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有限空间作业审批表申请部门申请人申请时间有限空间 作业内容作业地点作业中可 能出现危 害因素作业人员须知是或否签字1作业人员是否知晓相关危害因素2作业人员是否受过相关安全培训3是否对空间自然通风2小时以上，或强制通风30 分钟以上4通风后是否对空间内气体再次检测5相关防护用品是否备齐，通讯设备是否畅通监护人员须知1是否清理出口相关障碍物2相关应急设施是否到位（安全绳、防毒面具、手电、 通讯设备等）3是否设立警戒标识4是否熟知相关应急流程主要安全 措施1、作业前对有限空间进行危险性分析。2、必要时打开通风设施、设备加强通风置换。3、检查为限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条 件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。4、检查有限空间进出口是否有障碍物。5、监护人员不得擅自离岗意见主管部门意见安全部门意见签字年 月 日签字年 月日