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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。小儿腹泻辨证论治浅探-小儿腹泻辨证论治浅探首席医学网2007年08月23日15:22:39Thursday 中华临床医师杂志征稿 中华普通外科学文献 八届全国帕金森病会 期刊社的网站运营专家 医学类核心期刊征稿 全国抗菌药物会 国际病毒性肝炎 中华腔镜泌尿外科杂志 第五届世界癌症会 国际神经科技大会 全用药学术会议 国际药师论坛 基因组活动周 第四届抗体大会 亚太临床微生物作者：韩娟作者单位：甘肃中医学院，甘肃兰州加入收藏夹中华临床医师杂志中华医学会主办，中华医学电子音像出.航空航天医药在线征稿先天性唇
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3、一种表现，小儿脏腑娇嫩?熏消化能力较差，若因外感六淫之邪，或因乳食不节，过食瓜果生冷、油腻和不消化食物，都可使脾胃受伤而发生腹泻。年龄越小发病率越高，病情越严重，若失治误治，腹泻会日胜一日，最后导致伤阴伤阳，或慢惊、疳积之证。辨分八证，望诊为首古人对于小儿腹泻的证型分类不一致，如曾世荣有冷泻、热泻、伤食泻、水泻、积泻、风泻、惊泻、脏泻的不同；陈飞霞有寒泻、热泻、虚泻、食积泻之分。由于小儿身体情况和发病原因不同，腹泻证候各异，可辨分八证。小儿腹泻之辨证宜首重望诊，即察神态、症状、舌苔等整体情况，尤重肛门颜色、皱褶和大便性状等局部变化，证分伤食、风寒、湿热、脾虚、脾肾阳虚、肝旺脾虚、伤阴、伤阳八证
4、。另外，小儿具有稚阴稚阳的生理特点以及易虚易实、易寒易热的病理特点，且小儿泄泻病情较重时，利下过度，又易损伤气阴，出现气阴两伤，甚至阴伤及阳，导致阴竭阳脱的危重变证。若久泻不止，土虚木旺，肝木无制而生风，可出现慢惊风；脾虚失运，生化乏源，气血不足以荣养脏腑肌肤，久则可致疳证。临床见证复杂多变，有的腹泻患儿在病程发展过程中，八证俱能呈现，或相互错杂，数证纷呈，或先后转换，应注意辨识。紧扣特点，辨证论治脾常不足，健脾为先小儿脾常不足，是容易导致腹泻的主要原因。幼幼集成泄泻证治说：“夫泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化而为气血以行荣卫。若饮食失节，寒温不调，以
5、致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泄泻作矣。”小儿脏腑娇嫩，卫外薄弱，易为外邪所侵。且因脾常不足，脾胃薄弱，不耐受邪，外感风、寒、暑、湿均可致病?眼?演。所以，治疗小儿腹泻，健脾升清必不可少，时时以顾护脾胃为要。各类型腹泻均可施加一、二味健脾药，如白扁豆、白术、山药等。脾气不足，必致运化无力，助运之法宜相兼而施，并且运重于健。“欲使健脾者，旨在运脾，欲使脾健，则不在补而贵在运”。可见运脾在健脾中的地位。只有正常的运化?熏脾气才能得以正常发挥。随个体的差异、脾虚程度的不同而妥善地处理好运脾和健脾的关系，也是提高脾虚腹泻疗效的一个重要方面。运脾之药多选用苍术、枳实
6、、鸡内金、陈皮等。在临证之中，邪每祛一分，健脾药则每进一分，终使邪尽、脾旺、泻止而病愈。肝常有余，抑肝扶脾肝气条达，疏泄正常，气机顺畅，则脾胃的受纳、腐熟、吸收、运化、气机升降等功能才能正常。反之，肝气郁滞、肝失疏泄，肝气横逆就会乘脾犯胃，导致肝脾不调、肝胃不和，脾失健运，水谷腐熟运化失司，清浊不分，并走大肠而泻下。此外，脾虚久泻尚可引起肝气犯脾，出现烦躁易怒、哭而便泄等肝气横逆、脾失健运的证候。如久泻不止，脾土受伤，肝木无制，肝旺脾虚则易受外风致内风易动，引起风证（外风、内风），表现肠鸣漉漉如风之作，腹痛阵阵，便青泡沫，甚或惊惕、抽搐、上吊、露睛之症。证偏寒者选用辛、甘、温之祛风剂，因风能胜
7、湿，辛能升阳散湿，可选用防风、羌活等药；证偏热者，选用辛凉之祛风剂，药如蝉蜕、葛根、僵蚕等。阴虚风动者，治宜固脱、镇惊、熄风，方如加减复脉汤；肝气乘脾，腹痛阵阵，泻青泡沫者，治从抑肝扶脾，药用白芍、苍术、白术、甘草、防风、木瓜等。抑肝扶脾之法在其证未显露之前就应时刻注意应用。脾虚湿困，助运燥湿祖国医学认为泄泻是由于小肠不能分清别浊，水湿注于肠道所致。病因以感受外邪及脾胃虚弱为主，病理以脾虚湿困为要。“湿胜则濡泄”（素问阴阳应象大论），“暴注下迫?熏皆属于热”（素问至真要大论），“湿多成五泻”（难经）。故认为“湿”、“热”为患是小儿秋季腹泻的主要病机。临床分型也以湿热证占大多数。医学衷中参西录云
8、?押“用滑石与生山药等上能清热，下能止泻，莫不随手奏效。”故取山药、滑石为主药，淡渗护阴。医衡云?押“如地上淖泽，风之即干，故风药多燥，且湿为土病，风为木药，木可胜土，风亦胜湿。”故取葛根、羌活胜湿、升清，且煨葛根可减其发散之力而专入阳明之里，以升发清阳之气而止泻。依据“治湿不利小便非其治也”，加用泽泻、车前子利尿祛湿，黄连燥湿厚肠，炒炭后更具收敛止泻之功，同时又用山楂炭（存性）、乌梅炭（存性）收敛之品以助止泻为功（因山楂、乌梅虽为酸性收敛之品，但兼有消食化滞之功），石榴皮止泻，甘草和胃顾中。小儿脾常不足，脾以阳气用药，喜燥而恶湿，湿易伤脾致脾虚运化失职，升降失调，水反为湿，谷反为滞，湿反困脾
9、，使脾运更加无力。苍术微苦而温，芳香快胃助食，醒脾助运，苦温燥湿，使湿浊内消于无形，堪称助运燥湿止泻之良药。扶正截邪，先证而治小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，卫外无力，不耐邪侵，加之脾胃薄弱，一旦受邪，往往影响到脾胃的升降功能，每虚多实少，或虚实夹杂，故治疗以扶正顾本为主，祛邪次之，重在调理脾胃功能，不轻易攻伐。小儿具有“稚阴稚阳”的生理特点和“易虚易热”的病理特点，传变迅速，暴泻伤阴，久泻伤阳。若小儿治疗不当或不及时，导致气液亏损，常呈现“伤阳”、“伤阴”或“阴阳俱伤”的变证，甚或出现阴脱阳绝之危证，而以阴阳两伤为多见。所以，医者应有治未病的思想，见微知著，先证而治，挫病势于萌芽之时
10、，挽病机于欲成未成之际。采用截断疗法，时刻注意顾护气阴，留得一分津液，便有一分生机。用药宜酸甘合化，温中益气。如见患儿腹泻日甚一日、腹泻次频、大便呈稀水混浊、肛门松弛不约者，即为阴阳将伤之兆，若失治误治，即刻便会出现滑泻不止，口渴引饮，眶、腹凹陷，舌红绛、有芒刺等伤阴之证。应以治标为先，无论邪之有无，均可投足剂益气养阴、酸涩止泻升陷之品，如生脉汤、参附龙牡汤、乌梅、石榴皮、吴茱萸等味，往往津回而泻止，勿虑滋阴而助泻。此时应力避大苦大寒之品，以酸、甘、温、涩为佳。温运脾土，固涩得当脾乃太阴湿土，喜燥恶湿，健脾当以温运为本。名医方论曰：“阳之动始于温，温气得而谷精运。”叶天士云：“太阴湿土得阳始运
11、。”温药味辛性温，能启动脾阳，醒脾燥湿，使中焦脾土阳气升发，故曰：太阴湿土宜升则健。脾气散精，则水谷精微得升，水湿得化，泄泻自止。历代医家也重视健脾当以温运为本。隋唐以前颅囟经始有“水泻利脾冷”，应以“温脾散主之”的记载。而钱乙的“益黄散”更为温脾止泻的代表方剂。万全总结其家传之学时，对多种病因引起的泄泻，强调其止泻的祖传秘法是“不问寒热，先服理中丸”，并把“温运”列为儿科止泻三法之首，足以证明用温运法治疗泄泻有其理论依据。对病程久延者运用固涩法时，要把握时机，不可早投、乱投。著名儿科老中医董廷瑶对此总结出四项用药原则：苔净、腹软、溲通，身无热，内无积滞，肠垢已清，方能使用固涩之法。中病即止，
12、处方轻巧灵活小儿脏气清灵，随拨随应，易趋康复。在治疗时，处方用药之量和质均宜轻巧灵活，顺应脏腑生发之机而调拨之，使之阴阳趋于平衡而达痊愈。清热苦寒汤药不可长期饮服，因过服苦寒，则损伤脾胃；淡渗利湿之剂不可用之过多，因淡渗分利太过，则招致津枯阳陷；攻下之剂不可多用，因稚阴稚阳之体，不耐峻（重）剂，倘若施之，幼稚之体必不能受，反欲速而不达。故应力避大苦大寒、峻猛攻下之剂，若用之，也宜量小并配以辛温之品以反佐之，陈皮、甘草、大枣以护之，并只宜暂用，中病即止。预防调理小儿卫生总微论方吐泻论曰：“小儿吐泻者，皆由脾胃虚弱，乳哺不调，风寒暑湿，邪干于正所致也。”因此，对婴幼儿腹泻护理十分重要。其内容主要包
13、括注意寒暖适宜，节制饮食，忌食甘肥油腻、生冷瓜果。应提倡母乳喂养，不宜在夏季及小儿有病时断奶，遵守添加辅食的原则，注意科学喂养。服药期间可暂停乳制品，可代以米汤、奶糕或稀烂面条、面汤等，吐泻严重及伤食泄泻患儿可暂时禁食，以后随着病情好转，逐渐增加饮食量。保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，宜用温水清洗臀部，并扑上爽身粉，防止发生红臀。密切观察病情变化，防止发生泄泻变证。结语小儿脏腑娇嫩，体质薄弱，一旦感受外邪，或饮食失节，喂养不当，饥饱失常，均能损伤脾胃，脾胃健运发生碍障，则水湿不能正常运行而致腹泻。所以治疗腹泻，健脾是行之有效的方法。而在具体运用上，首先应当分清寒热虚实，原则上是寒者宜温
14、，热者宜清，滞则宜消，虚者宜补。但小儿为“稚阴稚阳”之体，久患腹泻，缠绵难愈，往往会造成脾肾阳虚或胃阴耗损等病变，临床上必须注意。脾胃互相依存，脾主运化吸收，胃主纳谷消化，治脾应当照顾到胃，和脾必须养胃，胃气强才能纳食，能进食才能有所补充，不然消耗没有补充，实证也会转为虚证。除药物治疗外，还应当注意饮食调理，使其早日恢复健康。总之，小儿腹泻宜补脾益气以治其本，清里消滞以治其标。以健脾抑肝助运，苦温燥湿分流，辛温升阳胜湿，寒温消补兼顾，益气养阴、酸涩止泻为大法。首重健脾，数法结合。【参考文献】姬承武，刘树生，韩秀琴参苓白术汤加减治疗小儿感染后脾虚综合征的临床研究中华实用中西医杂志，,：余定辉，林木珍从肝论治小儿功能性胃肠疾病体会实用中医药杂志，,：王宗强，田志丽中西医结合治疗小儿秋季腹泻的效果青岛大学医学院学报，,：曹廷华小儿腹泻临床诊治初探陕西中医，,：刘兴虎中医治疗小儿腹泻现代医药卫生，,：-