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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。妇科基础知识-妇科基础知识妇科检查常用方法双合诊：检查者用一手的两指或一指放人阴道，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。双合诊是盆腔检查中最重要项目，其目的在于扪清阴道、宫颈、富体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织，以及盆腔内其他器官和组织是否异常。三合诊；即腹部、阴道、直肠联合检查。检查时，除一手食指放人阴道，中指放人直肠以替代双合诊时阴道内的两指外，其余具体检查步骤与双合诊时相同。通过三合诊可扪清后倾或后屈子宫的大小，发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带及双侧盆腔后部的病变，估计盆腔内病变范围特别
2、是癌肿与盆壁闻的关系以及扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变等。直肠腹部诊：一手食指仲入直肠，另手在腹部配合检查，称直肠一腹部诊。一般适用于未婚、阴道闭锁或因其他原因不宣行双合诊的患者。临床常见症状的鉴别要点一、阴道出血为最常见的主诉之一。妇女生殖道任何部位，均可发生出血，除正常月经外。一般均笼统地称“阴道出血”。1引起阴道出血的原因很多，可归纳为6类。(1)卵巢内分泌功能失调：最多见。血来自子宫。有无排卵性和排卵性功能失调性子宫出血两类月经失调。(2)与妊娠有关的子宫出血：常见的有流产、异位妊娠、葡萄胎、产后胎盘部分残留、胎盘息肉和子宫复旧不全等。(3)生殖器炎症：如外阴溃疡、阴道炎、宫
3、颈炎、宫颈息肉等。(4)生殖器肿瘤：子宫肌瘤是引起阴道出血的唯一良性肿瘤，其他几乎均为恶性肿瘤。包括外阴癌、阴道癌、宫颈癌、子宫内膜癌、子宫内瘤、卵巢癌以及绒毛膜癌等所引起。(5)损伤、异物和药物：生殖道创伤如外阴、阴道骑跨伤、性交所致处女膜或阴道损伤均可发生出血。放置官内节育器常并发子宫出血。使用雌激素或孕激素不当可引起不规则子宫出血。(6)与全身疾病有关的阴道出血：如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、肝功能损害等，均可导致子宫出血。2.临床表现阴道出血大致表现为：(1)经量增多：月经量多或经期延长但周期基本正常，为子宫肌瘤的典型症状，其他如子宫腺肌病、排卵性月经失调、放置宫内节育器
4、均可有经量增多。(2)周期不规则的阴道出血：多为无排卵性功能失调性子宫出血，但应注意排除早期子宫内膜癌。(3)无任何周期可辨的长期持续阴道出血：一般多为生殖道恶性肿瘤所致，首先应考虑宫颈癌或子宫内膜癌的可能。(4)停经后阴道出血：若发生于育龄妇女，应首先考虑与妊娠有关的疾病，如流产、异位妊娠、葡萄胎等；发生于围绝经期妇女者多为无排卵性功能失调性子宫出血，但应首先排除生殖道恶性肿瘤。(5)阴道出血伴白带增多：一般应考虑晚期宫颈癌、子宫内膜癌或子宫粘膜下肌瘤伴感染。(6)性交后出血：性交后立即有鲜血出现，应考虑早期宫颈癌、宫颈息肉或子宫粘膜下肌瘤的可能。(7)经问出血：若发生在下次月经来潮前141
5、5日，历时34日，且血量极少时。多为排卵期出血。(8)经前或经后点滴出血：月经来潮前数日或来潮后数日持续极少量阴道暗红色分泌物，常系放置官内节育器的副反应。此外，子宫内膜异位症亦可能出现类似情况。(9)绝经多年后阴道出血：若出血量极少，历时23日即净，多为绝经后子宫内膜脱落引起的出血或老年性阴道炎；若流血量较多、流血持续不净或反复阴道出血，均应考虑子宫内膜癌的可能。(10)间歇性阴道排出血水：应警惕有输卵管癌的可能。二、异常白带临床上常见的病理性白带有以下几种。1无色透明白带呈蛋清样，性状与排卵期宫颈腺体分泌的牯液相似，但量显著增多，一般应考虑慢性富颈炎、卵巢功能失调、阴道腺病或宫颈高分化腺癌
6、等疾病的可能。2白色或灰黄色泡抹状稀薄白带为滴虫阴道炎的特征，可伴有外阴瘙痒。3凝乳块状白带为念珠菌阴道炎的特征，常伴有严重外阴瘙痒或灼痛。4.灰色均质鱼腥味白带常见于细菌性阴道病。5脓样白带色黄或黄绿，牯稠，多有臭味，滴虫或淋菌等细菌所致的急性阴道炎、言颈炎、宫颈管炎均可引起。宫腔积脓、宫颈癌、阴道癌或阴道内异物残留亦可导致脓样白带。6血性白带白带中混有血液，血量多少不一，应考虑宫颈癌、子宫内膜癌、宫颈息肉、重度宫颈糜烂或子宫粘膜下肌瘤等。放置官内节育器亦可引起血性白带。7.水样白带持续流出淘米水样白带，且具奇臭者一般为晚期宫颈癌、阴道癌或粘膜下肌瘤伴感染。间断性排出黄色或红色水样白带，应考
7、虑输卵管癌的可能。三、下腹痛1起病缓急：起病缓慢而逐渐加剧者，多为内生殖器炎症或恶性肿瘤所引起；急骤发病者，应考虑卵巢囊肿蒂扭转或囊肿破裂；反复隐痛后突然出现撕裂样剧痛者，应想到输卵管妊娠破裂或流产的可能。2下腹痛部位：下腹正中出现疼痛多为子宫病变引起的疼痛，较少见；一侧下腹痛应考虑为该侧子宫附件病变，如卵巢囊肿蒂扭转、输卵管卵巢炎症，右侧下腹痛还应想到急性阑尾炎等；双侧下腹痛常见于子宫附件炎性病变；卵巢囊肿破裂、输卵管妊娠破裂或盆腔腹膜炎时，可引起整个下腹痛甚至全腹疼痛。3下腹痛性质持续性钝痛多为炎症或腹腔内积液所致；顽固性疼痛难以忍受应考虑晚期癌肿可能；子宫或输卵管等空腔器官收缩表现为阵发
8、性绞痛；输卵管或卵巢肿瘤破裂可引起撕裂性锐痛；宫腔内有积血或积脓不能排出常导致下腹坠痛。4下腹痛时间在月经周期中间出现一侧下腹隐痛，应考虑为排卵性疼痛；经期出现腹痛者，或为原发性痛经，或有子宫内膜异位症的可能；周期性下腹痛但无月经来潮多为经血排出受阻所致，见于先天性生殖道畸形或术后宫腔、宫颈管粘连等。5腹痛放射部位放射至肩部应考虑为腹腔内出血；放射至腰骶部多为宫颈、子宫病变所致；放射至腹股沟及大腿内侧，一般为该侧子宫附件病变所引起。6腹痛伴随症状同时有停经史，多为妊娠合并症；伴恶心、呕吐考虑有卵巢囊肿蒂扭转的可能；有畏寒、发热常为盆腔炎症；有休克症状应考虑有腹腔内出血；出现肛门坠胀一般为直肠子
9、宫陷凹有积液所致；伴有恶病质为晚期癌肿的表现。四、下腹部肿块前庭大腺炎【临床表现】炎症多发生于一侧。初起时局部肿胀、疼痛、灼热感，行走不便，有时会致大小便困难。检查见局部皮肤红肿、发热、压痛明显。当脓肿形成时，可触及波动感，脓肿直径可达56cm，患者出现发热等全身症状。当脓肿内压力增大时，表面皮肤变薄，脓肿自行破溃，若破孔大，可自行引流，炎症较快消退而痊愈，若破孔小，引流不畅，则炎症持续不消退，并可反复急性发作。【治疗】急性炎症发作时，需卧床休息。可取前庭大腺开口处分泌物作细苗培养确定病原体。根据病原体选用抗生紊、磺胺药。此外，可选用清热、解毒的中药，局部热敷或坐浴。脓肿形成后可切开引流并作造
10、口术，单纯切开引流只能暂时缓解症状切口闭合后，仍可形成囊肿或反复感染。前庭大腺囊肿【病因】前庭大腺囊肿系因前庭大腺管开口部阻塞，分泌物积聚于腺腔而形成囊肿。【临床表现】若囊肿小且无感染，可无自觉症状，若囊肿大，可感到外阴有坠胀感或有性交不适。【治疗】现多行前庭大腺囊肿造口术取代以前的囊肿剥出术，方法简单，损伤小，术后保留腺体功能。外阴尖锐湿疣【病因】尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒(HPV)感染引起的鳞状上皮增生性疣状病变的性传播疾病。【传播途径】主要的传播途径是经性交直接传播，有不洁的性生活史、多个性伴侣者最易感染；其次通过污染的衣物、器械间接传播；新生儿可通过患病母亲的产道感染。【临床表现】临床症
11、状常不明显，部分患者有外阴瘙痒、烧灼痛或性交后疼痛。典型体征是初起为微小散在的乳头状疣，柔软，其上有细小的指样突起，或为小而尖的丘疹，质稍硬，孤立、散在或呈簇状，粉色或白色。病灶逐渐增大、增多，互相融合成鸡冠状或菜花状，顶端可有角化或感染溃烂。宫颈病变多为扁平状，肉眼难以发现，常需阴道镜及醋酸试验协助发现。【治疗】尚无根除方法治疗原则为去除外生疣体，改善症状和体征。滴虫阴道炎【病因】漓虫阴道炎是常见的阴道炎，由阴道毛滴虫引起。【传染方式】传染途径有：经性交直接传播；经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物等间接传播；医源性传播：通过污染的器械及敷料传播。【临床表现】主要症状是稀薄的泡沫状
12、白带增多及外阴瘙痒，若有其他细菌混合感染则分泌物呈脓性，可有臭味。阴道毛滴虫能吞噬精子，并能阻碍乳酸生成影响精子在阴道内存活，可致不孕。若尿道口有感染，可有尿频、尿痛有时可见血尿。【诊断】检查滴虫最简便的方法是悬滴法。取分泌物前2448小时避免性交、阴道灌洗或局部用药，取分泌物前不作双合诊，窥器不涂润滑荆。分泌物取出后应及时送检并注意保暖。【处理原则】切断传染途径，杀灭阴道毛滴虫，恢复阴道正常pH值，保持阴道自净功能。常用药物：甲硝唑，性伴侣同时治疗。外阴阴道假丝酵母菌病（外阴阴道念珠菌病）【病因】80一90的病原体为白假丝酵母菌，属条件致病菌，对干燥、日光、紫外线及化学制剂的抵抗力较强。多见
13、于孕妇、糖尿病患者及接受大量雌激素治疗者。【传染方式】1.内源性感染：假丝酵母菌除寄生阴道外，还可寄生于人的口腔、肠道，这三个部位的假丝酵母菌可互相自身传染，当局部环境条件适合时易发病。2.性交传染、间接传染：少部分患者可通过性交直接传染或接触感染的衣物间接传染。【临床表现】主要表现为外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁，还可伴有尿频、尿痛及性交痛。急性期白带增多白带特征是白色稠厚呈凝乳或豆渣样。【处理原则】1.消除诱因；2.局部用药：2%-4%碳酸氢钠冲洗，再用克霉唑栓剂等放于阴道内；3.全身用药。老年性阴道炎【病因】常见于绝经后的老年妇女，因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，牯膜变薄，上
14、皮细胞内糖原含量减少，阴道内pH增高，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖弓I起炎症。此外手术切除双侧卵巢、卵巢功能早衰、盆腔放疗后、长期闭经、长期哺乳等均可引起本病发生。【临床表现】主要症状为阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感。阴道分泌物稀薄，呈淡黄色，严重者呈血样脓性白带。【治疗】治疗原则为增加阴道抵抗力及抑制细菌的生长。宫颈炎症病因：1机械性刺激或损伤：宫颈炎的发生与性生活有关系，自然或人工流产、诊断性刮宫以及分娩都可造成子宫颈损伤而导致炎症，成年女性应注意避孕，避免或减少人工流产手术，注意产后卫生，避免产后感染；2病原体感染：最常见的是葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌、绿脓杆菌等引起的化脓性炎症
15、，病毒、滴虫等都可引起子宫颈炎；3化学物质刺激：用某种酸性或碱性溶液冲洗阴道，或将栓剂放入阴道，都可引起宫颈炎。急性宫颈炎主要症状为阴道分泌物增多，呈粘液脓性，阴道分泌物的刺激可引起外阴瘙痒，伴有腰酸及下腹部坠痛。此外，常有下泌尿道症状，如尿急、尿频、尿痛。【治疗】治疗原则是及时、足量、规范、彻底，同时治疗性伴侣。慢性宫颈炎多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后，其次为性传播疾病的病原体，卫生不良或性激素缺乏，局部抗感染能力差。【病理】l.宫颈糜烂2.宫颈肥大3.宫颈息肉4.宫颈腺囊肿5.宫颈粘膜炎【临床表现】主要症状是阴道分泌物增多，伴有息肉形成时易有血性白带或性交后出血。当炎症沿宫骶韧带扩散到盆
16、腔时，可有腰骶部疼痛、盆腔部下坠痛等。宫颈粘稠脓性分泌物不利于精子穿过可造成不孕。宫颈糜烂的分度：根据糜烂面积大小将宫颈糜烂分为3度：轻度指糜烂面小于整个宫颈面积的13；中度指糜烂面占整个宫颈面积的1323；重度指糜烂面占整个宫颈面积的23以上。根据糜烂的深浅程度可分为单纯型、颗粒型和乳突型3型。治疗物理治疗：我院主要以微波治疗为主。物理治疗术后护理：1）选择月经干净后37天内进行。2）宫颈糜烂轻度者可局部用药、中重度可采用物理治疗。3）术后应每天清洗外阴2次，保持外阴清洁，禁止性生活和盆浴2个月。4）出血量多者需急诊处理。局部用止血粉或压迫止血，必要时加用抗生素。5）一般于两次月经干净后37
17、天复查，未痊愈者可择期再作第二次治疗。宫颈肿瘤宫颈肿瘤包括宫颈良性肿瘤、宫颈癌前病变（CIN）、及宫颈癌。宫颈上皮内肉瘤变（宫颈癌前病变）CIN：是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。不典型磷状上皮：ASC-US轻度磷状上皮内病变（相当于CINI）：较少发展为浸润癌重度磷状上皮内病变（相当于CINII和CINIII):可能发展为浸润癌一、病因性生活紊乱HPV感染（性传播疾病）以上性生活过早（16岁）、经济状况低下、口服避孕药和免疫抑制宫颈组织学的特殊性：宫颈上皮是由宫颈阴道部磷状上皮、宫颈管柱状上皮和它们之间的移行带组成。吸烟密切相关二、病理学诊断与分级CIN
18、I级：轻度不典型增生CINII级：中度不典型增生CINIII级：重度不典型增生和原位癌三、治疗CINI：需切除可见病灶。对范围小、局限的病灶可采用冷冻治疗；对范围较大、病灶扩展到阴道或累及腺体的病变可采用激光治疗。对无明显病灶，且可随访者可先按炎症处理，月后重复作宫颈刮片细胞学检查，必要时再次活检。CINII：可用冷治疗。病变范围大可选用激光治疗或宫颈锥行切除病灶。CINIII：无生育要求者行子宫全切除术。年轻、希望生育者可行宫颈锥形切除术，术后密切随访。子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。【病因】宫颈癌病因至今尚未完全明了。根据国内外资料，认为其发病与早婚、性生活紊乱、过早性生活、早年分娩、密产
19、、多产、长期便秘、HPV感染、经济状况、种族和地理环境等因素有关。近年发现通过性交感染某些病毒如单纯疱疹病毒型、人乳头瘤病毒、人巨细胞病毒等可能与宫颈癌发病有一定关系。好发部位：宫颈外口的原始鳞-柱交接部与生理性鳞-柱交接部间所形成的移行带区。【病理】1宫颈上皮内瘤样病变(1)宫颈不典型增生(2)宫颈原位癌2宫颈浸润癌【转移途径】主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移极少见。【临床表现】(1)阴道流血：早期患者常表现为接触性出血，发生在性生活后或双合诊检查后出血，年轻患者也可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。(2)阴道排液：患者常诉阴道排液增多，白色或血性，
20、稀薄如水样或米泔状，有腥臭。(3)晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状。疾病末期，患者出现恶病质。【诊断】根据病史和临床表现，并采用以下辅助检查。1、 宫颈刮片细胞学检查普遍用于筛检宫颈癌，也是目前发现宫颈癌前病变和早期宫颈癌的主要方法。防癌涂片用巴氏染色，结果分为5级：巴氏正常；巴氏炎症引起；巴氏可疑癌；巴氏高度可疑癌；巴氏癌细胞阳性。2、碘试验是将碘溶液涂在宫颈和阴道壁上，观察其着色情况。若不染色，为阳性。本试验对癌无特异性，用于识别宫颈病变的危险区，以便确定活检取材部位提高诊断率。3、氮激光肿瘤固有荧光诊断法4、阴道镜检查。5、宫颈和宫颈管活组织检查是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠
21、和不可缺少的方法。6、宫颈锥切术。预防：1普及防癌知识，提倡晚婚、少育，开展性卫生教育，是减少宫颈癌发病率的有效措施。凡已婚妇女，特别是围绝经期妇女有月经异常或性交后出血者，应及时就医。2发挥妇女防癌保健网作用，定期开展宫颈癌的普查普治，每12年一次，做到早发现、早诊断和早治疗。凡30岁以上妇女至妇科门诊就诊者，应常规作宫颈刮片检查，有异常者应进一步处理。3积极治疗中、重度宫颈糜烂。【处理】应根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施，常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用。宫颈上皮内瘤样病变确诊为CINI级者，暂时按炎症处理，每36个月随访刮片，必要时再次活检，病变
22、持续不变者继续观察。确诊为CIN级者，应选用电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术进行治疗，术后每36个月随访一次。确诊为CIN级者，主张行全子宫切除术。年轻患者若迫切要求生育，可行宫颈锥切术，术后定期随访。宫颈癌根治术涉及范围广，术后留置导尿时间较长（14天），故应做好留置导尿管的护理。护理：1、鼓励患者多饮水，1500-2000/日，尿量1500-2000/日，以达到冲洗膀胱的作用。2、保持导尿管通畅，妥善固定尿管，避免导尿管扭曲、受压。3、注意会阴不清洁，进行会阴擦洗2次/日，防止尿路感染。4、下床活动时应特别注意固定好尿管，避免尿袋高于膀胱，以免引起尿液逆流引起尿路感染。5、遵医嘱每日更换尿袋，
23、或者每周更换抗返流尿袋，每日冲洗膀胱。【随访】宫颈癌患者治疗后出院时，应向其说明随访的重要性，随访时间：一般在出院后第1年内，出院后1个月行第1次随访，以后每隔23个月复查1次。出院后第2年每36个月复查1次。出院后第3，5年，每半年复查1次。第6年开始每年复查1次。随访内容除临床检查外，应定期进行胸透和血常规检查。异位妊娠定义：受精卵在子宫体腔以外着床发育，称宫外孕，习称宫外孕。常发生在输卵管（占95左右）。一、 原因：（1）输卵管炎，是异位妊娠的主要原因，可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。（2）输卵管手术史：输卵管手术及输卵管节育史，输卵管妊娠的发生率为10-20（3）输卵管发育不良或功能
24、异常等（4）IUD（宫内节育器）（5）辅助生育技术（6）肿瘤压迫二、病理：常发生以下结局：（1）输卵管妊娠流产：（2）输卵管妊娠破裂：（3）陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产后破裂，若长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组识粘连，临床上称陈旧性宫外孕。（4）继发性腹腔妊娠：无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎大部分死亡，偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组识附着于原位或排至腹腔后从新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。三、临床表现：典型的症状为腹痛及阴道出血。（停经、腹痛和不规则阴道出血是异位妊娠的三大主征）（1）停经（2） 腹痛：（3） 阴道流血：胚胎死亡，常有不规则阴
25、道流血，但一般不超过月经量。（4） 晕厥与休克：急性大量内出血及剧烈腹痛可引起晕厥或休克。与阴道出血量不成正比。（5） 腹部包块：血液凝固形成四、治疗原则：非手术治疗（1）化学药物治疗（2）中医治疗（3）期待疗法口服米非司酮，注意服药宜空腹，进食前、后2小时不可吃东西，两餐药间隔12小时，宜用冷开水送服。应用甲氨蝶呤（MTX）宜多饮水，注意保持口腔清洁及个人卫生。手术治疗抗休克同时开腹手术1.切除输卵管2.保守性手术腹腔镜手术1.开窗取胚术2.输卵管切除术3.局部注入MTX五、护理措施：（一）手术治疗：（1） 在严密监测生命征的同时，积极配合医生纠正患者的休克症状，做好术前准备。对严重内出血并
26、发休克的患者，应立即建立静脉通道、给氧、休克体位等，抽血交叉，备血。术前、术后护理按“三基”书腹部术前、术后护理。（2） 加强心里护理：术前简洁明了地向患者及家属讲解手术的必要性，保持周围环境安静、有序，减少和消除患者紧张、恐惧心里，协助患者接受手术治疗方案。术后，帮助患者以正常的心态接受此次妊娠失败的现实，并讲解本病的相关知识，减少患者因害怕再次发生本病而抵触妊娠的不良情绪，同时增加患者的自我保健知识，提高自我保健意识。（二）保守治疗：（1） 密切观察患者的一般情况，生命体征，并注重患者的主诉，尤其应注意阴道出血量与腹腔内出血量不成正比。（2） 应告诉患者病情发展的一些指征，如出血多、腹痛加
27、剧、肛门坠胀感明显等。（3） 患者应卧床休息，避免突然改变体位和增加腹压的动作，如咳嗽、打喷嚏，以免诱发输卵管破裂出血。在患者卧床期间，应提供相应的生活护理。（4） 协助正确抽取血标本，以监测治疗效果。（5） 饮食指导：以高蛋白、高热量、高维生素，尤其富含铁蛋白的食物，如动物肝脏、鱼肉、豆制品、绿叶蔬菜黑木耳、紫菜、海带等（6） 用药指导：米菲司酮，常见的不良反应有：头痛、头晕、恶心、呕吐、下腹疼痛。甲氨蝶呤（MTX）六、出院指导：（1）进食高蛋白、高热量、营养丰富的食物，以增加体质，利于机体康复。做好妇女健康保健保持良好的卫生习惯，勤换衣、勤洗澡，性伴侣稳定。发生盆腔炎须立即彻底治疗。（2）
28、禁同房、盆浴1个月。严格避孕，采取适合自己的有效避孕措施。药物保守治疗的病人需3-6个月后才能受孕，另输卵管妊娠中有10的再发生和50-60的不孕率，一旦受孕应注意休息，及时就医，不宜轻易终止妊娠，如有不适随时到医院检查。（3） 保持切口清洁干燥，切口如有红、肿、痛、渗液，需及时就诊，如无异常，拆线后1周可沐浴。（4）出院后休息1个月，1个月后复查，药物治疗者应定期复查HCG和盆腔B超直至正常，期间注意休息，保持外阴清洁，禁性生活。子宫肌瘤一、 定义：子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤。多见于育龄妇女。二、原因：确切的病因尚不明了。目前认为子宫肌瘤的形成可能与体内雌激
29、素水平过高有关。三、分类：（1）按肌瘤所在的部位分为宫体肌瘤（92）、和宫颈肌瘤（8）（2）根据肌瘤与子宫肌壁的关系分3类：、肌壁间肌瘤：最常见、浆膜下肌瘤：腹部包块、粘膜下肌瘤：经期延长和尽量增加子宫肌瘤常为多个，各种类型的子宫肌瘤可发生在同一子宫，称多发性子宫肌瘤。四、临床表现：月经改变是子宫肌瘤最常见的症状。症状：多无明显的症状，仅于盆腔检查时偶被发现。症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性关系密切，与肌瘤大小，数目多少关系不大。常见的症状有：月经改变：粘膜下肌瘤多见腹部包块：浆膜下肌瘤多见白带增多：粘膜下肌瘤多见腹痛、腰酸、下腹坠胀压迫症状：肌瘤压迫膀胱出现尿频、排尿障碍、尿潴留等，压
30、迫直肠可至排便困难等。不孕：可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲、变形。继发性贫血。肌瘤失去其原有典型结构时称肌瘤变性常见的变性有：1玻璃样变(1lyahrIedegeneration)最多见。2囊性变3红色变多见于妊娠期或产褥期，肌瘤体积迅速改变。发生血管破裂，出血弥散于组织内。患者主诉急性腹痛、发热，检查肌瘤迅速增大等。4肉瘤变肌瘤恶变即为肉瘤变。肌瘤在短期内迅速增大或伴不规则阴道流血者，应考虑有肉瘤变可能，5钙化【治疗】须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。1.随访观察若肌瘤小且无症状，通常不需治疗，尤其近绝经年龄患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎缩或消失，每36个月随访一次。
31、随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。2.药物治疗肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者均可给予药物对症治疗。(1)雄激素：可对抗雌激素使子宫内膜萎缩，直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血并使近绝经期患者提旱绝经。(2)黄体生成激素释放激素类似物：可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平，适用于治疗小肌瘤(2个月妊娠子宫大小)、经量增多或周期缩短、更年期或近绝经期患者。3.手术治疗若子宫大于25月妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗，手术方式有：（1）肌瘤切除术：适用于努岁以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。多经腹或经腹
32、腔镜下切除肌瘤。（2）子宫切除术：肌瘤较大症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除术或子宫全切除术（注意子宫全切与次全切的区别）。50岁以下、卵巢外观正常者可保留卵巢。六、 护理措施：腹部术前与术后护理七、 出院指导：主要是性生活的指导。卵巢肿瘤一、概述：卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤，是女性生殖器三大恶性肿瘤之一（卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌），多见于老年妇女，五年存活率仍较低，在25%30%，至今缺乏有效诊断方法，是妇科死亡率最高的恶性肿瘤。卵巢虽小，却是全身各脏器肿瘤类型最多的部位。卵巢肿瘤组织学类型多有良性、交界性及恶性。二、组织学类型：（一）上皮性肿瘤来
33、源于卵巢表面的生发上皮，占卵巢肿瘤的5070，其恶性程度占卵巢恶性肿瘤的8590%。其中以浆液性囊腺癌是最常见的卵巢恶性肿瘤，其次为粘液性肿瘤。（二）生殖细胞肿瘤来源于胚胎时期的生殖细胞，占卵巢肿瘤约2040，其中良性有成熟畸胎瘤，恶性有未成熟畸胎瘤、无性细胞瘤及内胚窦瘤等。（三）性索间质肿瘤来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢恶性肿瘤的58，主要有颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤及纤维瘤及支持细胞-间质细胞瘤。（四）转移性肿瘤约占510，原发部位常为胃肠道、乳腺及生殖器官，其中来自胃肠道的转移癌，镜下可见印戒细胞，又称库肯勃氏瘤。成熟畸胎瘤属良性肿瘤，又称皮样囊肿，是最常见的卵巢肿瘤。发生于任何
34、年龄，以2040岁居多。多为单侧。切面多为单房，腔内充满油脂和毛发，有时见牙齿或骨质。囊壁常见小丘样隆起向腔内突出称“头节”。“头节”的上皮易恶变，形成鳞状细胞癌，其扩散方式主要为直接浸润和腹腔种植。三、高危因素：1、遗传和家庭因素20%25%卵巢恶性肿瘤患者有家庭史。所谓家庭聚集性卵巢癌是指一家数代均发病，主要是上皮性癌。皮-杰综合症（Pertz-Jegherssyn-drome）妇女有5%14%发生卵巢肿瘤。2、环境因素工业发达国家卵巢癌发病率高，与饮食中胆固醇含量高可能有关。3、内分泌因素卵巢癌患者平均妊娠数低，未孕妇女发病多，说明妊娠可能保护妇女不患或少患卵巢癌，因为妊娠期停止排卵，减
35、少卵巢上皮损伤。乳腺癌或子宫内膜癌合并功能性卵巢癌的机会较一般妇女高2倍，说明三者都是激素依赖性肿瘤。4、持续排卵多次妊娠、母乳喂养及口服避孕药可减少卵巢癌的发生率，应用促排卵药可增加卵巢肿瘤的发生率。五、临床表现：卵巢肿瘤早期多无症状，常在妇科检查时被发现，或待肿瘤长大后有并发症时才被患者觉察。1腹部肿块患者自觉下腹肿块逐渐增大或在腹部触及包块。或在妇科检查时发现包块。2压迫症状巨大的卵巢良性肿瘤可产生压迫症状。如压迫横隔引起心悸、呼吸困难；由于腹内压增加，影响下肢静脉回流，可引起两下肢水肿；膀胱受压时可引起尿频、排尿困难或尿潴留；位于子宫直肠陷凹的肿瘤可压迫直肠引起下坠感或排便困难；压迫胃
36、肠道还可出现上腹不适，食欲减退等。3腹痛良性卵巢肿瘤一般无腹痛，当出现腹痛尤其是突然发生者，多系卵巢肿瘤蒂扭转所致，偶为肿瘤破裂、出血或感染。六、并发症：1、蒂扭转2、破裂3、感染4、恶变卵巢良性肿瘤恶变早期无症状不易发现，若发现肿瘤生长迅速，尤其双侧，应疑为恶变。七、恶性肿瘤的转移途径：1.直接蔓延2.腹腔种植3.淋巴转移4.血行转移（少见）八、治疗：卵巢肿瘤一经确诊，首选手术治疗。怀疑卵巢瘤样病变者，肿瘤直径小于5，可进行随访观察。九、术后随访：术后1年内，每月1次；术后第2年，每3月1次；术后第3年，每6个月1次；3年以上者，每年1次护理措施：腹部术前术后护理子宫内膜异位症当具有生长功能
37、的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症(endometfisis)。异位子宫内膜虽可生长在远离子宫的部位，但绝大多数病变出现在盆腔内生殖器官和其邻近器官的腹膜面，故临床常称盆腔子宫内膜异位症。【病理】异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块，但可因病变发生部位和程度不同而有所差异。(1)卵巢：卵巢子宫内膜异位症最多见，卵巢内的异位内膜可因反复出血而形成单个或多个囊肿，以单个为多见，称为卵巢子宫内膜异位囊肿。囊肿内含暗褐色粘糊状陈旧血状似巧克力液体故又称为卵
38、巢巧克力囊肿。(2)宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：这些部位处于盆腔后部较低或最低处，与经血中的内膜碎屑接触机会最多，故为内膜异位症的好发部位。(3)宫颈：浅表者多系子宫内膜直接种植所致，在宫颈表面可见暗红色或紫蓝色小颗粒。深部病灶可能系直肠子宫陷凹异位灶直接蔓延而来，在宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔。(4)输卵管、腹膜。【临床表现】约20患者无明显不适。子宫内膜异位症的常见症状是下腹痛、痛经、性交不适、月经失调、不孕。继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状，多随局部病变加重而逐渐加剧。【治疗】1期待疗法。2药物治疗：常用的性激素有雄激素、孕激素、雌激素等。3手术治疗a.保守性
39、手术：清除或破坏病灶，保留生育功能；b.半保守性手术，控制疼痛，保留卵巢功能；c.根治手术：作全子宫及双侧附件切除，并尽可能清除病灶。卵巢巧克力囊肿用手术治疗是当前行之有效的方法，可以增加受孕机会。4.经腹腔镜治疗。5.中西医结合治疗：适用于病变广泛，粘连紧密，手术不易彻底切除者。6药物与手术联合治疗。7其他特殊治疗。子宫腺肌病当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。【临床表现】约30患者无任何临床症状。凡30岁以上的经产妇，出现经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经，检查时子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起。质硬而有压痛，经期压痛尤为显著时，【治疗】若长期有剧烈痛经则应行全子
40、宫切除术。子宫内膜癌又称子宫体癌，绝大多数为腺癌。为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一。确切病因仍不请楚。转移途径主要为直接蔓延、淋巴转移，晚期有血行转移。淋巴转移为内膜癌的主要转移途径。【临床表现】不规则阴道流血为最常见的症状，绝经后患者表现为持续性或间歇性流血；尚未绝经者诉经量增多，经期延长，或间歇性出血。【诊断】分段诊刮是确诊内膜癌最常用最可靠的方法。【预防】预防及早期发现内膜癌的措施有：普及防癌知识，定期行防癌检查。正确掌握使用雌激素的指征。围绝经期妇女月经紊乱或不规则阴道流血者应先除外内膜癌。绝经后妇女出现阴道流血警惕内膜癌可能。注意高危因素，重视高危患者。【治疗】主要的治疗为手术、放疗
41、及药物治疗，可单用或联合应用。【随访】完成治疗后应定期随访，及时确定有无复发。随访时间：术后2年内，每36个月1次；术后35年，每6个月至1年1次。葡萄胎（部分性葡萄胎、完全性葡萄胎）【处理】1.清除宫腔内容物葡萄胎确诊后应及时清除宫腔内容物。子宫大于妊娠12周者，一般吸刮2次，l周后行第二次刮宫，每次刮出物均需送病理检查。2.子宫切除术3.黄素化囊肿的处理因囊肿可自行消退，一般不需处理。若扭转时间较长，卵巢血运发生障碍，则行患侧附件切除术。4.预防性化疗5.定期随访可早期发现持续性或转移性滋养细胞肿瘤。葡萄胎清除后每周一次作HCG定量测定，直到降低至正常水平。开始3个月内仍每周复查一次，此后
42、3个月每半月一次，然后每月一次持续半年，第2年起改为每半年一次，共随访2年。葡萄胎处理后应避孕l年，首选避孕套；不宜使用官内节育器因可混淆子宫出血原因；含有雌激素的避孕药可能促进滋养细胞生长，以不用为妥。侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵人子宫肌层引起组织破坏或转移至子宫外。多数在葡萄胎清除后6个月内发生。主要转移部位是肺和阴道。预后较好。【病理】大体可见水泡状物或血块，镜检时有绒毛结构。【临床表现】1原发灶表现最主要症状是阴道不规则流血，多数在葡萄胎清除后几个月开始出现，量多少不定。妇科检查子宫复旧延迟，葡萄胎排空后46周子宫未恢复正常大小，黄素化囊肿持续存在。若肿瘤组织穿破子宫，则表现为腹痛及腹腔
43、内出血症状。假孕症状。2转移灶表现症状、体征视转移部位而异。最常见部位是肺，其次是阴道、宫旁，脑转移少见。在肺转移早期，胸片显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影为其特点，晚期病例所见与绒癌相似。阴道转移灶表现为紫蓝色结节，溃破后大量出血。脑转移典型病例出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷，一旦发生，致死率高。绒毛膜癌为一种高度恶性肿瘤，可以继发于正常或异常妊娠之后，早期就可通过血遭转移至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死。最常见的转移部位依次为肺、阴道、脑。【临床表现】1阴道流血是最主要症状，由于子宫病灶侵蚀血管或阴道转移结节破溃引起。2腹痛因癌组织侵及子宫壁或子宫腔积血引起下腹胀痛也可因癌组织
44、穿破子宫或脏器转移灶破裂而致急性腹痛。3盆腔肿块。4转移灶表现症状、体征视转移部位而异，阴道转移灶多位于阴道下段前壁，呈紫蓝色结节突起。脑转移常继发于肺转移后，是绒癌致死的主要原因。【治疗】治疗原则以化疗为主，手术为辅，尤其是侵蚀性葡萄胎，化疗几乎巳完全替代了手术。【随访】临床痊愈出院后应严密随访，观察有无复发。第1年内每月随访1次，1年后每3个月随访1次，持续至3年，再每年1次至5年此后每2年1次。功能失调性子宫出血简称功血，是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。功血可分为排卵性和无排卵性两类，约85病例属无排卵性功血。一、无排卵性功能失
45、调性子宫出血主要发生于青春期和围绝经期妇女，但两者的发病机制不完全相同。【临床表现】最常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。有时先有数周或数月停经，然后发生阴遭不规则流血，血量往往较多，持续23周或更长时间，不易自止；有时则一开始即为阴道不规则流血，也可表现为类似正常月经的周期性出血。出血期无下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长者常伴贫血。妇科检查子宫大小在正常范围，出血时子宫较软。【治疗】l.一般治疗加强营养，改善全身情况，可补充铁刺、维生素c和蛋白质，贫血严重者尚需输血。出血期间避免过度疲劳和剧烈运动，保证充分的休息。流血时间长者给予抗生
46、素预防感染适当应用凝血药物以减少出血量。2.药物治疗内分泌治疗。青春期少女以止血、调整周期、促使卵巢排卵为主进行治疗；围绝经期妇女止血后以调整周期、减少经量为原则。二、排卵性月经失调常见有两种类型。(一)黄体功能不足(二)子富内膜不规则脱落【临床表现】月经间隔时间正常，但经期延长，长达9一10日，且出血量多。【诊断】除典型的临床表现外，基础体温双相型，但下降缓慢(黄体萎雏不全)。诊断性刮宫在月经期第56日进行，内膜切片检查仍能见到呈分泌反应的内膜，且与出血期及增生期内膜并存。痛经凡在行经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，程度较重以致影响生话和工作质量者称痛经。痛经分为原发性和继发性两类，前者是指生殖器官无器质性病变的痛经后者系指由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎或宫颈狭窄等所引起的痛经。本节仅叙述原发性痛经的有关问题。【治疗】