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1、初创组编号泉州市“同心杯”留学人员创新创业大赛参赛申报表姓 名 所在单位申报项目产业领域申报组别中共泉州市委统一战线工作部制填表须知1、对表内项目，填表人应如实、认真填写，字迹清晰，米号为必 填项目。2、以单独附件形式提供下述证明材料：(1)国(境)外学历、学位证书复印件或归国证明；(2)身份证(护照)复印件；(3)企业营业执照复印件；(4)科学价值和技术水平证明材料复印件。3、申报项目所涉产业领域包括：(1)知创；(2)电子信息；(3)生命健康；(4)新型材料；(5)软件与工业设计；(6)现代服务产业项目；(7)纺织鞋服；(8)机械装备；(9)现代建筑；(10)其它。4、本表及附件材料(复印
2、件加盖单位公章)一式三份，报送泉州市委统战部新阶科。申请人基本信息姓名*性另11*民族*（相片）出生日期*出生地*国籍*证件名称*证件号*毕业学校*学位*专业*留学国别（地区）*推荐单位（选填）*住址电话*企业名称*职务*是否为失信被执行人*是否有过犯罪行为*主要学习工作经历（从本科填起，注明留学或进修、访学经历）起止年月*学习或工作单位*学习专业或职业（获取学位及职务）*国内外主要学术或社会兼职学术或社会团体名称时间职务企业基本信息企业名称*成立时间*企业性质*登记类型*企业负责人*注册资本万元固定资产万元员工人数技术人员人数主要股东构成股东名称（或姓名）所占股份投资方式国籍备注申请人和核心团队情况* （申请人工作能力、管理经验、在产品研发生产的贡献、核心团队）申报项目情况* （科学价值和技术水平、社会效益和经济效益、实行规模生产和实现产业化）本人郑重承诺，以上所填信息皆真实、准确、有效、完整，否则自愿承担由此造成的一切不良后果（包括但不限于取消参赛资格及奖励金）。填报人：年 月 日所在单位意见*（盖章）年 月 日