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1、电话:（盖章）银行等金融机构专利质押融资奖补项目申报书申报单位:单位地址：法定代表人/机构负责人: 项目联系人：信用承诺书我单位已完全了解河南省实施专利转化专项计划助 力中小微企业创新发展实施方案、河南省专利转化专项资 金实施方案，并郑重承诺如下：1 我单位近五年信用记录良好，无重大违法违规记录及 重大违约事件。2 .我单位提供的所有材料均依据申报要求如实提供，全 部真实有效，无任何虚假伪造，所申报项目未获得过财政资 金支持。3 .如果获得本专项资金支持，我单位承诺配合政府有关 部门的监督和管理工作，并同意接受相关部门的检查和审 计。4 .如违背以上承诺，我单位及相关责任人员愿意承担相 关责任
2、，同意有关主管部门取消我单位申请资格、收回拨付 经费等。法定代表人（签字/签章）： 项目申报单位（公章）：日期:一、申报单位基本信息机构基本情况机构名称机构地址法定代表人/机构负责人姓名职务固定电话手机具体联系人姓名手机固定电话E-mail通讯地址邮编二、专利质押贷款汇总表单位类型年度专利质押合同金额（万元）放款金额（万元）专利质押贷款笔数质押专利数量（件）2021三、专利质押贷款明细表服务企业名称专利质押合同金额放款金额贷款起止专利权质质押专利质权成是否出（按贷款合同填写）（万元）（万元）期限押登记号数量（件）立日现不良1.2.3. 合计备注：专利质押合同金额是指专利质押担保的贷款金额。四、申报单位意见我单位确认上述填报内容及所提供的材料真实、有 效。我单位承诺将严格按照有关规定和要求承担相应责 任，并配合接受监督和审计。法定代表人或机构负责人（签字/签章）:申报单位（公章）：