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1、西和县北川初级中学学生特异性体质调查表贵家长：为了保证学校组织的各项教学活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合 理地安排学生各项活动。现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健 康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在下表中中如实填写。以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果 由家长承担全部责任。班级：学生姓名：性别：出生年月：监护人1:联系电话：监护人2：联系电话：户籍地址：镇（乡）村 号现住址：相关内容否是医院诊断疾病名称或过 敏物、依赖物名称医生是否有相关 建议是否为特异性体质（如过敏、易流鼻血、低血糖 等）是否
2、患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如 心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、 肺与支气管病、内分泌病等）是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病 和出血性疾病等）是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮 肌炎、多发性肌炎等）是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍 （如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等）是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、 抑郁症、瘠病等是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸 形或疾病等是否在医院做过各类手术其他疾病：监护人要求不能参加何种活动：家长意见：家长签名：年月日注：1,填写“是或否”时在表格中打“，即可；2,填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断 和医生建议填写；3.填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提 要求。调查人（班主任）签字：调查时间: