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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。妊娠期外阴阴道念珠菌病-妊娠期外阴阴道念珠菌病林伟娟念珠菌是革兰阳性单细胞真菌，能以孢子形式定植于阴道内，不引起症状，此时称为念珠菌定植状态。当机体抵抗力下降，阴道内环境改变时念珠菌优势繁殖、毒力增强，随后出现临床症状。能引起人和动物感染的念珠菌有多种，最常见的是白色念珠菌(candidiasalbicans,CA)感染，妊娠期也不例外，其次是光滑念珠菌感染。一、妊娠期易感因素1.雌激素水平上升Fidel、Steel等1在去势后的小鼠身上注射外源性雌激素，随后在其阴道内注入白色念珠菌的稳态孢子，动态观察
2、小鼠阴道灌洗液的念珠菌载量，发现小鼠雌激素化2d后出现高水平的念珠菌载量，且随雌激素水平下降，载量随之下降。Bene2对612名妇女进行VVC调查时发现口服避孕药、妊娠及绝经后使用激素替代治疗的妇女VVC感染率明显高于对照组，调查中绝经后无激素替代治疗的妇女VVC感染率最低。因此雌激素水平上升是VVC感染的易感因素。妊娠期雌激素大量产生，从而增加念珠菌的感染机会。2.细胞免疫功能下降妊娠期母体细胞免疫功能下降可保证母体不对带异体抗原的胚胎发生排斥。张建平等3分析92名健康孕妇外周血，结果显示T淋巴细胞和杀伤细胞较正常人明显下降，而正常T淋巴细胞可抑制念珠菌繁殖。因而孕期发生VVC感染的机会增加
3、。3.阴道内环境改变妊娠期阴道上皮内糖原增加，pH值下降，成为适合念珠菌繁殖的环境。另外，妊娠期阴道黏膜充血、水肿和通透性增加，阴道黏膜较孕前容易损伤而导致感染。尽管许多研究提示糖尿病患者易合并VVC，但目前国、内外文献中有关妊娠期血糖异常与VVC关系的相关报道较少。Donders4曾对62名复发性VVC病人进行糖耐量试验，发现这些病人虽未达到糖尿病诊断标准，但空腹、餐后0.5h及1h的血糖皆比无念珠菌感染的对照组高，糖化血红蛋白也升高。Kekekci5对64名妊娠VVC的孕妇进行糖耐量试验，结果与59名非VVC的孕妇比较，空腹、餐后0.5h及1h的血糖均较高，但无统计学意义，糖耐量异常的发生
4、率也无明显升高。目前的研究资料不足以说明妊娠期血糖异常对VVC有影响。二、临床表现与实验室检查外阴瘙痒伴阴道分泌物增多仍是妊娠期VVC最常见的临床表现，其次是外阴烧灼感、性交痛、排尿困难，甚至出现阴道疼痛及刺激感。典型分泌物呈乳酪液样，检查外阴湿润，常有抓痕，小阴唇多有水肿、红斑，阴道充血明显，常附着白色膜状物，黏膜红肿，急性期能见到糜烂面或浅表溃疡。单纯靠孕妇的自觉症状和体征只能做出初步诊断，妊娠期VVC应进行病原学的检查确诊。常用的方法如下：(1)悬滴法：玻片上加一滴10%KOH，取阴道分泌物混匀，显微镜检查可见成群孢子假菌丝，阳性率为70%80%；(2)革兰染色法或PAS(pweioei
5、cacid-Schiff)染色：涂片染色后进行镜检，菌丝阳性率为80%；(3)培养法：镜检的阳性率与念珠菌的数量有关，而且部分非白色念珠菌无假菌丝只有发芽，一般实验室检查不能确诊，甚至是阴性，因此对临床高度怀疑而镜检阴性或治疗后症状无改善者应行培养及药敏实验。Bene2报道在有症状而涂片阴性的病例中31%培养阳性，无症状病例中14.8%培养阳性。国外有学者报道2例胚胎移植术后光滑念珠菌引起母胎深部感染的病例，由于未使用正确检验方法延误诊断，而未能及时进行抗真菌治疗使感染扩散6。因此，正确的检验方法是治疗的关键。三、VVC对妊娠的影响1.流产和早产1968年国外首次报道因念珠菌感染导致流产，Ba
6、rth、Horn、Segal等79于19992001年分别报道了由于念珠菌感染导致胚胎停止发育而流产者共57例。其中17例是带环妊娠，带环妊娠病例的孕周相对较小且73%的胎儿发生多个器官感染。故认为宫内节育环改变了子宫内环境，使阴道内念珠菌容易寄生于宫腔导致感染。1995年Paul等10对2929例妊娠合并阴道感染的孕2428周的孕妇进行前瞻性研究，结果显示妊娠期VVC的发病率为21.1%，虽是仅次于细菌性阴道病(发病率为23.4%)的孕期阴道感染，但妊娠28周以前感染念珠菌与早产无明显关联(OR0.55，CI0.281.06，P0.01)。1998年Mary11调查结果同样认为念珠菌与早产无
7、相关性(P0.05)。2.宫内感染Friebe-Hoffmann12报道尽管孕期宫颈阴道念珠菌感染率为20%25%，其上行性感染的发生率仅为0.8%，总体而言仍是少见。念珠菌进入胎儿及附属物有以下3种途径：(1)念珠菌直接从阴道上行经胎膜破口进入羊水中；(2)念珠菌可通过小的亚临床胎膜破口进入宫腔，此后破口自然愈合，临床不能诊断胎膜早破；(3)念珠菌穿透、感染完整的胎膜，杀伤或侵犯胎体，并隐匿于胎儿器官内；或通过感染胎盘感染胎儿11。也有认为胚胎移植、IUD使阴道念珠菌通过宫颈定植于子宫内膜，当使用抗生素或糖皮质激素后引起感染症状6；Friebe-Hoffmann12曾报道1例由于无症状性念珠
8、菌宫内感染导致孕33周的胎儿胎死宫内。Iberere6报道因宫内感染1例早产，1例胎死宫内，2例孕妇均出现发热，阴道分泌物、胎盘、胎膜、羊水、母血培养都发现念珠菌生长。3.新生儿感染妊娠合并念珠菌性阴道病患者的胎儿多数在通过产道后感染，一般在产后12周出现临床症状，如鹅口疮、肛门生殖器真菌感染等。典型的新生儿先天性念珠菌感染包括胎儿皮肤、脐带表面有黄色或白色溃疡，心、肺和脑组织均存在念珠菌病灶，皮肤有较大面积的弥散斑、丘疹、疱疹、脓疱疹及脱屑，常在生后1周起病，可酷似先天性细菌感染或其他呼吸窘迫综合征或原发性持续肺动脉高压等疾病。产褥期感染：孕期未治疗或治疗不彻底可能因产时阴道操作引起产道感染
9、，导致子宫复旧不良或伤口感染等。四、治疗对妊娠期VVC进行治疗不仅可以消除症状，使孕妇心理得到改善，更重要的是减少母婴传播，避免流产、早产、母胎感染，改善母婴预后。因此早期诊断、及时治疗很重要。1.妊娠期VVC的治疗原则积极寻找并祛除发病的相关诱因，首选对胎儿影响小、用药次数少、起效快、持续时间长的阴道局部抗真菌药物。Sobel等13回顾1998年以前的文献，未发现妊娠期阴道用药与致畸流产的相关报道，Czeizel14调查19801992年32804名孕期使用克霉唑栓剂的妇女，发现其胎儿及子代先天畸形的发生率与未用药的孕妇比较无明显增加。Andrew15调查19801996年338151名无胎
10、儿或新生儿先天异常的妇女和22843名有胎儿或新生儿先天异常的妇女孕期使用咪康唑的情况，认为在孕期阴道使用治疗量的咪康唑不增加胎儿、新生儿先天畸形的发生率，上述研究显示阴道局部治疗具有较好的安全性。孕妇长期口服抗真菌药物可引起胎儿骨、心血管、颅面发育畸形及胎死宫内，因此孕期禁用口服抗真菌药物。由于孕期的生理变化使妊娠期VVC治疗后复发率高，因此，首次念珠菌阴道炎患者治疗要及时彻底。2.药物治疗美国FDA将妊娠期孕妇使用的药品按安全性分为A、B、C、D和E5类，妊娠期可选用的阴道局部抗真菌药包括克霉唑(B类)，制霉菌素(B类)和咪康唑(C类)16。(1)克霉唑栓剂：可抑制念珠菌细胞的麦角甾醇生物
11、合成而起杀菌作用。用法：妊娠期初发者500mg置于阴道内，一次性用药，复发者隔3d后再用1粒，共2粒。(2)咪康唑栓：不仅能干扰膜的生物合成，破坏真菌的膜系统，并能抑制核糖核酸合成，阻止菌体细胞发育。用法：400mg，1次/d，阴道内，共3d或200mg，1次/d，阴道内，共7d。(3)制霉菌素片：作用于真菌膜的胆固醇部分，与其结合，改变其渗透性，破坏菌体。用法：10万U，1次/d，阴道内，714d。(4)乳酸杆菌生物制剂：VVC阴道菌群的特征是白色念珠菌显著增多，棒状杆菌、杆菌、葡萄球菌增多，乳酸杆菌明显减少。乳酸杆菌对白色念珠菌有无抑制或杀灭作用仍在探讨中，但能肯定的是乳酸杆菌可以帮助恢复
12、抗真菌治疗后阴道的菌群失调，减少复发17。3.其他白色念珠菌虽是VVC的主要致病菌株，但对抗真菌药物较敏感，治愈率高。非白色念珠菌对一般抗真菌药物敏感性差，容易反复，目前还不断发现有耐药的菌株存在2,18。因此，对于妊娠期VVC反复发作或用药后效果欠佳的患者，应行病原体培养及药敏分析，确定菌种及敏感药物，避免反复用药引起阴道内环境进一步紊乱，延误治疗。妊娠期阴道念珠菌的定植状态的处理及预后目前存在着争论。Mary11认为虽然孕期阴道念珠菌定植发生率为9.97%，但是念珠菌定植与早产、低出生体重、胎死宫内、胎膜早破等不良分娩结局无明显相关性，不需治疗。而杨非19将314例妊娠期念珠菌定植者分为治
13、疗组及对照组，结果显示妊娠32周后无症状的阴道念珠菌感染者经治疗后其新生儿皮肤念珠菌感染率明显减少，而刘植华等20对208位足月分娩的孕妇口腔、阴道及其初生婴儿口腔进行念珠菌分离鉴定，并对新生儿随访，发现仅7对母婴同时有念珠菌感染，但通过对念珠菌DNA测定发现母子感染的念珠菌没有相同的遗传特性，新生儿念珠菌口腔感染主要来自环境。因此，孕期无症状感染是否治疗仍需进一步探讨。妊娠合并糖尿病一、定义包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（也称糖尿病合并妊娠），以及妊娠期糖尿病（GDM）。GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包括了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。二、诊断（一）糖尿病合并妊
14、娠1、妊娠前已确诊为糖尿病。2、妊娠前从未进行血糖检查，孕期出现以下表现应高度怀疑为孕前糖尿病。（1）孕期出现多饮、多尿、多食、体重不升或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖在11.1mmol/L(200mg/dl)以上；（2）妊娠20周之前，空腹血糖(FBG)升高达7.0mmol/L(125mg/dl)以上。（二）妊娠期糖尿病1、50g葡萄糖负荷试验（GCT）：在妊娠2428周，常规做50gGCT。如下高危因素：肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征、早孕期空腹尿糖阳性、反复VVC、巨大儿分娩史、GDM史、无明显原因多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史及足月新生儿RDS分娩史等。有高
15、危因素者，首次孕检时即应进行50gGCT，即使正常，孕24周时也需复查GCT。方法：随机口服50克葡萄糖（溶于200ml水中，5分钟内服完），服糖1小时抽取静脉血查血糖，血糖7.8mmol/L（140mg/dl）为异常，应进一步做75g葡萄糖耐量试验（OGTT）。一小时血糖11.1mmol/L（200mg/dl）的孕妇，应首先查空腹血糖（FBG），FBG5.8mmol/L（105mg/dl）不必再做OGTT，FBG正常者，应尽早做OGTT。2、75g葡萄糖耐量试验（OGTT）：50gGCT1小时血糖在7.8mmol/L（140mg/dl）到11.1mmol/L(200mg/dl)之间或50gG
16、CT11.1mmol/L(200mg/dl)，但FBG正常者，应及时做OGTT。方法：OGTT前3天正常饮食，禁食8-14h后查FBG，然后将75g葡萄糖溶于200-300ml水中，5分钟内服完，服糖后1，2，3h分别抽静脉血查血糖。空腹、服糖1、2、3h血糖值为5.6、10.6、9.2、8.1mmol/L（100、190、165、145mg/dl）。（三）GDM的诊断1、两次或两次以上FBG5.8mmol/L（105mg/dl）；2、OGTT四项值中两项达到或超过上述标准；3、50gGCT1小时血糖11.1mmol/L（200mg/dl），以及FBG5.8mmol/L（105mg/dl）。符
17、合上述标准之一即可诊断GDM。妊娠期糖耐量受损或减低（GIGT）：OGTT四项中任何一项异常。（四）GDM的分级A1级：FBG5.8mmol/L（105mg/dl），经饮食控制后，餐后2h血糖6.7mmol/L（120mg/dl）；A2级：FBG5.8mmol/L（105mg/dl）或者经饮食控制，餐后2h血糖6.7mmol/L（120mg/dl），需加用胰岛素。三、治疗（一）妊娠前咨询糖尿病患者妊娠前进行全面的体格检查，包括血压、心电图、眼底、肝肾功能，确定糖尿病的分级，决定是否妊娠。糖尿病患者已并发严重的心血管病、肾功减退或眼底有增生性视网膜病变者，应避孕；若已妊娠，应尽早终止。糖尿病肾病
18、患者，如果24h尿蛋白定量小于1g，肾功能正常或者增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整至正常水平。在怀孕前使用口服降糖药者，应在孕前改用胰岛素控制血糖。（二）妊娠期治疗原则门诊确诊为GDM或GIGT者，指导病人控制饮食，并监测FBG或餐后2h血糖，有异常者收入院治疗。1.饮食控制妊娠期间的饮食控制标准：即能满足孕妇及胎儿的能量需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。孕期每日总量：1800-2200kcal，其中碳水化合物占50%-55%，蛋白质20%-25%，脂肪25%-30%，应实行少量多餐制，每日分5-6餐。
19、饮食控制35天后测定24h血糖轮廓，包括0点、三餐前半小时及三餐后2小时血糖水平和相应尿酮体，严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。2.胰岛素治疗根据血糖轮廓，结合孕妇个体对胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素。孕期控制血糖的要求如下：表1妊娠期血糖控制标准时间血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹3.3-5.660-100餐后2h4.4-6.780-120夜间4.4-6.780-120餐前30min3.3-5.860-105凡血糖高于上限时，应用胰岛素或增加胰岛素用量，胰岛素调整后，复查血糖，血糖调整到正常后，每周监测血糖变化；血糖异常者，收入院，重新调整胰岛素用量。3.酮症治疗尿酮体
20、阳性时，应立即检查血糖，检查是否因血糖高、胰岛素不足并发高血糖酮症。治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉点滴，如果血糖大于13.9mmol/L(250mg/dl)，应将普通胰岛素加入生理盐水，以4-6U/h的速度持续静脉点滴，每1-2h检查一次血糖及酮体；血糖低于13.9mmol/L(250mg/dl)，应用5%的葡萄糖加入胰岛素（按2-3g葡萄糖加入1U胰岛素）持续静点，直至酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。补液和静点胰岛素后，应注意监测血钾，及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。4.孕期化验检查与监测动态监测孕妇末梢血糖、必要时查尿酮体。因孕妇肾糖阈下降，
21、尿糖不能反应血糖水平，所以监测尿糖意义不大。糖化血红蛋白：糖尿病合并妊娠者，每1-2个月测定一次；GDM确诊后根据血糖控制情况，决定是否复查。糖尿病伴微血管病变合并妊娠，在早、中、晚三阶段进行肾功能、眼底和血脂的测定。糖尿病合并妊娠者以及GDMA2，孕32周起每周1次NST，孕36周后每周2次NST，GDMA1及GIGT，孕36周开始做NST，必要时进行B超检查，了解羊水及S/D比值。B超：孕20-22周常规检查，除外胎儿畸形。孕28周后应每4-6周复查一次B超，监测胎儿发育及羊水情况。促胎肺成熟：血糖控制不满意需终止妊娠者，应提前注射地塞米松促胎肺成熟。5.分娩时机及方式1)无分娩并发症的G
22、DMA1，GIGT，胎儿监测无异常，孕39周收入院，严密监测下，等到预产期终止妊娠。2)应用胰岛素治疗的孕前糖尿病及GDMA2者，如果血糖控制良好，孕37-38周收入院，孕38周后检查宫颈成熟度，孕38-39周终止妊娠。3)并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功能不全、既往死胎死产史，提前收入院，胎儿肺成熟后及时终止妊娠。4)糖尿病伴微血管病变者，孕36周收入院，待胎肺成熟后及时终止妊娠。方式：糖尿病本身不是剖宫产指征，决定阴道分娩者，应密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化、避免产程过长。剖宫产指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度先兆子痫或胎儿宫内发育受限、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎死产史、孕期
23、血糖控制不好、胎儿为巨大儿者。6.产程中及产后胰岛素的应用引产当天早餐中的中效胰岛素,择期剖宫产或临产后应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中的血糖，每2h测定血糖，维持血糖在4.4-6.7mmol/L（80-120mg/dl）。根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量。产后胰岛素的应用：GDMA2者，产后复查FBG，FBG7.0mmol/L（125mg/dl），查餐后血糖，根据血糖水平决定胰岛素用量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/2-2/3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。GDMA2或孕前糖尿病产后输液可按每3-4g葡萄糖加1U胰岛素，输液过程中监测血糖水平。产后应用抗生素预防感染。应
24、鼓励糖尿病患者产后母乳喂养。表2小剂量短效胰岛素在产程中的持续静点血糖（mg/dl）血糖（mmol/L）胰岛素量（u/h）点滴液体（125ml/h）10022012.22.5生理盐水7.新生儿的处理1)新生儿出生后易出现低血糖，出生后30分钟内进行末梢血糖测定。2)新生儿按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。3)提早喂糖水和奶，动态监测血糖变化，及时发现低血糖，必要时10%葡萄糖缓慢静点。4)常规检查血红蛋白、血钾、血钙、血镁、胆红素。5)密切注意新生儿呼吸窘迫综合症的发生。6)仔细检查新生儿，及时发现新生儿畸形。（三）GDM的产后随访所有的GDM孕妇产后应检查空腹血糖，正常者产后6-12周进行OGTT试验（检查空腹以及服糖后2h血糖），如异常者，可确诊为糖尿病合并妊娠。-