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1、基层医疗机构2022年感染质量考核标准（试行）项目分值考核内容及要求扣分标准综合 管理 （1 5分）组织管 理与制 度建设 （5分）1.成立中心（站）感染管理小组，有小组成 员名单和职责，各成员知晓相关职责。未建立管理小组扣1分。抽问职责不知晓，扣0.2分/人次。人员调整未报院感科登记，扣0.1分/ 次。2.小组成员按时参加院感会议。未请假缺会，扣0.5分/人次。开会迟到或早退，0.2分/人次。3.中心（站）感染管理制度完善。未建立制度，扣0.5分。制度建立不完善，扣0.2分。4.有感染管理工作计划，工作计划内容完 善，与实际工作相符。无计划，扣0.5分。5.有感染管理工作总结。无总结，扣0.
2、5分。质控检 查及小 组会议 （5分）1.每月进行院感质控检查，有记录。每月的 质控有整改记录。未开展质控活动，扣4分。未开展专项质控，扣2分。医疗组或护理组质控活动未及时完成， 扣1分/次。质控总结未及时完成，扣0.5分/次。2.每月对职业暴露事件进行讨论，并提出整 改措施，有记录。未进行分析整改，无记录，扣1分/例 次。院感培 训（3 分）1.按时参加院感培训。1 .未请假缺会，扣0.5分/人次。2.培训会迟到或早退，扣0.2分/人次。2.有感染培训学习计划（全年不少于4 次卜未定期开展培训，扣1分/次。3.参加培训人数2/3 ,新上岗人员培训达 100%o新上岗人员未全部参与，0.1分/
3、人次。4.培训记录完善。培训记录造假，扣1分/次。5.抽问1-2名人员对培训知识的掌握情况。知识未掌握0.1分/人次。院感知 识考试（2 分）1.中心（站）每半年组织一次全体医护人员 院感知识考试。缺考，扣0.5分/人次。2.有考试汇总登记。无汇总登记扣0.1分/次。3.考试无替考现象。替考扣0.5分/人次。床单元1.晨间护理扫床时做到湿性扫床，要求一床一项不符扣0.1分。一巾。2.传染患者每日清洁消毒、并有明显警示标 识，患者离院后，病室被、褥、枕芯须用紫 外线照射或密封消毒；床旁凳、床架、床头 柜用有效含氧消毒剂处理，有记录。区域空 气及地 面清洁 消毒1.手术室、治疗室、换药室、注射室、
4、清创 室等每日消毒一次，有记录。一项不符扣0.1分。2.病房及输液大厅每日通风不少于2次，每 次不低于30分钟。3.医务办公室、病房、厕所等有专用拖把， 标记明显，分开清洁、消毒后悬挂晾干。4.急救车、治疗室、换药室、清创间、输液 大厅、病房地面等无明显污染时，采用湿式 清洁，当受到明显污染时，先用吸湿材料去 除可见的污染，然后再清洁和消毒。消毒 液、物 品物表 消毒1.室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等 的表面无明显污染时，采用湿式清洁，当受 到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污 染，然后再清洁和消毒。一项不符扣0.1分。2.紫外线灯每周用75%酒精棉球擦拭一次， 发现灯管表面有灰尘、油
5、污等时，应随时擦 拭。有记录。3.消毒液需每日更换，现用现配，并对消毒 剂浓度进行检测。所有消毒的物品必须完全 浸泡在消毒液中。4.体温表每次使用后放入75%酒精消毒液中 浸泡，酒精易挥发需加盖。消毒后晾干备 用。5.血压计、听诊器、手电筒、病历牌、键盘 等每周用含氯消毒液消毒处理，有记录。6.消毒剂注明启用时间。灭菌及 一次性 无菌物 品管理1.无菌物品专室专柜存放，摆放有序，定期 清洁、消毒；标签必须注有消毒期、失效 期、打包者签名。各种无菌物品放置符合要 求。一项不符扣0.1分。2.灭菌后的物品在手感潮湿或与潮湿物接 触、落地后、包装破损、超过有效期均被视 为污染，须重新进行灭菌。3.碘
6、酒、乙醇消毒瓶每周高压消毒二次，更消毒换并记录。隔离4.无菌干罐有使用日期和时间，每4小时更与无换1次，置于容器中的灭菌物品打开后保存菌技不超过24小时。术5.无菌物品存放于阴凉干燥、通风良好的物(4架上，距地面220cm ,距墙壁25cm ,距顶之050cm。分）6.抽出的药液放置不超过2小时，配制的静 脉用无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒 不超过24小时，无菌溶液开启后注明开启 时间，使用不得超过24小时。7.医用无仿布包装的无菌物品和一次性塑料 包装的无菌物品有效期均为6个月。8.消毒棉签、棉球、纱布启封后应在24小 时内使用。9.一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后 不超过7天。10
7、.一次性使用的医疗器械、物品不得重复 使用。11.在使用一次性医疗用品前应检查小包装 的密闭性，查看有无破损、有效灭菌日期、 失效期、产品有无异物或不洁净、衔接处有 无漏气等。12.器械及物品禁止用戊二醛浸泡灭菌。违反规定扣5分。1.各种无菌操作前洗手，戴口罩、工作帽， 严格遵守操作规程。无菌技 术操作2.取无菌物品时，必须用无菌钳（镜卜3.从无菌容器中取出的无菌物品，虽未使 用，也不可放回无菌容器内。一项不符扣0.1分。4.不可跨域无菌区，徒手不可触及无菌物 品。5.治疗车或换药车上层不可放置废物和脱卸 的外包装。6.一套无菌物品，只能供一个病员使用；以 免发生交叉感染。器械、用物疑有污染或
8、已 被污染，不可使用，应更换或重新灭菌。7.清创病人铺单无污染，术中有污染及时更 换或加盖无菌布单。8.消毒方法正确。9.医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手 套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套 不得重复使用。手卫 生 （20分）手卫生 设施1 .使用洗手液或抗菌皂液，停用固体肥皂。一项不符扣0.1分。2.有一次性干手用品。3.配备洗手流程图。4.配备生活垃圾桶。速干手 消毒剂 管理1.所有治疗车、换药车、护理车、病历车、 推床上配有手消毒剂。一项不符扣0.1分。2.病室、护士站、医生办公室、主任办公 室、急救车配有手消毒剂。3.有隔离标识时床单元要求配有手消毒剂。4.手消毒剂瓶上有启用时
9、间。5.手消毒剂在规定时间内使用（含醇类有效 期1个月卜手卫生知晓率1 .熟知洗手、卫生手消毒原则：当手部有血液或其它体液等可见污染时， 应用洗手液和流动水洗手。手部无可见污染时，宜使用速干手消毒剂 消毒双手代替洗手。不能回答，扣0.2分/人次。部分知晓，扣0.1分/人次。2.熟知手卫生重要指征（2前3后入揉搓 时间（不少于15秒卜3.手卫生定义：洗手、卫生手消毒。手卫生 标准操 作1.洗手步骤正确、熟练，揉搓时间不少于15秒。项不符扣0.1分。2.卫生手消毒步骤正确、熟练（揉搓时间不少 于15秒）。手卫生 依从性1 .自觉执行手卫生。未执行手卫生，扣0.1分/人次。2.科室手卫生依从性260
10、%。每降低1% ,扣0.02分。每提高1% ,加0.02分。职业 O1 （10分）防护用 品准备1 .每个中心至少配置一个防护箱，防护箱防 护用品种类、数量符合满足中心需求。数量不符扣0.1分。2.全科人员知晓科室防护用品放置位置。抽问不知晓，扣0.1分/人次。防护用 品的使 用1 .接触病人血液、体液、排泄物、分泌物及 破损的皮肤黏膜时戴手套，医务人员手部皮 肤发生破损时戴双层手套。一项不符扣0.1分。2.在进行可形成气溶胶或可能有血液、体液 喷溅等高危操作时，戴口罩、防护镜或面 罩，必要时当穿戴具有渗透性能的隔离衣和 胶靴。3.脱下的口罩，不可以悬挂于脖颈上。4.一只口罩使用不超过4小时，
11、禁止重复使 用。锐器伤 预防1.安全处理针头，禁止用手分解针头与注射 器。一项不符扣0.1分。2,禁止用手直接接触使用后的针头、刀片， 使用后的空针和针头不能折断或弯曲。3.禁止将锐利器具直接传递；禁止手持锐器 随意走动。4.禁止双手回帽针帽。5.使用后的利器应直接放入耐刺、防渗漏的 利器盒内。职业暴 露后的 处理1 .发生职业暴露后正确实施局部处理。一项不符扣0.1分。2.发生职业暴露后立即报告科室负责人或护 土长,填写工作人员职业暴露填报卡。提问1 .什么叫标准预防2.职业暴露后的处理流 程。不能回答，扣02分/人次。部分知晓，扣0.1分/人次。分类收 集1.对医疗废物进行分类收集（感染性
12、、病理 性、损伤性、药物性和化学性医疗废物1一项不符扣0.1分。2.医疗废物盛装使用专用容器，收纳袋为黄 色专用。3.锐器收集使用利器盒且为一次性使用。4.医疗废物收集符合：3/4满，结扎及时， 封口严密。5.医疗废物暂存时间不超过2天。医疗 废物 管理 （1 5分）交接1.护士与转运人员当面交接：称重、并记录 签字。2.标签记录粘贴在封口处，内容包括：医疗 废物产生科室、产生日期、类别及需要的特 别说明等。3.标签记录字迹清楚填写无遗漏。4.无清洁工替代交接签字或漏签。5.交接登记无遗漏、涂改需医务人员签字， 原记录痕迹清楚。6.有传染性的医疗废物用双层黄口袋包装严 密。一项不符扣0.1分。