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1、肿瘤实验诊治技术教案学科?篝1学时2学时 诊治技术专业、层次临床医学病理诊断分流专业本科课程章 节第四墓内分泌系统疾病 和纵隔疾病基本教材及 主要参考书1 .陈忠年等，主编。实用外科 病理学，上海，上海医科大学出 版社，第1版2 .刘彤华主编，诊断病理学， 北京，人民卫生出版社授课内容：第一节甲状腺肿瘤40min 第二节肾上腺肿瘤lOmin 第三节纵隔肿瘤30min教学目的与要求：掌握：1、掌握甲状腺肿瘤的类型及病变特点；2、掌握纵隔肿瘤的分类及病变特点；熟悉：1、熟悉肾上腺皮质及髓质肿瘤的类型、发病情况及临床病理特点；了解：1、了解甲状旁腺肿瘤的发病情况及临床病理特点2、了解APUD细胞瘤及
2、多发性内分泌瘤的发病情况及临床病理特点讲授重点1 .甲状腺腺瘤及甲状腺癌的分类及病变特点。2 .肾上腺皮质及髓质病变的类型、病理特点。3 .胸腺瘤及胸腺癌的发病情况、临床表现及病变特点。4、纵隔肿瘤的临床表现及病变特点。讲授难点及疑点难点：1、甲状腺肿瘤、纵隔肿瘤的鉴别诊断。2、肾上腺疾病的鉴别诊断。疑点：1、APUD系统的理解教学方法首先从组织学入手，对各个病变进行介绍，对其病变特点详尽讲解，特别注意在 相似病变的鉴别，同一部位的肿瘤良恶性判断。讲授过程中辅以大量的图片，加入外 检实例，做到与实践相结合。教具及教学手段自制的多媒体课件、投影仪、投影片、黑板、粉笔、教鞭。采取图文并茂的形式，
3、突出重点，讲透难点，讲清疑点。通过深入浅出，循序渐进的方式，利用语言、图片 和板书相结合的方法，做到前后呼应，条理清晰，自然流畅。使学生能充分理解和牢 固记忆所学的内容。教学过程及板书设计（如下）教学过程（时间6X40分钟）：第四章内分泌系统疾病概述（10）内分泌系统包括：1、内分泌器官：2、内分泌组织：3、内分泌细胞：内分泌系统疾病特点：内分泌腺肿瘤的共同点：第一节甲状腺（40，）甲状腺的手术标本常见，但目前主要构成为甲状腺的肿瘤及瘤样病变解剖学:左右叶，峡部,锥体叶,20-40g组织学：单层立方状上皮，有胶质一、滤泡性腺瘤为最常见的甲状腺肿瘤。二、甲状腺癌（一）滤泡状癌肿瘤显示滤泡细胞分化
4、分型1、微小浸润型：2、广泛浸润型：3、嗜酸细胞型：4、透明细胞型:（二）乳头状癌最常见，肿瘤显示滤泡细胞分化，典型者伴乳头及滤泡结构，特征性核的改变。组织学变型1、乳头状微癌：2、有包膜变型：3、滤泡性变型：4、弥漫硬化性变型；5、嗜酸细胞型：6、高细胞变型：7、柱状细胞变型：8、实性/小梁状变型：9、透明细胞变型：10、结节性筋膜炎样间质变型：11、Warthin瘤样变型:12、筛状-桑根状变型：13、去分化变型：影响甲状腺乳头状癌的预后因素1、年龄和性别：2、肿瘤大小和数目：3、肿瘤包膜和边缘：4、甲状腺包膜：5、转移6、组织学特点:7、免疫学表型:8、DNA倍体：9、组织学变型:与甲状
5、腺乳头状癌预后无明确关系的因素1、乳头与滤泡的比例2、纤维化、鳞化和砂粒体的有无或多少3、颈淋巴结转移4、儿童头颈部有无照射史5、治疗方式（三）髓样癌具有向C细胞分化的恶性肿瘤，典型者有降钙素的阳性和淀粉样物沉积。大体形态：镜下特点：（四）未分化癌肉眼观：镜下观：考前须知：（五）鉴别诊断主要含有乳头结构的甲状腺病变鉴别1、结节性甲状腺肿（Nodular goiter, NG）：病变内可有乳头结构形成，是易混淆的最常见甲状 腺病变。乳头纤维血管轴心 瘤细胞核核仁核沟核内包涵体 砂粒体CK19PTC细而长，分支多有，不含滤泡大、重叠、空泡状 小、不清+NG粗大，短而钝，无分支无或发育不好，常含滤泡
6、小、深染可有-/+2、滤泡状腺瘤：3、髓样癌（乳头状变型，MTC）：4、混合性髓样-乳头状癌：一5、转移性乳头状癌：（六）工作中的问题：1、甲状腺的取材：2、诊断：第二节肾上腺（10）一、肾上腺皮质腺瘤儿童多见，大多数为无功能性。皮质腺瘤与灶性结节状皮质增生的区别部位部位包膜皮质腺瘤单侧单发有完整包膜灶性结节状皮质增生双侧多发无包膜病症病症对周围组织有压迫现象无明显压 迫现象直径直径1 5 cmlcm人群多见于儿童多见于高血压患者二、肾上腺皮质癌可见于儿童、青年及40岁以上的成人，多为功能性。肉眼观：镜下观：肾上腺皮质癌与皮质腺瘤的区别肾上腺皮质癌皮质腺瘤二、肾上腺皮质癌可见于儿童、青年及40
7、岁以上的成人，多为功能性。肉眼观：镜下观：肾上腺皮质癌与皮质腺瘤的区别肾上腺皮质癌皮质腺瘤肿瘤大小较大，重量100g异型性 明显，见瘤巨细 胞、大核仁及包涵体核分裂象多见，2/10HPF直径5cm,重510g不明显很少见包膜包膜常破坏包膜、侵入 血管及周围组织有完整包膜，很少侵入周围组织继发改变继发改变常见广泛出 血、坏死很少有坏 死，偶有钙化三、嗜倍细胞瘤少见，90%发生于肾上腺髓质，常单侧单发，右侧多于左侧。临床表现：肉眼观：镜下观：注意：良、恶性嗜铭细胞瘤不易区分。第三节纵隔（30分钟）概述一、解剖学：纵隔介于左、右两侧胸膜腔之间，前连胸骨和局部肋软骨，后抵脊柱上起胸廓入口， 下达横隔，
8、是人体一个极为重要的解剖部位。通常是以胸骨至第4、5胸椎间的连线为界，将纵隔 分成上、下两局部：上部：称上纵隔或颈部纵隔，内有胸腺、气管、食管、大血管、胸导管、 神经及淋巴结等；下部：称下纵隔，又分为前、中、后三区，前纵隔介于胸骨和心包前层之间， 含有剩余胸腺、淋巴结和纤维结缔组织；中纵隔又称肺门纵隔，位于食管前和前、后两层心包之 间，内有心脏，心包、肺动脉、肺静脉、气管分叉部、隔神经及淋巴结等；后纵隔位于后层心包、 横隔与脊住之间，内有胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、食管、胸导管和左、右迷走神经等结构。 二、疾病的分类和发生率纵隔各种疾病基本上有各自好发部位，如前上纵隔多见胸腺肿瘤、异位甲状腺和
9、甲状旁腺等； 前下纵隔是畸胎类肿瘤和心包囊肿的好发部位；中纵隔以支气管囊肿多见，而神经源性肿瘤、前 肠源性囊肿那么多见于后纵隔，将纵隔进行分区对疾病的诊断和鉴别诊断有实用意义。纵隔内一般以胸腺肿瘤、畸胎类肿瘤和神经源性肿瘤为多见，分别占纵隔肿瘤的前三位，约 占50% 80%以上，在纵隔肿瘤中，以良性为多见，恶性肿瘤仅占16% 18%。三、肿瘤（一）神经源性肿瘤纵隔内常见肿瘤之一，其发生率占纵隔肿瘤的19.9% 27.1%。按肿瘤来源一般分为三类： 神经鞘源性肿瘤：包括神经鞘瘤，神经纤维瘤和恶性神经鞘瘤；交感神经源性肿瘤：包括神 经节细胞瘤，神经节母细胞瘤和神经母细胞瘤；副神经节瘤。肿瘤以单发多
10、见，多发仅占7%,大小不等，自黄豆大至占满一例胸腔，患者无病症，体格 检查发现占45.6%,肿瘤压迫神经、气管、肺可引起相应的病症，一般良性肿瘤多无病症，而 严重病症出现者有恶变的可能。（二）生殖细胞源性肿瘤纵隔生殖细胞源性肿瘤的发生率各家统计很不一致，占纵隔肿瘤的9. 3%-28.4%,性腺外 的生殖细胞瘤多位于人体中线部位的颅腔、纵隔、腹膜后和舐尾部，一般认为由胚胎期生殖细胞 移行过程中的残留，原发于纵隔者以畸胎瘤最多见（97. 2%）。（三）淋巴结源性肿瘤1.纵隔巨大淋巴结增生症本病组织病理学以淋巴组织和小血管增生为主要特征.又称为血管滤泡性淋巴结增生或血管 滤泡性错构瘤，是一种原因不明
11、的良性疾病。约2/3病例发生于纵隔，亦可见于颈、腋下和腹腔 淋巴结，也可出现于无淋巴结所在部位的颈部、肩部和软组织等处，发生在纵隔者常沿支气管分 布或肺门部淋巴结分布，一般无病症，常在x线透视时发现，常误认为纵隔淋巴瘤或胸腺瘤。肉眼：常为单个巨大肿块，有包膜，可由多个结节融合而成，分叶状，每个结节外表有较疏 松的结缔组织，容易别离，外表呈灰黑色、黄褐色，质韧，切而灰白、灰红，实质性，偶见钙化。镜下：正常淋巴结结构消失，代之以滤泡样结构，小血管丰富，手术时易出血。按其组织形 态可分为血管玻璃样变型和浆细胞型。2、恶性淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。具体内容前面已经讲过，主要的霍奇金淋巴
12、瘤为结 节硬化型。其它类型少见。非霍奇金淋巴瘤如前淋巴造血系统所讲一致。（四）间叶组织源性肿瘤间叶组织来源的肿瘤种类繁多，文献报道几乎各种类型的肿瘤均可发生于纵隔，但很少见。包括 血管源性、纤维源性、脂肪源性、软骨源性、肌源性以及间叶瘤、瘤样病变等。胸腺一、胚胎学、解剖学与组织学胸腺为一中枢性淋巴器官，位于前纵隔，心包膜近血管部的上方，胸骨柄后，由不对称的左 右两叶连接而成.外观呈淡红或淡黄色脂肪样组织，外有菲薄结缔组织包膜，呈分叶状结构。 组织学上胸腺外有薄层结缔组织所形成的被膜，被膜伸入胸腺实质，将胸腺分隔成许多直径为 12mm的小叶，每一小叶分皮质和髓质两局部，皮质在周边，髓质在中央。皮
13、质主要由大量密 集的淋巴细胞和上皮细胞组成；胸腺髓质内淋巴细胞较少而上皮细胞较多，髓质内上皮细胞来自 第3对咽囊上皮。上皮细胞突短而少，彼此较接近，与淋巴细胞混杂。并有一些胸腺小体(位于 髓质中，直径在30 100微米之间，由上皮细胞呈同心圆状排列而成，小体中央部为角化或透明 变性细胞，无细胞核，也无细胞器)。三、胸腺囊肿肉眼：胸腺囊肿呈圆形，大小不一，一般直径为48cm,大的10cm以上，大多为单房，囊壁 薄，透明，内含澄清液，如出血时可呈略红或棕黄，感染时可呈脓性。囊壁外常附有少许胸腺和 脂肪组织。镜下：囊壁内衬单一的或混合上皮，一般为扁平、立方上皮，偶见柱状或鳞状上皮；上皮下 为致密的结
14、缔组织，上皮和结缔组织之间有清晰的基膜，壁内有淋巴细胞浸润，囊壁含有正常胸 腺组织。有时表现为退化、萎缩的胸腺和大量脂肪组织，感染性囊壁可见到胆固醇性肉芽肿形成。 四、胸腺增生胸腺增生是胸腺的瘤祥病变，较少见，巨体形态类似正常胸腺组织，分叶质软，体积一般较 大。光镜下见胸腺小叶结构仍保存，皮髓质分界清楚，皮质结构如常，髓质内可见胸腺小体，且 出现具有生发中心的淋巴滤泡，此为诊断特征。有时增生的淋巴滤泡可扩展至皮质，并可压迫皮 质使之萎缩。鉴别诊断主要与淋巴型与混合型胸腺溜相鉴别，后两种胸腺肿瘤内皮髓质结构破坏 而无胸腺增生的典型结构。五、胸腺瘤胸腺源性肿瘤是纵隔最常见的肿瘤之一，不少统计资料说
15、明胸腺瘤在纵隔肿瘤中列居首位， 胸腺瘤约占胸腺源性肿瘤及瘤样病变的80% 90%,其中30% 60%属恶性，有复发和外侵。 因此，在纵隔肿瘤中占有重要地位。肉眼：肿瘤呈圆形、椭圆形或不规那么形，外表结节状，外有纤维包膜，半数以上包膜外附有 残存退化胸腺脂肪组织，良性者包膜完整，与周围无粘连。肿瘤大小不一，自1.525cm,以5 8cm多见，瘤重10 1450克，一般为1520。克。切面分叶性，由被膜纤维组织仲人肿瘤实 质，分隔成无数的小叶结构，色灰白，呈粗或细颗粒状，常见出血及囊性变，大小不等的微囊至 0.44cm的大囊，偶达10cm以上，瘤体大并呈囊性变者亦多见，囊壁薄而光滑，内含清液或血
16、性液，包膜、小叶间隔和囊壁可有不规那么钙化。恶性者形态不规那么，包膜不完整，表而粗糙或与 周围粘连。切面色肉状，小叶结构破坏，伴出血坏死。组织形态：胸腺瘤含有上皮细胞和淋巴细胞两种主要成分，根据两种细胞的比例和细胞形态 特点，可分为上皮细胞型、梭形细胞型、淋巴细胞型和混合型。(1)上皮细胞型 约占32% 34%,以上皮细胞为主组成。上皮细胞大小不一，形态变化较 复杂，有圆形、梭形、多边形，细胞边界清晰或模糊，或呈合体状，细胞质淡而透亮，核染色质 均匀，核仁明显，核膜清楚，细胞核形态较规那么或大小略有不一，细胞排列呈片状、巢状、索状、 腺腔状、线网状、漩涡状、裂隙状或假菊形团等多种形态。血管一般
17、较丰富，瘤细胞团被纤维组 织所包绕，内有分散、数量不等的淋巴细胞，(2)梭形细胞型 约占1% 2%,细胞和细胞核均呈梭形，排列紧密，有时那么呈漩涡状、栅 状，血管较丰富，常与上皮细胞混杂存在，两者有移行关系。所以常将其归入上皮细胞型。(3)淋巴细胞型 约占20% 25%,主要成分是淋巴细胞，呈弥漫分布或小叶结构，小叶间 隔多少不一，其中有散在或灶性、巢状的上皮细胞，血管较丰富，细胞形态分化较成熟，较少异 型性。(4)混合型 约占40% 45%,上皮细胞和淋巴细胞数量大致相等，弥漫性混合或结节状混 合，或两种成分呈区域性分布，分界明显。因此，一个肿瘤内的不同切面其细胞形态成分很不一 致。胸腺瘤的
18、组织结构极为复杂，变异较大，其特征性的结构可归纳如下：胸腺瘤由上皮细胞和淋巴细胞为主要成分构成，有较厚的纤维包膜，宽阔的纤维间隔和小 叶或结节状结构。小叶间结缔组织互成锐角排列；多数肿瘤有囊性变，囊腔大小不一，光镜下由微囊至全部肿瘤融汇成一大囊，一能为微囊 和小囊变(01一。.2cm),呈散在或灶性分布，有时状似蜂窝或筛状结构，囊内含有蛋白样液体， 有时囊壁内衬扁平或立方上皮；血管周间隙形成，肿瘤内有时见到小静脉或毛细血管，其周围与肿瘤组织之间存在间隙， 内含蛋白样液体、红细胞及淋巴细胞，毛细血管周围有淋巴细胞环绕，横切面或斜切面时呈现“套 袖状”结构;病程较长的病例在包膜和纤维间隔内可出现钙
19、化，肿瘤组织的钙化较少见。髓样分化灶类似淋巴滤泡结构，即在淡染的上皮细胞中有灶性淋巴细胞豪在一起。外围是 排列紧密的淋巴细胞，中央淋巴细胞较硫松，或有上皮细胞杂有不典型的哈氏小体，嫁胸腺的皮 髓质分化。有“髓样分化”者亦称器官样胸腺瘤，胸腺瘤淋巴细胞可形成生发中心，可有吞噬细胞 分散其中成为星空现象，也可有s-100阳性表达的指突网状细胞。胸腺瘤中约1/5的病例能见到哈氏小体，或多或少，可呈现发育不同阶段，多数为发育中 或退化者，见于肿瘤包膜下、髓样分化灶内。鉴别诊断：(1)纵隔淋巴瘤 形态上需与淋巴型胸腺瘤相鉴别，但本瘤淋巴细胞有异形和核分裂相，缺乏 上皮细胞、囊性变和小叶结构及哈氏小体等特
20、点，也有认为恶性淋巴瘤可原发于胸腺。纵隔淋巴 瘤那么多源于淋巴结。(2)霍奇金淋巴瘤 本瘤为结节硬化型，有时形态上类似上皮型胸腺瘤，且也多发于纵隔淋巴 结和胸腺，但本瘤可找到RS细胞和核分裂相，除伴淋巴细胞外，嗜酸性粒细胞数量较丰富。(3)血管外皮瘤 需与以梭形细胞为主的胸腺瘤鉴别，胸腺瘤中梭形细胞有过渡到典型圆形上 皮细胞之间的各种形态，而本病瘤细胞的排列中无淋巴细胞混杂.应用网状纤维染色、免疫组织 化学和电镜可加以鉴别。(4)胸腺增生 当胸腺组织大呈增生而脂肪组织相对较少时，需与混合型胸腺瘤鉴别。本病巨 体形态呈分叶状，在组织病理学上，小叶结构的皮髓质分界清楚，髓质内有哈氏小体。(5)胸腺
21、区转移性癌 需与来自胸腺的鳞癌和分化极差的上皮型胸腺瘤相鉴别。源于胸腺者常 局部保持小叶结构，有宽阔的小叶间隔，少数情况下确实很难判断其来源，那么依靠病史、寻找原 发病灶及应用免疫组织化学来帮助其区分。胸腺瘤的良恶性：非浸润性胸腺瘤，病理形态学良性(无包膜浸润和无恶性组织病理学特征)，应属良性范畴；浸润性胸腺瘤，如明确外侵。且病理学证实者，可肯定为恶性；不明确外侵时应重视病理学检查报告或手术中辅以冷冻切片检查。由于胸腺瘤即使为良性，其包膜完整，但手术切除后仍有复发。因此，所有胸腺瘤均应作为 潜在恶性或低度恶性处理。理想的肿瘤分类应具备能反映肿瘤的组织学形态、组织发生与临床相关性!以及肿瘤的生物
22、学 行为等儿方面。胸腺瘤Masaoka病理分期：是临床上应用最广泛的临床病理分期。I期：肉眼 下包膜完整，显微镜下包膜无侵犯；II期：肉眼下肿瘤侵犯周围脂肪或纵隔胸膜，或镜下包膜受 侵犯；III期：肉眼下肿瘤侵犯邻近器官；IV期：胸膜心包播散，淋巴或远处转移(a肿瘤胸腔 内种植转移,b肿瘤淋巴或血源远处转移)。六、胸腺癌胸腺癌可包括鳞癌、腺癌、梭形细胞癌、淋巴上皮样癌、粘液表皮样癌、腺鳞癌、透明细胞 癌、基内幕胞癌、腺祥囊性癌等。此类胸腺癌的生物学行为不同于一般的胸腺瘤和恶性胸腺瘤， 而与同类型的肺癌相似。常见者有胸腺鳞部和少数腺鳞痛，局部病例组织病理学仍可见到小叶结 构和残存的胸腺组织，必须
23、与原发性肺癌仔细鉴别。七、胸腺脂肪瘤胸腺脂肪瘤属良件肿瘤，原发于胸腺，很少见，多位于前纵隔，以青少年多见。患者一般无 病症，肿瘤长大后有胸痛，心悸或呼吸道病症，可伴发血液异常如再生障碍性贫血。肿瘤均位于 前纵隔，体积较大，一般500克左右，肉眼：肿瘤呈黄色、质软、分叶状，包膜完整。切面显示在黄色脂肪组织中，有散在不规那么 灰白色小区。光镜：脂肪组织和胸腺组织大量增生，分化成熟，皮髓质分界清楚，髓质中有胸腺小体。八、胸腺类癌肉眼：肿瘤有包膜或包膜不完整，结节状，切面灰白，质中等，小叶结构或有或无，常伴出 血坏死及囊性变，直径为5 12cm,常有外侵。镜下： 肿瘤由较单一的小圆形细胞组成，细胞质极少，见核分裂相，肿瘤细胞排 列成 不规那么巢状、索条状，血管丰富，瘤细胞可围绕血管腔排列，有时呈腺样结构，淋巴细胞少见， 瘤细胞含嗜银颗粒，银染色阳性者约占1/2病例，电镜下显示细胞质内有神经内分泌颗粒。