染高危因素、皮肤感染、 脓疱疮、脐部感染等。多伴有体温或高或低，少吃，少哭，少动， 黄疸开始时间为生后34天或更晚，持续1-2周，或更长。早期非 结合胆红素增高为主，晚期结合胆红素增高为主，溶血性，晚期并 肝细胞性，感染中毒症状。3 .先天性胆道闭锁：为肝后性黄疸，以结合胆红素升高为主， 表现为初生时多未表现异常，常在3-4周被发现皮肤偏黄，日渐加深至黄绿色、巩膜黄、泪液黄、皮肤瘙痒、烦躁、大便淡、渐白色, 晚期又略带黄色，外

13、黄内白，由于肠壁胆红素浸入之故，肝脾肿大 硬，尽早手术治疗，凡胆郁汁超过12周胆汁肝硬变时手术效果差【治疗】.一般治疗(1)护理：连续监测胆红素水平、中枢神经系统表现及各项生 命体征，保持呼喊道通畅，维持内环境稳定。光疗中密切监测注意 副反应发生，如皮疹、发热、脱水、腹泻等。(2)由护士对患儿的疼痛进行初始评估，存在风险时，应及时 报告医生，进行相应处理和请会诊。(3)心理治疗：针对监护人的焦虑和/或抑郁情绪做好安抚工作, 取得监护人的信任和配合甚为重要。1 .对症治疗：降低血清胆红素，减少胆红素生成。(1)光疗：指征：参见表表1 ,2。光疗是降低血清未结 合胆红素的有效方法。以波长425-4

14、75nm的蓝光疗效最好。双面光 疗更有效，可依据病情选择连续或间断光疗。注意事项：血清胆 红素34.2umol/L不宜光疗，否则易出现青铜症；增加不显性失水 量，需适当增加补液量；光疗会引起发热、腹泻、皮疹、核黄素缺 乏、血小板下降不良反应。(2)交换输血术：指征：参见表表1 ,2。参见新生儿溶血病。(3)药物治疗:酶诱导剂：苯巴比妥5mg / (kg.d),分23 次服。大剂量丙种球蛋白：一般用于重症溶血病的早期，用量为 lg/kg, 46小时内静脉滴注。白蛋白：一般用于生后1周内的 重症高胆红素血症，用量lg/kgo中药治疗：可在排外G-6-PD后, 使用茵桅黄等中药。VitB2:光疗2-

15、3天，可口服补充VitB2。2 .对因治疗：感染所致黄疸，酌情使用抗生素；母乳性黄疸可 试停母乳4-5天。表1早产儿黄疸推荐干预方案umol / L (mg/dl)胎龄/出生体重胎龄/出生体重出生-24h- 48h-72h28w/1000g28-32w1000-1500g32-34w85. 5(5) 119. 7(7)102.6(6) 153.9(9)102. 6(6) 171 (10)换血光疗换血119.7(7) 153.9(9)153. 9(9) 222. 3(13)171(10) 119. 7(7)171(10)153.9(9)256.5(15)205.2(12)290.7(17)256

16、.5(15)35-36w119.7(7) 205.2(12) 239.4(14)307.8(18)188. 1(11)188. 1(11)290.7(17)36w/2500g36w/2500g136.8(8) 222.3(13 256.5(15) 342(20)239.4(14)239.4(14)307.8(18)表2足月新生儿黄疸推荐干预方案umol/L (mg/dl)时龄(h)总血清胆红素水平(umol/L)考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗10, 6(6)153. 9(9)205. 2(12)256. 5(15)-48153. 9(9)205. 2(12)290. 7(17)342 (2

17、0)-72205. 2(12)256. 5(15)342 (20)427. 5(25)72256. 5(15)290. 7(17)376. 2(22)427. 5(25)【并发症及处理】一旦并发胆红素脑病可遗留神经系统后遗症。对于病程血清总 胆红素大于340umol/l或出现疑似有神经系统症状者，应行脑干诱 发电位及头颅MR等相关脑功能评估。【入院标准】.血清胆红素值达到光疗及换血标准。1 .疑并发胆红素脑病者。【特殊危重症指征】.严重黄疸，胆红素值达到换血标准者。1 .有严重并发症生命体征不稳定者。2 .可疑胆红素脑病者。【谈话要点】1 .新生儿高未结合胆红素血症为新生儿期常见症状性疾病，多

18、 种因素均可致病。治疗主要目的为维持胆红素在安全范围内，尽量 避免胆红素脑病发生。一旦出现胆红素脑病，尽管进行了治疗，仍 可能留有永久性神经系统损害。2 .光疗及换血治疗为降低胆红素的有效手段，但存在不同程度 副反应。3 .新生儿高未结合胆红素血症病程一般为5-7天，复查血清胆 红素稳定下降，暂停光疗24-48小时无明显反跳、血红蛋白稳定， 则达出院标准。血清总胆红素血症340umol/L,属胆红素脑病的临 界值，病程可延长，导致住院周期长，费用高。4 .因诊断和治疗的需要，可能要对患儿做如下辅助检查：血常 规+网织红、血型、多次肝功能、溶血病检查、G-6-PD活性、输血 前四项、血气电解质分

19、析、肝胆B超、头颅MRI、脑干诱发电位。5 .住院期间，因治疗需要可能应用：氧疗、光疗、换血治疗、 输血及血制品（包括白蛋白，丙种球蛋白，血浆等）。6 .根据病情告知可能的费用。7 .住院天数：一般714天（重度、或存在严重并发症者住院 时间延长）。【出院标准】血清胆红素稳定下降，结束光疗24-48小时后， 胆红素仍低于需要临床干预的黄疸标准。【随访指导】1 .出院后23天，携带门诊病历、出院小结等临床资料至新 生儿专科门诊或高危儿门诊复查。主诊医师将全面评估患儿的情况,重点复查皮肤黄疸程度(TCB),随诊致黄疸基本消退。2 .复诊科室：新生儿科，如有神经系统损害者，定期在专科随 防。3 .紧

20、急就诊指征：如出现抽搐、皮肤黄染短期内明显加深、反 应差等情况紧急就诊。4 .健康宣教(1)鼓励母乳喂养，按需哺乳。(2)室内空气要新鲜，适当通风换气，保持适当室温、湿度。(3)新生儿日常护理指导。(4)确诊为G-6-PD者，进行用药和食品健康指导。【住院标准流程】新生儿溶血病【定义】新生儿溶血病是指母婴血型不合引起的新生儿同族免 疫性溶血性疾病。主要分为ABO溶血病、Rh溶血病两种类型。【病因】母婴血型不合。ABO溶血病主要发生于母“0”、婴为“A”或 “B”型；Rh溶血病主要发生于母为Rh (一)、婴为Rh ( + )型。【诊断要点】.临床表现(1)生后24-48小时内出现黄疸并迅速加深。

21、(2)血清胆红素以未结合胆红素为主。(3)可有贫血、肝脾肿大或胆红素脑病的表现。(4) AB0溶血病可发生于第一胎。(5)生后出现黄疸早、进展快、程度重是Rh溶血的特点。Rh 溶血在病第一胎发病率很低。与AB0溶血比较，Rh溶血症状更严重, 重者可胎儿水肿、死胎。1 .辅助检查(1) AB0溶血病：血常规：轻者早期不发生贫血或贫血程 度不重，重者出生时脐血血红蛋白即可145g/L。网织红细胞可 6%,有核红细胞10/100个白细胞。母多为0血型、婴儿多为B 或A血型。产前母亲血抗A或B抗体21 ： 640改良直接Coombs 试验阳性和抗体释放试验阳性。血清游离抗体(抗A-IgG或抗B- Ig

22、G)阳性可评估溶血。抗人球蛋白试验常为阴性或弱阳性。(2) Rh溶血病：血常规：血红蛋白V145g/L,或脐血血红 蛋白V130g/L,部分Rh溶血病患儿在生后2-6周发生明显贫血(血 红蛋白V80g/L。网织红细胞可6肌 有核红细胞10/100个白 细胞。母Rh血型阴性，婴儿Rh血型阳性。产前母亲血抗Rh抗体 21 ： 32或呈动态上升。红细胞直接抗人球蛋白试验(Coombs试 验)和抗体释放试验阳性即可确诊，可进一步做抗人球蛋白间接试 验，测出患儿体内的抗体类型，明确患儿RhD、RhE或其他溶血病。2 .临床分型(1)轻型：多为AB0溶血病，血清胆红素在生理性黄疸范围内, 无明显贫血。(2

23、)中型：常在生后24小时内出现黄疸，血清胆红素在病理 性黄疸范围，上升快。在中至重度贫血，或出生后2-6周的晚期贫 血。可有肝脾肿大、胆红素脑病。(3)重型：以称胎儿水肿型，多为RH溶血病。全身水肿、苍 白、皮肤瘀斑、胸水、腹水、肝脾肿大、心力衰竭、呼吸窘迫。【鉴别诊断】1 .红细胞酶缺陷所致溶血：常见红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 (G-6-PD)缺陷病，大多数在生后34天开始出现黄疸，进展快， 47天达高峰，肝脾仅度肿大或不肿大，贫血或不贫血，往往按生 理性黄疸处理。但严重者病情迅速恶化，出现胆红素脑病症状，此 症的严重性是其胆红素脑病发生率比AB0溶血病更高。可通过G6PD 测定确诊。2

24、.感染性溶血：细菌性败血病可发生溶血，如合并G6PD缺陷病则病情加重。血象、CRP、血培养等有助诊断。复苏的ABC气道（调整体位，清理气道）呼吸（刺激呼吸）循环（评估心率和肤色）所有新生儿均需要的措施所有新生儿均需要的措施较少采用的措施极少采用的措施2.产房/手术室复苏概述2.产房/手术室复苏概述w-w-50mmHg,经反复雾化吸痰症状仍不能改善者可进行气管内冲 洗。(2)呼吸支持：低氧血症时予头罩或箱内吸氧(氧疗时要严格 控制吸入氧浓度、监测动脉氧分压和血氧饱和度)；吸氧不能改善 或呼吸衰竭或严重呼吸困难，给予CPAP或气管插管机械通气。根据 临床及血气分析结果调整呼吸机参数。(3)合并心功

25、能不全者酌情应用洋地黄，多巴胺、多巴酚丁胺、 速尿等。(4)静脉丙种球蛋白：重症感染或病程长者可加用静脉丙种球 蛋白 300-500mg/ (kg , d),连用 1-3 天。(5)止咳化痰平喘：可选用盐酸氨澳索(沐舒坦7.5mg/次， 静脉滴注；或氨漠特罗口服溶液2ml/次，口服/或沐舒坦15mg加入生理盐水20nli雾化吸入)等，有喘息者酌情加用氨茶 碱,3mg/(kg 次)，喘乐宁+令舒雾化能改善气道痉挛。(6)退热：发热者首先予温水擦浴，如无效可酌情使用布洛芬 混悬液(每次5Tomg/kg)或对乙酰氨基酚混悬液，10T5mg/(kg. 次)，或两种药物序贯交替使用。(7)肺表面活性物质

26、：重症肺炎并发急性肺损伤或急性呼吸窘 迫综合征可选用肺表面活性物质如固尔苏，100-200mg/kg予气管内 滴入，或珂立苏，40-70 mg/kg气管内滴入。3.对因治疗(1)抗生素应用：细菌感染性肺炎如病原明确，根据药敏选择 抗生素；对病原不明而病情危重者根据经验选择可能敏感的抗生素; 对院内感染性肺炎，可选用第三代头抱菌素或万古霉素，对支原体 或衣原体感染则用大环内酯类抗生素如依托红霉素口服液， 30mg/(kg - d),分 3 次口服；红霉素，lOmg/ (kg.次)：V7d, ql2h, 口服或静脉滴注；7d, q8h, 口服或静脉滴注)或阿奇霉素, 10mg/ (kg. d),连

27、用 3-5 天等。(2)抗病毒药物：对于病毒性肺炎可用利巴韦林，10-15mg/ (kg-d) , 口服或静脉滴注。【并发症及处理】.呼吸衰竭：予以机械通气支持呼吸，维持正常血气状态。1 .心力衰竭：应用洋地黄等强心药纠正心力衰竭。2 .脓胸或脓气胸：及时行胸腔穿刺或胸腔闭式引流。3 .肺动脉高压：应用NO、保达新、伊洛前列腺素、硫酸镁等降 低肺动脉压力。4 .休克：应用液体复苏、血管活性药物治疗。5 .弥散性血管内凝血：纠正凝血功能异常。6 .肺出血：肺部及全身止血药物治疗、机械通气支持呼吸。【入院标准】达到以下标准之一需入院治疗：1 .门诊治疗2天或以上症状无改善的轻度肺炎。2 .中度或以

28、上程度的新生儿肺炎。【特殊危重指征】.血气分析提示I型或n型呼吸衰竭。1 .合并休克和/或DIC；.气道或气管插管内吸出或涌出血性液体；2 .呼吸困难突然加重，或气促、青紫、氧饱和度经氧疗持续不 改善，需警惕气胸或肺动脉高压发生。【谈话要点】1 .感染性肺炎是新生儿期最常见的疾病，临床表现不典型，病 死率仍较高。其可发生在宫内、娩出过程中或生后，由细菌、病毒、 衣原体、原虫等引起。2 .普通型新生儿肺炎，病程一般为12周，临床征状消失，复 查胸片、血气正常，则达出院标准。由于新生儿各脏器系统发育不 成熟，易通过血液播散而损害其他组织器官（如：心、脑、肾、肝、 血液），则属重症肺炎，需实施相应治

29、疗，可导致住院周期长，费 用高，甚至留有神经系统后遗症。3 .因诊断和治疗的需要，可能要对患儿做如下辅助检查：三大 常规、痰培养、咽拭子病原学、血清病原学、TORCH、血培养、输血 前四项、胸片、血气电解质分析、血液生化（心肝肾功能）检测、 免疫五项、纤维喉镜。4 .住院期间，因治疗需要可能应用：氧疗、口饲、雾化吸入、 气道冲洗、机械通气、表面活性物质替代治疗、抗生素、抗病毒药 物、抗真菌药物、输血及血制品（包括白蛋，丙种球蛋白，血浆等） 胸穿、闭式引流、静脉营养、特殊用药如钙剂、多巴胺等。5 .根据病情告知可能的费用6 .住院天数：一般714天（重症肺炎或存在严重并发症者住 院时间延长）。【出院标准】体温正常，反应活泼，能自行吸吮，呼吸系统症状消失，非吸 氧状态下无发维，血Pa02和PaC02正常，肺部罗音消失，胸部X线 表现基本正常。【出院指导】1.出院后23天，携带门诊病历、出院小结等临床资料至新 生儿专科门诊或高危儿门诊复查。主诊医师将全面评估患儿的情况,(1)通气频率：如果没有同时进行按压，则为40-60次/分钟。(2)按压速率：120次/分钟(90次按压，中间穿插30次通气)。(3)按压-通气比率：3:1(通气时按压暂