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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。妇科诊疗常规-盆腔炎一、诊断依据1、病史：近期手术史：扩宫、吸宫、分娩、宫颈裂伤、阴道裂伤。2、症状：发热、头痛、寒战、腹痛或伴尿频、尿急、尿痛或里急后重。3、体征：休温38以上，腹胀，下腹肌紧张，压痛，反跳痛，肠鸣音减弱。妇科检查：后穹隆触痛，宫颈举痛，宫体压痛或活动受限，有时可触及包块，双宫旁组织增厚。4、辅助检查血常规：血象高后穹隆穿刺：抽出脓液二、治疗支持疗法：卧床休息，半卧位，营养补液纠正水电平衡，有宫内节育器应取出。抗生素治疗：最好据药敏试验决定，结果未出来前，经验用药。（1）青霉素或红霉素
2、与氨基糖甙类药物及甲硝唑联合。（2）第一代头孢菌素与甲硝唑联合。（3）克林霉素与氨基糖甙类药物联合。（4）第二代头孢菌素（5）第三代头孢菌素手术治疗：脓肿形成或中毒症状重者手术。妊娠剧吐诊断1、病史：停经史、反复呕吐致全身乏力，精神萎靡、消瘦，呕吐物有酮味。2、查体：皮肤干燥，眼球凹陷、脱水症，子宫增大之早孕症。3、辅助检查尿妊娠试验（+）尿酮体（+）血生化：二氧化碳结合力下降，血钾下降、严重者肝、肾功能不良。治疗：1、精神心理治疗。2、禁食补液、营养、镇静止吐、纠正酸中毒。3、如治疗无好转，体温在38以上持续不降，心率超过120次或出现黄疸，需终止妊娠。子宫肌瘤一、诊断1、病史及症状：月经周
3、期缩短，经期延长，经量增多不规则出血，有时伴尿频、里急后重。2、体征：妇科检查子宫均匀增大或有不规则隆起、质硬，粘膜下肌瘤突出宫颈口外时可在阴道看到并触及带蒂肿物。3、辅助检查：B超：子宫肌瘤特征二、治疗：处理依肿瘤大小，患者年龄及生育要求而异。（一）非手术治疗1、随访观察：肌瘤小、无症状，近绝经期妇女，36个月复查一次。2、药物治疗：肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状轻或近绝经期或全身情况不能承受手术的激素治疗。（二）手术治疗1、手术指征：（1）肌瘤大于妊娠25个月子宫大小（2）肌瘤生长迅速有恶变可能（3）肌瘤压迫症状明显（4）肌瘤致不孕（5）有明显的症状及继发贫血（6）宫颈肌瘤（7）粘膜下
4、有蒂肌突出阴道口（8）肌瘤蒂扭转或并发感染控制感染后。2、手术时机及准备（1）有月经过多及不规则流血者，先行诊刮除外内膜恶性疾病。（2）术前查宫颈，除外癌前病变或癌（3）粘膜下肌瘤合并感染，应控制感染后手术。3、手术方式（1）粘膜下肌瘤摘除术（2）经腹部肌瘤剔除术：35岁以下有生育要求，输卵管通畅（3）全子宫切除或次全子宫切除术a.肌瘤如2.5月妊娠子宫大小，症状明显有子女的b.肌瘤生长迅速有恶变可能c.肌瘤生长迅速有压迫症状d.肌瘤生长迅速继发贫血（4）特殊情况妊娠早期：肌瘤出现红色变性，肌瘤不大可待至妊娠中期妊娠中期：发生红色变性行肌瘤剔除术妊娠晚期：剖宫产肌瘤剔除术功能失调性子宫出血一、
5、诊断依据1、典型的子宫出血病史（周期短，经期长，血量多或不规则出血）2、全身与妇科检查无器质性病变3、子宫内膜病理检查为增殖期或增生过长，无分泌期变化或分泌不足以及混合型改变4、BBT单相型或虽为双相但体温上升或下降缓慢，幅度偏低，时限短，无排卵型功血月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至数月或数周停经，然后发生不规则阴道出血，妇查：子宫大小正常、软，内膜增生过长，无分泌期改变，BBT单相型有排卵型功血：（1）黄体功能不足：月经周期缩短，经期延长，血量多或周期正常，常伴不孕或早期流产（2）黄体萎缩不全：月经周期正常，经期延长，血量增多，子宫正常大小，内膜为腺体分泌不足或混合型，BBT
6、双相型，但排卵后上升或下降缓慢二、治疗原则：止血，调整周期促排卵方案：1、无排卵性功血纠正贫血，适当应用凝血药物青春期：以雌缴素为主，以止血，调整周期为主，促使卵巢恢复功能和排卵；更年期：止血后调整周期减少月经量为主要原则手术：刮宫既可止血，又可明确诊断，尤更年期功血在激素治疗之前宜常规刮宫，以排除宫腔内器质性病变子宫切除术适于内膜腺瘤型增生过长或内膜非典型增生2、排卵期功血黄体功能不足：克罗米酚，HCG，黄体自排卵后每日肌注黄体酮10mg，1014天黄体萎缩不全：下次月经前8-10日始肌注黄体酮20mg，共5日滋养细胞疾病葡萄胎诊断依据1、病史：停经后不规则阴道出血，严重的早孕反应，妊高征及
7、附件囊肿2、查体：子宫异常增大，变软，无胎心及胎动3、辅助检查血HCG异常增高B超：宫内充满长形光片如落雪样无胎体及胎盘治疗：原则：一经确诊，全身情况允许及时手术术前准备：纠正贫血备血做好输血准备手术方案：1、清除子宫内葡萄状胎块：吸宫术，要点：（1）大号吸管，尽量一次吸净，子宫过大者可1周后二次刮宫；（2）宫口扩大后可用缩宫素减少出血。2、子宫切除：年龄超过40岁，无生育要求者因恶变率高，可切除子宫，如子宫超过妊娠3.5个月大小，先清宫，后切子宫。预防性化疗的指征：1、年龄40岁，又不适于子宫切除2、葡萄胎清除术后，HCG不进行性下降或始终处于高值3、出现可疑转移病灶4、难以随访的病人化疗方
8、案：氟脲嘧啶，更生霉素成甲氨喋呤术后随访：葡萄胎清除后，每周一次HCG定量测定，直至降至正常水平，HCG正常后仍每周测1次，共12次（个月）;后改为每2周测1次,共6次（3个月）；然后每月测HCG水平一次，共6次（6个月）；第二年开始改为每半年1次，共随访2年。随访时还应注意有无阴道出血、咳嗽、咯血等，并做妇科检查定期进行盆腔B超，X-Ray胸片。避孕2年IUD避孕侵蚀性葡萄胎一、诊断依据1、葡萄胎清宫后持续不规则阴道流血或月经恢复正常，几个周期后又有不规则。2、肺转移者有胸痛、咳嗽、咯血3、PV：子宫增大变软，有时可触及宫旁增厚甚至有肿块，有时可触及黄素囊肿4、葡萄胎清宫后812周后，血清H
9、CG或HCG持续高于正常或下降后又上升。5、B超：宫壁有强光点或光团与暗区相同的病灶。6、肺片：肺转移灶。二、治疗化疗：MTX+CF低危更生霉素MYX+更生+CTX中危EMA-CO高危异位妊娠一、诊断依据症状：停经、腹痛、阴道出血、晕厥、休克查体：下腹部明显压痛及反跳痛，内出血多时移动性浊音（+）妇查：阴道后穹隆饱满、触痛，宫颈明显举痛，子宫稍大而软，内出现多时子宫有漂浮感，子宫一侧出现大小不等、边界不清，触痛明显的包块。辅助检查：血HCG上升尿HCG（+）B超：宫腔无胚囊，输卵管部位可见胚囊光环，胚芽和胎心搏动或包块子宫内膜检查：诊刮无绒毛，病理AS反应后穹隆穿刺：不凝血3ml以上腹腔镜检查
10、：一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无血液或少量血液。二、治疗非手术治疗适应证：全身情况好孕卵区未破裂，肿块最大3cm治疗前血HCG3ug/ml孕卵区无出血无胎心搏动方法：MTX5FU中药手术治疗手术指征：急性内出血休克患者陈旧性宫外孕经保守治疗仍未吸收者在保守治疗中，血HCG下降或又升高或孕囊有增大趋势手术方案：原则：切除妊娠囊及附着部位的组织，清理腹腔积血根治性手术：经腹腔动手术：适应证：（1）早期输卵管妊娠未破裂无大出血（2）陈旧性输卵管妊娠无严重粘连，肿块5cm禁忌症：（1）盆腔内大出血、休克、超声检查有胎心搏动术式：电凝、节段切除，输卵管线型造口，输卵管吸引术等。经腹腔保守治疗：妊娠部位切除及输卵管端端吻合术，伞端妊娠可行孕卵压出术。卵巢肿瘤一、诊断依据1、早期常无症状，往往在妇科检查中发现，肿瘤长大后常感腹胀或腹部扪及肿块，恶性肿瘤表现为腹胀、腹块和腹水。2、查体：子宫一侧或双侧肿块，囊成实性，边界清活动好，恶性者多为双侧实性活动差，有腹水。3、辅助检查：B超提示肿物肿瘤标识物二、治疗1、首选手术治疗，根据患者年龄，生育要求，肿瘤性质块定手术范围2、术中宜送冰冻病理，据病理类型决定手术范围及术后辅助治疗3、术后加强随访-