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1、第十三讲 母乳喂养儿的黄疸预防与管理福建省立金山医院毛莹1 .定义：1. 1新生儿高胆红素血症相对于成人正常的W17 uniol/L(WL Omg/dL)的总胆红素 值，几乎所有的新生儿都有总胆红素(TSB)水平(90%是非 结合性或者间接胆红素)的升高。血红素氧合酶(H0)分解血 红素代谢生成胆绿素。胆绿素由胆绿素还原酶又变成间接胆红 素，间接胆红素在肝脏当中进行结合并通过肠道排出。新生儿 有较高的TSB水平，是由于结合了以下三个方面的因素：产后 血红素降解，胆红素的生成增加；肝脏发育的未成熟，胆红素 的吸收与结合减低；以及肠道对胆红素的重新收增加。在产后 头一周，超过80%的新生儿表现出黄
2、疸，并且，基于种族以及 社会文化人群的混合，大约有75%的婴儿在产后96小时，经 皮胆红素(TcB) 100-150 H mol/L (6-9mg/dL)。胆红素 是抗氧化剂，可以在出生后相对高氧的环境中保护婴儿。生理 性黄疸常用来描述TSB远高于正常人水平，又不是由于特定的 原因例如溶血性疾病这样的新生儿；然而这样的术语可能是不 恰当的，因为未知的病因并不必然意味着这是一种生理状况。 需重点指出，产后24-48小时以内的早发的黄疸不大可能与母D四小时.产后多少小时以内的早发的黄疸，不大可能与母乳喂养有 关，需要被及时地评估与治疗？A 24小时B 24-48小时C48-76小时D76小时以上.
3、产后早期一些有摄入不佳性黄疸风险以及已有高胆红素血 症的婴儿，提供额外的补充的最正确途径是？A电动吸奶器B手动吸奶器C手挤奶D人工代乳品.摄入不佳性黄疸典型的窗口期是？A1-2天出现，通常在第2周解决B2-5天出现，通常在第2周解决C3-5天出现，通常在第1周解决D2-5天出现，通常在第1周解决.摄入不佳性黄疸典型的小便是？A 5次/天，有结晶尿（砖红色）BV5次/天，有结晶尿（砖红色）C28次/天，黄色或者无色DW8次/天，黄色或者无色.频繁哺乳是指？A 24小时内哺乳至少6T2次或者更多B 24小时内哺乳6T2次C 24小时内哺乳至少8-12次或者更多D 24小时内哺乳8T2次.新生儿有较
4、高的TSB水平，不属于原因的是？A产后血红素降解，胆红素的生成增加B肝脏发育的未成熟，胆红素的吸收与结合减低C肠道对胆红素的重新收增加D种族以及社会文化人群的混合乳喂养有关，需要被及时地评估与治疗，同时不应中断母乳喂 养。L2新生儿摄入不佳性黄疸在产后头几天，初乳的容量小是正常的，并匹配婴儿的胃 容量大小和生理需求。产后第一个24小时，纯母乳喂养的婴 儿单次摄入不超过或者总量大约是5-37ml。鼓励在产 后第一个小时内开始母乳喂养以及从此之后频繁哺乳，可以让 能量和液体摄入最大化，并刺激乳汁分泌。在正常的成年人当中，能量摄入的缺乏，即使持续短暂的 24小时，在水摄入量良好的情况下，也会导致非结
5、合胆红素 的少量增加大约17-34umol/L(l-2mg/dL),这是由于胆红素 肠肝循环增加导致的结果。类似地，在新生儿中，母乳喂养困 难或者延迟的泌乳活跃期(泌乳H期)可能导致较低能量摄 入，这可能导致肠肝循环的增加以及开展成为高胆红素血症。 此外，TSB的增加机制可能包括了其他新生儿本身的胆红素代 谢和运输的发育性局限。因为在同样的阶段，配方奶喂养婴儿 通常被给予超出生理需求的奶量(一次27ml或者150ml/天)， 他们出现黄疸并不常见。一旦在大约2-5天时，母亲的泌乳活 跃期来临，乳汁开始大量产生时，这两类婴儿的经口摄入量是 旗鼓相当的。较低肠内摄入量和其他因素与新生儿高胆红素血
6、症之间的相互关系与作用是近期研究的主题。Sato等人发现 高胆红素血症与尿昔二磷酸葡萄糖醛酸转移酶(UGT)的家族 成员UGT1A1基因的G71R位点突变有关，而充足的摄入可以预 防高胆红素血症。有Gibert综合征的人群UGT的活性较差， 并易比正常人群更快速地开展为高水平TSB。1.3母乳喂养性黄疸许多母乳喂养的婴儿有非结合高胆红素水平，并在第二周 及第三周仍有进展，且可以持续到2-3个月。产后28天时， 21%主要母乳喂养的婴儿还有肉眼可见的黄疸，34%的婴儿经皮 测黄疸值(TcB) 285hido1/L (与5mg/dL)。在健康的母乳喂 养新生儿中，黄疸延迟到两到三周以后被称作母乳喂
7、养性黄疸 (breast milk jaundice),需要和产后1-2周就要解决的摄 入不佳性黄疸(suboptimal intake jaundici) 相区分开来。尽管有许多的研究，母乳喂养性黄疸确实切机理目前还并 不清晰。多种因素都可能导致了胆红素是否随着粪便脂肪一起 消除或者重新吸收入血(肠肝循环)。母乳喂养性黄疸的开展 被归因于大量的胆红素排泄过程，包括肠道对非结合胆红素重 吸收的增加；乳汁当中细胞因子浓度的增加(包括IL-1, IL-10,以及TNF-)；乳汁当中较低的总抗氧化能力；H0-1 基因促进者的多样性；UGT1A1基因的多样性；较低的血清和 乳汁中表皮生长因子浓度；较高
8、的血清甲胎蛋白水平；较高的 胆固醇水平；乳汁和大便中不够丰富的双岐杆菌等。这些原因 之间的相互贡献，潜在的相互作用，以及明确的作用机制都是 未知的。随时间的推移，尽管同时持续母乳喂养，黄疸和较高典型的时间窗口体重大便排出小便排出临床表现摄入不2-5天出现，持续体5次/天5次/通常38周很少N40佳性黄通常在第2重丧失有黑、棕天，有结周，可能有烦躁和难以疸周解决或者绿色晶尿（砖安抚或者嗜睡唤醒哺红色）乳困难母乳性2-5天出现，体重增28次/28次/清醒喂养次数8-12黄疸可能持续到加230天，黄色天，黄色次/天3个月克/天或者无色水平的TcB也会以不同的速率下降至正常成人水平。母乳喂养 性黄疸与
9、摄入不佳性黄疸的区别见表一的总结。当母乳喂养婴儿出现的黄疸持续超过3周，需要通过测定游离 或者结合胆红素水平，以及评价其他导致非结合高胆红素血症 延长的原因，例如先天性甲状腺功能减退，这非常重要。对于 持续超过2个月的非结合高胆红素血症，应考虑持续未诊断的 溶血。表1：摄入不佳性黄疸与母乳喂养性黄疸的区别产后头几天升高的血清胆红素与肠内摄入不佳关系密切，母乳喂养的婴儿中血清胆红素浓度与过度的体重下降高度相 关。产后头几天的无效吸吮带来能量摄入缺乏，相对饥饿导致 了 TSB水平的增加。如果黄疸持续超过2-3周，尽管有充足的乳汁摄入与体重 增加，也可能有一个或者更多的上面罗列的原因导致了高胆红 素
10、血症。当有临床或者实验室证据证明，母乳喂养受到影响时, 早期将母乳喂养最优化实践然后考虑肠内摄入的添加，可能减 轻随后高胆红素血症的开展。核黄疸和胆红素脑病在最近的高收入国家的研究中提示，在没有重大的并发症 例如败血症Rh溶血性疾病发生的情况下，核黄疸或者慢性胆 红素脑病的发生率在大约20万例当中会有1例，并仅在当TSB 水平超过600 u mol/L(35mg/dL)时发生。在低收入水平国家， 胆红素脑病和并发症更为常见，因此核黄疸可能更频繁和在更 低的胆红素水平出现。甚至在高收入国家，极端的高胆红素血 症在看似健康的母乳喂养婴儿当中也可能导致核黄疸。从产前 阶段到产后数月，适当的母乳喂养支
11、持和随访对预防核黄疸是 必须的。2.护理措施预防母乳喂养新生儿高胆红素血症的措施2.1尽早开始早吸吮尽可能早地开启母乳喂养，即使孩子剖宫产出生，都最好 在产后第一个小时以内开始。2. 2鼓励频繁地进行纯母乳喂养频繁哺乳（24小时内哺乳至少8T2次或者更多），对增加 孩子的肠道内摄入以及最大化排空乳房至关重要，这是增加奶量 的重要因素。在母乳喂养开始之前，喂养任何东西都会延迟良好 的哺乳实践的建立，阻碍乳汁的分泌，增加肠内摄入量降低的风 险，加重高胆红素血症。一天内母乳喂养的次数与TSB的水平呈 反相关。手挤奶或者吸奶器吸出乳汁可以提供额外的补充，适用于一 些有摄入不佳性黄疸风险以及已有高胆红素
12、血症的婴儿，同时也 能帮助建立良好的奶量供应。尽管吸奶器使用很普遍，值得注意 的是，在产后早期的阶段，手挤奶的方法更适用于新妈妈。2. 3最正确方式的早接触a.从一开始，妈妈就在一个专业人员（例如护士，哺乳顾问, 助产士或者医师）的指导下，确保舒适的姿势（防止乳头被压迫 或者擦伤），婴儿有效地进行含接以及充足的乳汁转移（吞咽）， 专业人员需要评估母婴的姿势和含接，必要的时候提供帮助。b.不仅母乳喂养的母亲，支持所有的母婴进行皮肤接触（妈 妈清醒并在安全的场所进行），产后即刻开始实施，持续到整个 产后阶段。皮肤接触有助于奶量供应，尤其是在出生后的头几天 和几周，有助于婴儿更容易获得母亲的乳汁。2
13、. 4提供关于识别早期喂养线索的教育教授妈妈回应婴儿饥饿的最早期线索，例如身体动作，獗嘴, 手移动到嘴边以及发出声音。绝大多数的新生儿需要每2. 5到3个小时喂养一次。婴儿应该在哭泣开始之前就放到乳房上，因为 哭泣是饥饿的晚期信号，通常意味着这次的哺乳有一个糟糕的开 始。还应该特别留意嗜睡或者没有显示出饥饿迹象的婴儿。2. 5识别具有胆红素血症风险的母婴a.母亲方面的因素(例如糖尿病，Rh阴性，曾有过黄疸婴 儿)会增加新生儿高胆红素血症的风险。初产妇的妈妈如果经由 剖宫产，或者身体质量指数(BMI值)超过27,可能有泌乳活跃 期延迟的风险。b.婴儿方面的因素包括一些病理情况例如Rh或者ABO溶
14、血 性疾病以及葡萄糖6磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏。最重要的高胆红 素血症的临床风险因素是出生胎龄的降低，40周以内出生的婴 儿，出生胎龄小一周,进展至TSB2428 umo小L(25mg/dL)的几 率增加 1.7 倍(95%CI 1.4-2. 5) oc.由于增加了血红素的分解，明显的擦伤或者头颅血肿可能 增加高胆红素血症的风险。东亚的新生儿有更高的黄疸风险，可 能与种族和遗传背景有关。以上的因素可能与摄入不佳性黄疸和/或母乳喂养性黄疸相 叠加，造成比其他情况更高的胆红素水平。当风险因素被识别时，产后早期应积极给予母乳喂养帮助， 确保最正确的母乳喂养措施。特别是通过指导手挤奶或者吸奶器保 证
15、泌乳量。在没有特别的临床指征的前提下，不要向婴儿提供除了母亲 自己挤出的乳汁之外的其他任何东西。2 . 6高胆红素血症治疗后的随访因为高胆红素血症进行任何治疗后的婴儿都需要密切地随 访并进行TSB的重复检测，并获得母乳喂养的支持。因为乳汁的 摄入不佳可能导致高胆红素血症的复发。由于父母们可能会很担 心持续母乳喂养会导致更多的黄疸或者其他问题，所以鼓励持续 进行母乳喂养是重中之重。父母们需要被再次告知，大局部需要 治疗的高胆红素血症都会在产后头5天内发生并接受治疗。甚至 那些由于母乳喂养性黄疸持续时间长而需要接受治疗的婴儿，也 极少由于持续母乳喂养而造成了胆红素再次升高到需要进一步 干预的地步。
16、3 .结论母乳喂养过程中某种程度的高胆红素血症是正常的，也是新 生儿生长过程中的必经阶段。从生理和支持方式的角度去管理黄 疸和母乳喂养的叠加状态，以确保婴儿获得最正确的健康、生长和 发育，是所有医护人员的责任。完全地理解胆红素和母乳喂养的 正常以及异常状态至关重要，如果为孩子提供最正确的护理，孩子 就能达成一个最正确的结局。我们提供指导方针来管理这个问题， 同时也要意识到，对每一个婴儿，有个体化的调整需求。附单项选择题1 .以下不是婴儿饥饿的最早期线索的是？A身体动作B獗嘴C手移动到嘴边以及发出声音。D哭泣2 .母亲方面的胆红素血症风险因素有？A糖尿病B Rh阳性血C没有过黄疸婴儿D BMI值小于273 .婴儿方面的胆红素血症风险因素有？A Rh或者ABO溶血性疾病B葡萄糖6磷酸脱氢酶(G6PD)值正常C足月儿D低体重儿4 .尽可能早地开启母乳喂养，即使孩子剖宫产出生，最好在 产后几个小时以内开始母乳喂养？A 一小时B二小时C三小时