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1、居家和社区基本养老服务提升行动项目任务分配表序号区（市）家庭养老床位（张）居家养老任务（人）1市南区755842市北区21610183李沧区303524崂山区922685城阳区1534476西海岸新区63010507即墨区78810348胶州市5257199平度市1034125310莱西市257710合计38007435家庭代表 意见满意基本满意 不满意家庭代 表签名年 月 日验收意见验收负责人（签字）：验收单位（盖章）年月日镇/街道验收人员（签字）：镇/街道（盖章）年月日区（市）民政部门验收人员（签字）：区（市）民政局（盖章）年月日备 注“金民工程”全国养老服务信息系统“居家和社区基本养老服
2、务提升行动项目”版块采集信息一、老年人基本情况二、家庭养老床位建设情况（以某位项目服务对象为例）指标填报内容备注60周岁及以上老年人姓名、身份证号此部分内容由项目地区将申报 阶段摸底排查的老年人明细直接导 入系统即可。请在享受家庭养老床位、居家 养老上门服务的老年人姓名前标*经济困难老年人姓名、身份证号、平均 可支配月收入（元）失能、部分失能老年人姓名、身份证号、失能 等级环节填报内容备注基本信息姓名、身份证号、平均可支 配月收入（元）、失能等级输入身份证号后，系统将自动关联其 他信息。受理申请老年人家庭地址、居住面积， 街道（乡镇）审核人及意见， 县级民政部门审批人及意见评估设计适老化、智能
3、化改造内容， 拟配备智能化产品和老年用 品的种类、数量，中央专项 彩票公益金支持金额，评估 设计机构名称适老化改造包括卧室改造、如厕洗浴 设备改造、客厅改造等。智能化产品包括生命体征检测设备、 安全监控装置、自动感应灯具、移动或无 线网络等。老年用品包括扶手、轮椅、电动床、 防褥垫等。地区截至 日期家庭养老床 位建设任务 数量（张）家庭养老床 位建设完成 数量（张）家庭养老床位建设 总金额（元）中央专项彩票公 益金资助金额 （元）X省X市（XX年XX 月 XX日）备注：本表格内容由系统自动生成，项目地区无需填报。应逐一注明产品名称和数量。竣工验收适老化、智能化改造内容， 配备的智能化产品、老年
4、用 品的种类、数量，验收机构 名称，执行金额，老年人满 意度逐一核实适老化、智能化改造内容， 逐一核对配备产品的种类和数量，回访老 年人及家属满意度。验收机构不得与评估设计机构为同一 家机构或存在利益关系。资金额度家庭养老床位建设有关资金 使用情况适老化改造金额、智能化改造金额、 老年产品配备金额以及中央专项彩票公益 金补助金额。地区截至 日期家庭养老床 位建设任务 数量（张）家庭养老床 位建设完成 数量（张）家庭养老床位建设 总金额（元）中央专项彩票公 益金资助金额 （元）X省X市（XX年XX 月 XX日）备注：本表格内容由系统自动生成，项目地区无需填报。!1!三.家庭养老床位建设情况汇总（
5、以某一项目地区为例）,居家养老上门服务提供情况（以某位项目服务对象,单次服务为例）环节填报内容备注基本信息姓名、身份证号、平 均可支配月收入 （元）、失能等级、是 否已获得项目支持建 设家庭养老床位输入身份证号后，系统将自动填报其他信 息。受理申请申请信息老年人家庭地址、街道（乡镇）审核人及意 见、县级民政部门审批人及意见。五.居家养老上门服务提供情况汇总（以某位项目服务对象.多次服务为例）服务提供服务日期及时长时长需以分钟为单位计算服务内容老年人可享受出行、清洁、起居、卧床、饮 食、基础照护、健康管理、康复辅助、心理支持、 委托代办、其他等服务。如选“其他”，请注明 具体服务内容。服务质量标
6、准老年人享受的居家养老上门服务质量标准 应符合养老护理员国家职业技能标准（2019 年版）、地方标准或为项目制定的专门质量规范 等文件规定。资金额度以次为单位，填报每次服务有关资金，需包 括订单总金额（元）、中央专项彩票公益金支持 额度（元度服务人员需注明服务提供机构、服务人员姓名。质量监督服务质量验收机构名 称、验收人姓名、老 年人满意度验收机构不得与服务提供机构为同一家机 构或存在利益关系。姓名服务次数服务时间服务 内容服务时长 （分钟）居家养老 上门服务 总金额 （元）中央专项 彩票公益 金资助金 额（元）XX第1次XX年XX月XX日XX第2次XX年XX月XX日备注：本表格内容由系统自动
7、生成，项目地区无需填报。六.居家养老上门服务提供情况（以某一项目地区为例）地 区截至日 期居家养老上门服务任务数量（张）居家养老上门服务 完成数量（张）居家养老上 门服务总金 额（元）中央专项彩票 公益金 资助金额（元）X省X市XX 年 XX 月XX日青岛市民政局办公室2022年11月2日印发家庭养老床位硬件建设建议清单序号类别项目名称具体内容1地面建设防滑处理在卫生间、卧室、厨房等区域铺设防滑砖或防滑地胶2高差处理铺设水泥坡道或加设橡胶等材质的可移动式坡道3卧室建设安装床边护栏 （抓杆）辅助老年人起身、上下床、防止翻身滚下床4如厕洗浴 设备建设按照扶手在如厕区和洗浴区安装扶手，包括一字型扶手
8、、U型扶 手、L型扶手、T型扶手或助力扶手等5配置沐浴椅辅助老年人洗澡用、避免滑倒6蹲便器改坐便器减轻蹲姿造成的腿部压力，避免老年人如厕时摔倒，方 便坐轮椅老年人使用7物理环境 建设安装防撞护角/条 、提示标识在家具尖角或墙角安装防撞护角/防撞条，必要时粘贴 警示条8安装自动感应灯安装感应便携灯，辅助老年人起夜9电源插座及开关根据情况进行高/低位建设，方便老年人使用10老年用品 配置助行类助行器、拐杖、轮椅等11助餐类是老自助餐具、流食瓶等12助穿类穿衣辅助杆、穿袜器等13如厕类坐便器、便盆、接尿器等14洗浴类床上洗头盆、洗浴床等15感知类助听器、放大镜等16智能设备 跟进网络连接设备 （必选
9、）确保信号传输稳定17智能服务终端 （必选）与青岛市平台建立数据传输，支持居家养老上门服务开 展18紧急呼叫设备可安装在卧室、卫生间、淋浴间等位置，易操作19活动监测设备具备跌倒报警和日间适时活动监测功能20视频监控设备监测老年人如厕或洗浴情况。21智能药箱辅助提醒需要服药的老年人定时服药。22燃气报警器自动监测空气中的可燃气体浓度，浓度超过一定比例实 施预警23烟感探测器通过烟感探测设备实现老年人烟雾预警、煤气泄漏实时 动态监控、干预、及时处置24漏水报警器实时漏水检测，并推送数据25门磁感应器感应房门或卫生间门开启情况，并推送数据家庭养老床位硬件建设申请表填表人:联系电话:填表时间:以下内
10、容（除申明部分外）可委托填写家庭 基本 信息老年人 姓名性别身份证 号码联系方 式户籍所 在地青岛市区（市）街道（镇）社区（村）家庭地 址青岛市区（市）街道（镇）路号住宅 情况房产所有（长期使 用权）人：家庭权属物业 口租赁物业电梯房 楼梯房平房份征 身特低保老年人口分散特困供养老年人口其他老年人平均可支配收入：元/月失能部分失能评估等级级共同 生活 家庭 成员 信息姓名性别与老年人关 系身份证号码联系方式接受 改造 情况已享受政府购买服务型家庭养老床位适老化改造已享受残疾人家庭无障碍改造申明本人及家庭成员自愿申请家庭养老床位硬件建设，有权或经房 屋产权人同意对房屋进行改造，并接受政府指定的企
11、业施工，同意 资助的规定，愿意承担家庭养老床位硬件建设中相关责任。申请人签字（盖手印）：签字时间：房屋产 权人 （长期 使用权 人）意见房屋产权人（长期使用权人）签字（盖手印）：签字时间：以下内容由相关审批部门填写审批意见镇（街道）审核意见：（盖章）区（市）民政部门审批意见：（盖章）编号：202X-6位区（市）区划代码-5位顺序号家庭养老床位硬件建设项目确认表老年人姓名性别联系方式身份证号码建设地址方案 设计建设项目设备型号和数量预计费用 （元）费用合计元；其中智能化改造元；老年用品配置元。结果确认本人及本组织承诺对以上项目确认结果负责，愿意承担因建设不 当产生的一切不良后果。项目负责人（签字
12、）：项目实施单位（盖章）：年 月日口本人认同上述建设项目，确认按建设项目进行施工改造，愿意 承担因施工改造产生的影响。本人不认同上述建设项目，自愿放弃家庭养老床位硬件建设。老年人/监护人（签字）：年月日家庭成员（签字）：年月日审批（核）意 见镇/街道（盖章）：审核人（签字）：区（市）民政部门（盖章）：审批人（签字）：家庭养老床位硬件建设前后对比电子档案老年人姓 名性别身份证号码身份证号 码建设地址身份 特征低保老年人口分散特困供养老年人其他老年人失能部分失能评估等级级开工日期竣工日期建设项目建设前照片建设后照片文字说明档案确认本人及本组织承诺对以上对比档案负责，愿意承担因电子档案不 当产生的一切不良后果。项目负责人（签字）：项目实施单位（盖章）：年 月日编号：202X-6位区（市）区划代码-5位顺 序号家庭养老床位硬件建设验收表老年人姓名性别联系方式身份证号码建设地址建设单位开工日期竣工日期建设项目 负责人联系电话建设项目建设 总费用费用合计元；其中智能化改造元；老年用品配置7G o