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1、肾内科急性肾衰竭患者护理要点急性肾衰竭（acute renal failure, ARF）是由于多种 病因引起的肾功能在短时间内（数小时或数天）突然下降而 出现的临床综合征。主要表现为血肌酢（Cr）和血尿素氮（BUN） 升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。急性肾衰竭有广义和狭义之分，广义的急性肾衰竭可分 为肾前性、肾性和肾后性三类。狭义的急性肾衰竭是指急性 肾小管坏死（acute tubular necrosis, ATN）,是最常见 的急性肾衰竭类型。本节主要以急性肾小管坏死为代表进行 叙述。一、病因与发病机制（1）肾前性急性肾衰竭：肾脏本身无器质性病变，是 因血容量减少（各种
2、原因导致的体液丢失或失血）、有效循 环血流量减少和肾内血流动力学改变等因素导致肾血流灌 注不足，进而使肾小球滤过率下降而发生急性肾衰竭。（2）肾后性急性肾衰竭：由急性尿路梗阻所致，梗阻 可发生在尿路（从肾盂到尿道）的任一水平。常见病因有尿 路结石、前列腺增生和肿瘤等。尿路梗阻使上尿路压力增高， 甚至出现肾孟积水，使肾功能急剧下降。肾后性因素多为可 逆性，及时解除病因常可使肾功能得以恢复。卧床患者应定期翻身，指导有效咳痰。各项检查治疗严格 无菌操作，特别注意加强留置静脉导管和留置尿管等部位的 护理。接受血液透析的患者，其乙型和丙型肝炎的发生率 明显高于正常人群，故应进行乙肝疫苗的接种，并尽量减少
3、 输注血液制品。（3）用药护理。如有感染，遵医嘱合理使用对肾无毒 性或毒性低的抗菌药物，并观察药物的疗效和不良反应。3.潜在并发症（水、电解质和酸碱平衡失调）（1）休息与体位：维持期应绝对卧床休息，以减轻肾 脏的负担。下肢水肿者应抬高下肢，昏迷者按昏迷患者护理 常规进行护理。当尿量增加、病情好转时，可逐渐增加活动 量，以患者不感到疲劳为度。（2）维持和监测水平衡，严格记录24h液体出入量， 按量出为人的原则补充液量。维持期应严密观察患者有无体 液过多的表现：有无水肿；每天的体质量有无增加，若 Id增加0.5 kg以上，提示补液过多；血清钠浓度是否正 常，若偏低且无失盐，提示体液潴留；正常中心静
4、脉压为 0. 59-0. 98kPa（6lOcmHO）,若高于 1. 17kPa（ 12cmH0）, 提示体液过多；胸部X线片血管造影有无异常，肺充血征 象提示体液潴留：若无感染征象，出现心率快、呼吸加速 和血压增高，应怀疑体液过多。（3）监测并及时处理电解质紊乱、酸碱平衡失调。 监测血清电解质的变化，如发现异常及时通知医生处理。 密切观察有无高钾血症的征象，如脉律不齐、肌无力、心电 图改变等。血钾高者应限制钾的摄入，少用或忌用富含钾的 食物，如紫菜、菠菜、菟菜、薯类、山药、坚果、香蕉、香 菇、榨菜等。预防高钾血症的措施还包括积极预防和控制感 染、及时纠正代谢性酸中毒、禁止输入库存血等。限制钠
5、 盐。密切观察有无低钙血症的征象，如手指麻木、易激惹、 腱反射亢进、抽搐等。若发生低钙血症，可摄入含钙量较高 的食物如牛奶，并可遵医嘱使用活性维生素D及钙剂等。八、健康指导（1）预防知识指导：慎用氨基糖昔类等肾毒性药物。 尽量避免应用大剂量造影剂的X线检查，尤其是老年人及肾 血流灌注不良者（如脱水、失血、休克等）。加强劳动防护， 避免接触重金属、工业毒物等。误服或误食毒物时，应立即 进行洗胃或导泻，并采用有效解毒剂。（2）生活指导：恢复期患者应加强营养，增强体质， 适当锻炼；注意个人清洁卫生，注意保暖，防止受凉；避免 妊娠、手术、外伤等。（3）自我病情检测和随访指导：教会患者测量和记录尿量的方
6、法，注意观察血压、尿量的变化。叮嘱患者定期随 访，定期复查肾功能。（3）肾性急性肾衰竭：由肾实质性病变所引起，主要 包括肾小管疾病、肾小球疾病及肾间质疾病。肾小管疾病以 肾小管坏死最常见，多由肾缺血、肾毒性物质及肾小管阻塞 所导致。二、临床表现急性肾小管坏死是肾性急性肾衰竭最常见的类型，临床 表现包括原发疾病、急性肾衰竭引起的代谢紊乱和并发症等 三个方面。典型病程可分为起始期、维持期、恢复期三期。（一）起始期此期患者常受到低血压、肾缺血、肾毒素等致病因素的 作用，但尚未发生明显的肾实质损伤，在此阶段急性肾功衰 竭是可以预防的。此期历时数小时甚至12d,临床上主要 表现为原发病的症状和体征。但随
7、着肾小管上皮发生明显损 伤，肾小球滤过率突然下降，临床上急性肾功衰竭的表现变 得明显，则进入维持期。此期过去多不特别提出，但在预防 发病上有重要意义。（二）维持期维持期又称少尿期。典型的为714d,也可短至几天, 有时可长达46周。肾小球滤过率保持在低水平，许多患 者出现少尿。但有些患者可无少尿，尿量在400mL/d以上， 称非少尿型急性肾衰竭，其病情大多较轻，预后较好。然而，不论尿量是否减少，随着肾功能减退，临床上均可出现一系 列尿毒症表现。1.急性肾衰竭的全身并发症(1)消化系统症状：最早出现的系统症状，可有食欲 减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出 血。(2)呼吸系统症状
8、：除肺部感染的症状外，因容量负 荷过度，可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。(3)循环系统症状：多因尿少和未控制饮水，以致体 液过多而出现高血压、心力衰竭和肺水肿表现；因毒素滞留、 电解质紊乱、贫血及酸中毒，可引起各种心律失常及心肌病 变。(4)神经系统症状：可出现意识障碍、躁动、澹妄、 抽搐、昏迷等尿毒症性脑病症状。(5)血液系统症状：可有出血倾向和轻度贫血。(6)其他：常伴有感染，感染是急性肾衰竭的主要死 亡原因之一。此外，在急性肾衰竭同时或在疾病发展过程中 还可合并多脏器功能衰竭，患者病死率可高达70%。2 .水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调，高钾血症、代谢性酸中毒最
9、为常见。（1）代谢性酸中毒：主要因为肾小球率过滤降低，使 酸性代谢产物排出减少，同时又因急性肾衰竭常合并高分解 代谢状态，使酸性代谢产物明显增多。（2）高钾血症：除少尿期肾排泄钾减少外，酸中毒、 组织分解过快、严重创伤、烧伤等也是导致血钾升高的重要 因素。患者可表现为恶心、呕吐、四肢麻木、胸闷等，并可 出现心率减慢、心律失常，甚至室颤、心脏骤停。（3）低钠血症：主要是水潴留导致的稀释性低钠血症。 此外，还可有低钙、高磷血症等。（三）恢复期此期肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复，肾小 球滤过率逐渐恢复至正常或接近正常范围。少尿型患者尿量 开始增多，可有多尿表现，每天尿量可达30005000m
10、L,甚 至更多。通常持续13周逐渐恢复正常。与肾小球滤过率 相比，肾小管上皮细胞功能（溶质和水的重吸收功能）的恢 复相对延迟，常需数月后才能恢复。部分病例肾小管浓缩功 能不全可持续1年以上。若肾功能持久不恢复，提示肾脏遗 留有永久性损害。三、实验室及其他检查（1）血液检查：可有轻、中度贫血，血肌酊平均每日 升高达到44.2umol/L以上，血尿素氮每日升高达到. 6mmol/L以上，血清钾浓度常在5. 5mmol/L以上。血气分 析示血液pH常低于7. 35,碳酸氢根离子浓度低于20nlmol/L。 可有低钠、低钙、高磷血症。(2)原液检查：尿液外观多浑浊，尿蛋白多为+ + ,尿沉渣检查可见肾
11、小管上皮细胞，上皮细胞管型、颗粒 管型及少许红细胞和白细胞等。尿比重降低且固定，多在 1.015以下，尿渗透浓度低于350mniol/L,尿与血渗透浓度 之比低于1： lo尿钠增高，多在2060 mmol/Lo(3)影像学检查：尿路B超检查可显示双肾大小以及 有无肾输尿管积水；腹部平片和CT可发现尿路结石影像； 必要时可做逆行或静脉肾盂造影以明确有无梗阻及梗阻部 位。X线或放射性核素检查可发现肾血管有无阻塞，但要确 诊仍需行肾血管造影。(4)肾活组织检查：是重要的诊断手段。在排除了肾 前性及肾后性原因后，没有明确致病原因的肾性急性肾衰竭 都有肾活组织检查的指征。(1)病因治疗：急性肾衰竭首先要
12、纠正可逆的病因， 如各种严重外伤、心力衰竭、急性失血，积极处理血容量不 足、休克和感染等。停用具有肾毒性的药物等。(2)维持体液平衡：每天补液量应为显性失液量加上 非显性失液量减去内生水量，应坚持“量出为入”的原贝% 控制液体出入量。具体计算每天的进液量可按前一天尿量加 500mL计算。(3)饮食和营养：补充营养以维持机体的营养状况和 正常代谢，有助于损伤细胞的修复和再生，提高存活率。急 性肾衰竭患者所需热量为147kJ/(kg -d)(35kcal/(kg咱), 主要由糖类和脂肪供应。蛋白质的摄入量应限制为0.8g/ (kgd),对有高分解代谢或营养不良以及接受透析的患 者，其蛋白质摄入量可
13、适当放宽。尽可能地减少钠、钾、氯 的摄入量。不能进食者需静脉补充必需的氨基酸和葡萄糖。(4)高钾血症：密切监测血钾的浓度，当血钾超过 6. 5minol/L,心电图表现异常变化时，应予以紧急处理。 10%葡萄糖酸钙1020mL稀释后缓慢静脉注射(不少于5min)； 5%NaHCO2或11. 2%乳酸钠100200mL静脉滴注，纠正酸 中毒并同时促使钾离子向细胞内移动;50%葡萄糖50mL加普通胰岛素10U缓慢静脉注射； 钠型离子交换树脂1530g； 口服，每天3次；以上措 施无效时，透析治疗是最有效的方法。(5)代谢性酸中毒应及时处理，如HC0二低于15mmol/L, 可选用5%NaHCO。1
14、002501nL静脉滴注，对严重酸中毒者应 立即开始透析。(6)透析治疗：救治急性肾衰竭，帮助患者度过少尿 期的重要措施。急性肾衰竭出现明显的尿毒症综合征，包括 心包炎和严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负 荷过重对利尿剂治疗无效者，都是透析治疗的指征。（7）恢复期的治疗：多尿患者治疗重点为维持水、电 解质和酸碱平衡，防治各种并发症。定期随访，避免使用肾 毒性药物。五、护理评估.健康史（1）询问患者有无大出血、心力衰竭、休克及严重脱 水等病史，有无严重创伤、大面积烧伤、急性溶血及肾脏疾 病等，有无尿路结石、前列腺增生、腹部肿瘤等疾病，近期 用过哪些药物，包括曾用药物的剂量、疗程等。（2
15、）询问患者目前有无厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹 痛、血便等，有无头晕、胸闷、气促、呼吸困难等，有无鼻 出血、牙龈出血、皮下出血，女性患者有无月经过多等，有 无水肿、少尿及其具体严重程度等。1 .身体状况急性肾衰竭患者的体征通常为全身性的，应认真做好全 身各系统的体检。（1）一般状况：注意监测生命体征，特别是血压的变 化；注意观察患者的意识状态、营养状况及有无贫血面容。（2）皮肤：有无皮下出血；有无水肿及其部位、程度 与特点。(3)心肺评估：评估有无心率增快、双肺底湿啰音等 心力衰竭的征象，有无血压下降、脉压变小、体循环淤血等 心包填塞的表现。(4)腹部评估：有无移动性浊音，肾区有无叩击痛等。2
16、.实验室及其他检查(1)血常规检查有无红细胞计数减少，血红蛋白浓度 降低；每天监测血肌酎、血尿素氮的变化监测血清电解质及 血气分析。(2)尿液检查注意有无血尿、蛋白尿、管型尿；测量 尿比重和尿渗透浓度。(3)通过超声、CT、肾盂造影、核素扫描等检查寻找 病因。3 .心理一社会资料急性肾衰竭患者起病急、病情危重，使患者产生对于死 亡的恐惧，昂贵的医疗费用会进一步加重患者及其家属的心 理负担，产生悲观、抑郁甚至绝望的心理。护理人员应细心 观察以便及时了解患者及其家属的心理变化。六、常用护理诊断(1)营养失调(低于机体需要量)：与营养摄入不足、 透析等因素有关。(2)有感染的危险：与机体抵抗力降低及
17、侵入性操作等有关。（3）潜在并发症：水、电解质和酸碱平衡失调。七、护理措施.营养失调（低于机体需要量）（1）饮食护理。给予高生物效价的优质蛋白质，蛋 白质的摄入量应为0. 8g/ （kgd）,并适量补充必需氨基酸。 对有高分解代谢或营养不良以及接受透析的患者，其蛋白质 摄入量可适当放宽。给予高糖类和高脂肪饮食，急性肾衰 竭患者每日所需热量不低于147kJ/kg即35kcal/kg。供给 足够的热量，减少体内蛋白质的消耗，保持机体正氮平衡。 尽可能减少钠、钾、氯的摄入量。不能经口进食者可用 鼻饲或静脉补充营养物质。（2）监测营养状况。监测患者的体质量变化、血尿素 氮、血肌酎、血清清蛋白和血红蛋白水平等，以了解其营养 状况。1 .有感染的危险（1）监测感染征象。注意患者有无体温升高、寒战、 咳嗽、咳脓性痰、尿路刺激征等。准确留取各种标本如痰液、 尿液、血液等送检。（2）预防感染。有条件时把患者安置在单人房间， 病室定期通风并对空气进行消毒，减少探视，防止交叉感染。 加强生活护理，患者要注意休息，做好防寒保暖，教导患 者尽量避免去公共场所。加强口腔及会阴部皮肤的卫生。