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1、最新：患乳癌妇女的妇科疾病管理乳腺癌的治疗尤其是激素治疗具有比较明显的副作用，妇产科医生应该了 解这些药物的作用机理并注意预防。对于阴道出血患者，需要进行活检, 甚至后续有必要进行可能的子宫结构异常检查等子宫内膜评估。美国妇产科医师协会(ACOG) 2月21日在线公布一则最新临床指南 患乳腺癌妇女的妇科疾病管理(Management of Gynecologic Issues in Women With Breast Cancer)o新指南针对正在接受或已接受 过乳腺癌治疗者的妇科疾病诊治提出了指导和建议，并在ACOG官方杂志妇产科学3月刊上发表。该指南主要作者、加州大学旧金山分校妇产与生殖科
2、学系妇科肿瘤治 疗中心主任Mindy E. Goldman博士指出，目前乳腺癌患者日益增多，而 乳腺癌的治疗，尤其是激素治疗常具有一定妇科副作用。妇产科医生应该 了解这些药物的作用机理及其相关的妇科副作用。新指南引用了 166篇已发表的文献证据，涵盖了化疗、激素治疗、放 疗和手术治疗等现有乳腺癌治疗方案可能出现的诸如血管收缩症状、阴道 萎缩、避孕与生育、子宫评估等各种问题，以及治疗和预防骨丢失药物的 应用情况。对乳腺癌女性患者接受治疗引起的相关妇科副作用该如何处理, 新指南提出以下具体建议：潮热等血管收缩症状的治疗激素阳性乳腺癌患者通常禁用激素治疗，因此该类患者应使用选择性 5-羟色胺再摄取抑
3、制剂(SSRI)、SNRI(5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制 剂)或加巴喷丁来治疗潮热等血管收缩症状。SSRI:可安全用于治疗部分乳腺癌女性患者的潮热症状，且不会增加 乳腺癌治疗期间怀孕女性的疾病复发风险。SNRI:对接受他莫昔芬治疗的患者，SNRI效果优于SSRI,因为前者 可避免潜在的相互作用。随机临床试验表明，小剂量(75 mg)文拉法辛 (S N RI)可明显缓解乳腺癌治疗患者潮热症状。加巴喷丁：通常是用于控制乳腺癌患者神经病理性疼痛的抗惊厥药物, 但小剂量加巴喷丁也有助于缓解血管收缩症状,改善睡眠质量。加巴喷丁 同类药物普瑞巴林也具有与可乐定类似的有益作用。而上述所有药物在此之前均
4、尚未在美国获准用于潮热治疗。骨丢失和骨折高风险的预防鉴于化疗药物、卵巢抑制剂以及芳香化酶抑制剂均可导致骨丢失并增 加骨折风险，-2.0WT值4-1.5的患者应考虑双瞬酸盐类药物治疗，并强 烈建议T值 -2.0,10年主要骨折风险 20%、或10年骸骨骨折风险3% 的患者考虑该类药物治疗。嘤来瞬酸是双瞬酸盐类药物中的最佳选择,虽然雷洛昔芬通常具有良 好的耐受性，但存在血管收缩症状的不良反应。每年应对因药物治疗导致骨丢失风险发生明显变化的患者（例如接受 芳香化酶抑制剂治疗的绝经前女性）进行监测，还应检测乳腺癌患者的维 生素D水平。严重阴道干涩的缓解多达40%的乳腺癌患者具有严重阴道干涩，但乳膏、栓
5、剂和阴道环等 常用局部激素用药的安全性尚未得到证实。该类患者应优先选择非激素类 阴道润湿剂，如果非激素药物治疗失败可短期使用激素类药物。睾酮补充 治疗（贴剂或乳膏）仍缺少足够的安全性数据支持。避孕方法的选择适宜乳腺癌患者的避孕方法包括屏障方法、含铜宫内节育器和绝育手术，激素方法不适于乳腺癌患者，对于无癌生存之5年的女性甚至还具有风险。但左焕诺酮宫内释放系统或许是一个例外，因为左焕诺酮全身吸收很 少。然而，目前有关该系统的长期乳腺癌风险尚缺乏全面研究，其使用只 能视患者的具体情况而定。接受治疗期间妊娠和生育问题新指南引用的一项最新Meta分析表明，乳腺癌患者在接受治疗期间 妊娠并不增加乳腺癌复发
6、或死亡风险(Eur. J. Cancer 2011;47:74-83)o但 化疗对患者生育能力有所损害，他莫昔芬治疗5年可降低女性卵巢储备功 能，因而许多育龄女性在接受治疗后妊娠困难，建议患者确诊时应咨询有 关生育问题，以便提前做好准备。采用冷冻胚胎进行体外受精(IVF)是保存生育能力的最佳选择，然而, 基于对卵巢刺激可导致乳腺癌细胞增殖的顾虑，部分医生建议患者宜采取 自然周期(非刺激)IVF.目前尚不明确卵巢抑制剂是否具有生育能力保护作用。有关研究显示, 他莫昔芬作为卵巢刺激剂有望用于乳腺癌治疗导致的生育能力受损的治 疗。但可作为促生育药物与促性腺激素联用。子宫评估对于接受他莫昔芬治疗但无阴道出血证据的绝经后患者，新指南不推 荐其接受常规子宫内膜活检和子宫超声检查，因为超声检查与导致不必要 的有创性诊断检查的假阳性率增加相关。但对于阴道出血患者，活检和后 续可能的子宫结构异常检查等子宫内膜评估是必要的。