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1、腰椎手术后疼痛综合征FBSS的概念1981年Burton等首次提出“腰椎手术失败综合征”这一概念，FBSS是指在一 次或屡次腰椎手术后，患者出现复发性或持续性的下腰痛，伴或不伴有放射 性神经痛。有学者认为，腰椎手术后效果没有到达患者和外科医生预期的手 术效果者，就可认为是FBSS。但也有学者对这种观点提出了质疑，认为 FBSS不仅可发生在手术失败的病例中，也可发生在手术完全成功的病例 中，FBSS应是成功的腰舐部脊柱手术后持续存在或开展的下腰部或腿部的 慢性疼痛。甚至有学者认为，经结构上成功的脊柱外科手术后仍无法改善的 神经病理性和伤害感受性的下腰或腿部疼痛，就可以称之为FBSS。因此， 目前
2、对于FBSS的命名、诊断与治疗仍存在各种争议。但是有一点得到大家 的共识，那就是即便是最顶尖的脊柱外科医生，挑选最正确适应证患者，脊柱 手术成功率也很难超过95%0此外，由于“腰椎手术失败综合征”从字面意思常常会误导患者认为其病症是由 于腰椎手术失败导致的，从而引起很多“不必要”的医疗纠纷。为了防止或减少 这类事件的发生，有学者建议将FBSS更改为“腰背部术后疼痛综合征”。流行病学和病因学FBSS的发生率为10%40%,随着腰椎手术量的增多，其发生率会逐渐升 高，特别是同一患者接受的腰椎手术次数越多，成功率越低，初次手术成功 率超过50%；第二次手术成功率只有30%；第三次手术成功率仅有15%
3、；第 四次手术成功率就会降至5%。因此，脊柱外科医生通常不会建议患者进行多 次翻修手术。FBSS治疗的关键是明确病因，而导致FBSS发生的原因有很多，其病因可 分为以下三个方面：1 .术前因素：包括心理社会因素、手术相关因素。伴有抑郁、焦虑、疑病症 等精神因素者，腰椎术后效果往往不佳，且发生功能性障碍的比例颇高。多 次手术可使脊柱不稳定发生的风险加大，且诊断错误和诊断遗漏会导致手术 指征错误及手术方式选择不当。此外，腰椎术后7%20%的腰腿痛患者与骨 质疏松有关，手术破坏了脊柱的稳定性，脊柱失稳+术后骨质吸收增加，导致 微骨折甚至椎体压缩性骨折，造成术后残留疼痛病症经久不愈。2 .术中因素：（
4、1） FBSS是由于手术技术欠佳导致的，如节段性纵向加压不 足，神经根管加压不充分和椎间孔狭窄未处理等；过度的减压造成脊柱不稳 而导致疼痛；融合器及椎弓根螺钉位置不当也会导致神经受压和放射性疼 痛；神经根损伤。（2） FBSS是由于椎管减压导致的，如椎间孔狭窄可能由 于韧带增生、肥大造成，也可能使远外侧椎间盘突出引起，因此椎管减压要 取正当部位进行减压。如果多个椎间孔狭窄或侧隐窝联合狭窄，引起局部椎 管中央减压不充分，进而导致椎间孔型椎间盘突出，会形成联合神经根。如 果过度减压可导致腰椎不稳，甚至导致椎弓根峡部骨折、腰椎融合失败而形 成假关节。此外，手术节段错误导致产生疼痛的根源未解除，术后出
5、现持续 性的疼痛。3 .术后因素：疾病进展是导致FBSS的重要因素，复发性椎间盘突出的发生 率高达15%,包括原位椎间盘突出和邻近节段椎间盘突出，邻近节段退行性 病变可能是20%36%FBSS患者持续疼痛的原因。此外，椎间隙感染、硬膜 外瘢痕、蛛网膜炎、脊柱融合失败、假关节的形成、硬膜外血肿、获得性的 腰椎滑脱、硬脊膜疝等因素都可能导致FBSS发生。FBSS的疗法和适应证的选择FBSS是一种难治性疾病，其治疗策略与腰背部的治疗相似，从无创的方式 如综合药物治疗、保守康复物理治疗，再到有创的手术治疗，呈梯度疗法。 然而，FBSS治疗有效率较低不超过50%,脊髓电刺激（SCS）的出现为 FBSS患
6、者带来了“福音”，国内外指南均指出FBSS是SCS目前最常用的适 应证。SCS是一种安全有效治疗多种类型慢性顽固性疼痛的治疗方法，通过植入脊 髓硬膜外腔的电极导线将神经刺激器产生的电流传至脊髓，针对脊神经进行 低压电电刺激，阻断疼痛感上传到大脑中枢，到达缓解疼痛的效果。SCS适应证SCS适应症文献相对数量有无RCT实验有无临床推荐指南外周血管疾病300第左右 + ）外周血管疾病300第左右 + ）级别Leveh a严重肢端缺血严重肢端缺血100篇左右腰椎失败综合症带状疱疹后遗痛糖尿病神经病变疼痛微小意识I障碍障碍顽固性心绞痛帕金森病步态障碍脊髓损伤150篇杆50篇左右100篇左右70篇左右17
7、0篇左右40篇左右400篇左右（疼痛）-（正在进行）ECS （欧洲心脏协会）推荐国内外已获批有推荐（国内外）有推荐（国内外）有，中国专家共识推荐有（黝卜）无无明显证据推荐SCS手术准那么主要包括（1）神经源性疼痛；（2）主要为神经病理性疼痛，可能伴有伤害 感受性疼痛；（3）患者对目前的镇痛疗效不满意；（4）没有明显的心理障 碍；（5）没有明显的减压手术适应证；（6）没有药物依赖或成瘾；（7）没 有手术禁忌证；（8）成功的体验治疗；（9）合理的期望值；（10）植入中 心优秀的团队；（11）神经通路依然存在。SCS治疗顽固性疼痛以神经根痛为主要病症者是SCS的最正确选择，因为与下背部中轴性疼痛相比
8、 神经根性疼痛区域更容易被SCS产生的异常感觉所覆盖。而且，神经根痛多 属于神经性疼痛而不是伤害性疼痛，SCS只对前者发生作用。与双侧相比， 单侧下肢痛的治疗更为简单。但现有资料显示双侧根痛以及轴性下背痛的治 疗也并不难。通过多根仔细调整放置的电极，轴性下背痛同样可以获得良好 疗效。一项关于SCS比照腰能部手术治疗FBSS的并发症发生的研究，对应用人群 进行了基数数据回顾性分析，结果显示腰舐部手术vsSCS为11.7% VS5.1% （P0.0001 ）,且在术后90天随访中，腰舐部再手术患者出现的并发症是SCS 的 2 倍（14.4% I/S6.5%, P0.0001 ）。一项前瞻性、随机对
9、照、多中心的临床试验共入组100例受试者，验证是否 用SCS治疗配合综合药物治疗（CMM）比单纯CMM治疗对于慢性腰腿痛的 患者更有效。研究结果显示，与单纯药物治疗相比，SCS综合治疗在缓解疼 痛病症，改善身体机能，提高生活质量方面会起到更积极的作用，SCS治疗 有效率是综合药物治疗的5倍。经过严格筛选的顽固性下背部和腰腿痛患 者，SCS治疗对腿痛改善效果理想，患者对治疗效果满意。一项Meta分析显示，慢性腰腿痛患者接受SCS治疗后，疼痛评分平均降低3.3分；58%的慢性腰腿痛患者接受SCS治疗，可显著缓解疼痛（尸0.0001 ）；预测慢性腰腿痛患者接受SCS治疗能显著缓解疼痛患者的唯一因 子是疼痛持续时间（P=0.011）,持续疼痛每增加1年，疼痛缓解程度下降 2%0一项回顾性研究显示，术后6个月至5年为SCS干预的最正确治疗时间窗，同 时采取SCS治疗越早，治疗效果越好。