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1、受理编号:地基与基础工程验收报告工程名称:建设单位:填表说明一、本评定书的内容，必须依据国家、省、市有关的规定、 技术标准，实事求是地填写。二、工程结构质量评定栏需要简要说明工程结构的质量状 况，是否符合设计图纸、有关规范的要求，是否满足结 构安全要求和质量等级的评定以及技术档案资料的审 查情况。三、填写本评定书，字迹要清晰、端正，数字要准确，章戳 要齐全，不得涂改，不得用铅笔、圆珠笔填写。四、本评定书一式七份：勘察、设计、施工、监理、建设单位各一份，备案部门、监督机构各一份。大连金州新区工程质量监督站:工程，由我公司驻工地总监理工程师 按建筑工程施工质量验收实施细则 DB21/1234-20
2、03验收规范的规定组织勘察、设计、施工等单 位的相关人员对地基基础部分工程质量进行验收，认定该工 程地基与基础分部工程质量符合设计图纸及有关规范要求， 安全和功能检验项目经检均符合相关规范的要求，同意对该 工程地基与基础分部工程予以验收。总监理工程师:（公章）监理企业:地基与基础分部工程验收评定表单位工程名 称建筑 面积地基 类别筏板基础工程 类另I住宅/公建结构剪力墙层数地下层地上2,8层开工 日期2012年9月18日验收日期勘评 察定 单意 位见与地勘报告相符项目负责人：公章：年 月 日设评计 定 单意 位见满足设计要求，同意验收项目负责人：公章：年 月 日施评工定单 意位见监评理定企 意业 见符合建筑工程施工质量验收实施细则规范要求, 自检合格，同意验收。项目负责人：公章：年 月 日本工程是筏板基础，钢筋、水泥等材料证件齐全， 复试报告合格，混凝土试块报告合格，档案资料齐全有 效，符合设计文件及有关规范要求，满足结构使用功能, 工程质量评定合格。项目负责人：公章: