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1、“9.24”宁启线海门站作业车调车越出站界事故分析报告：n 42020年9月24日，南京供电段宁启线海门作业车岗点司 机孙亮、副司机彭浩杰值乘DA12-1031018号接触网作业车（添 乘干部副主任张道文、指导司机秦军；编组1辆、总重38吨、 换长1.2）,配合海门工区进行海门站内H道进行接触网维修作 业,天窗日计划号J210天4,接触网工作票第HMZB-L2009-19 号。19时40分，问路后动车（转线至n道）；19时42分46秒，越过开放的X4信号机（兼调车信号 机）；19时44分09秒，越过海门站站界（上行进站信号机S）；19时44分18秒，越出站界15m后停车；19时50分，车站值班
2、员开放II道进站信号，将作业车接 入站内II道。二、事故原因DA12-1031018号接触网作业车值乘机班违反接触网作业 车一次出乘作业标准（供安设函201948号）第8条第10 点“利用正线返岔转线必须接近站界标（反向进站信号机） 时，应严格控制速度，并在最外方道岔内一度停车确认站 界标（反向进站信号机）位置，再以不超过5km/h的速度运上海局供电部2020年9月28日 行。停车位置不得近于站界标（反向进站信号机）10m,特殊 情况下必须近于10m时，应严格控制运行速度J的规定，未 在最外方道岔内停车，未确认站界位置，也未严格控制速度， 盲目运行越出站界，是造本钱起事故的直接原因。三、事故暴
3、露出的问题（一）作业层面1 .作业车机班存在一系列违章作业。一是机班存在“抢作 业”情况。机班在请求W3道转海门站4道调车进路时，同步 询问车站作业完毕后的回库进路，存在急抢的思想。二是值乘 机班在海门站4道转线作业，距X4出站兼调车信号机50m处 未执行一度停车制度，违反接触网作业车一次出乘作业标准 （供安设函201948号）第8条第2点“运行至首架调车信 号机前不少于50m处一度停车”的规定。三是运行至站内最外 方道忿内（2号道岔），未执行一度停车也未确认站界标（反向 进站信号机）位置。四是在越过道岔后未严格控制速度，以11 km/h速度盲目越出站界。违反接触网作业车一次出乘作业标 准第8
4、条第10点“利用正线返岔转线必须接近站界标（反向 进站信号机）时，应严格控制速度，并在最外方道忿内一度停 车确认站界标（反向进站信号机）位置，再以不超过5km/ h的速度运行”的规定。2 .班前预想内容存在疏漏和错误。当日调车平安卡控 表“关键本卷须知”中有6条，其中两条雷同，虽然涵盖D10 信号机距上行进站信号S为50m的内容，但缺少“最外方道岔一度停车，确认站界标位置后限速5km/h”等关键措施。抽听 小组预想会录音文件，全程都是指导司机在宣读预想，语速较 快，虽然强调了 “不要越过两端进站信号，需要在最外方道岔 前停车”，但随后又错误提示“本次站内转线不需要越过最外方 道岔”，也未对D1
5、0信号机距离上行进站信号仅50m的情况进 行重点预想。3 .机班及添乘把关人员不掌握站场设备及关键点控制措 施。一是该岗点作业车2020年以来未配合过天窗检修，且岗点 司机6月份由六合岗点调至海门岗点，对作业站场设备不熟 悉，对关键点控制措施不掌握。二是调车问路概念混淆，在4 道请求进路时，司机”请求4道转n道调车进路”的联控用语 错误，不符合“进路要进路，出路要出路”的要求。三是在车 站值班员两次提醒“注意站界”的情况下，机班和添乘人员仍 未引起重视，整个作业过程机班及添乘人员均在寻找返岔信 号，无人确认站界位置，无防止越出站界意识。（二）车间层面.添乘管理人员履职不力。此次事故中有2名动力
6、车间管理人员（指导司机、车间副主任）随车添乘，未对调车平安 卡控表相关内容进行审核，对缺少最外方道岔内“一度停 车”关键内容均没有指出，对机班一系列作业违章未及时指 出、纠正，也未提示确认站界警示标志以及站界（反向进站信 号机）位置。在事故分析中暴露出添乘管理人员自身对站场设 备不熟，对调车作业关键点及控制措施掌握不清，未能发挥安全把关作用，履行平安职责，致使调车平安风险失控。1 .关键人管理失管失控。作业车司机孙亮6月份由高铁作业区段（泰州作业车工区六合岗点）调整至普速铁路作业区段（海门岗点），行车组织方式、作业区域发生变化，车间未根据 南京供电段接触网作业车平安管理实施细那么（南供安201
7、9 198号）附件3“三新”管理方法将其纳入“三新”人员管理，也未 列为关键人，没有针对平安关键、行车组织方式、站场设备设 施、GYK操纵等内容对其帮教。追溯发现，2020年以来，车 间对同工区跨岗点调整的19名作业车司机缺少管控，未按接 触网作业车新人新线新设备管理方法（上铁供2019） 186号 附件3）规定进行培训、跟车和鉴定。2 .平安风险研判和管控不到位。一是车间对于利用正线返 岔调车作业关键风险控制措施不完善，未根据现场环境制定具 有可操作性的卡控措施（明确具体的返岔停车位置）。二是针对 宁启线作业车工作量少的实际情况，未进行风险研判和加强管 理。三是对现场作业环境未进行补强教育，
8、在有条件的情况 下，也未组织机班以及相关管理人员实地看道，仅是在GYK 模拟机上进行帮教指导。3 .专项整治和相关事故教训吸取不到位。今年以来，全路 发生多起自轮运转设备行车事故，集团公司转发国铁集团专项 通知并开展专项整治。9月14日，成都局贵阳高铁工务段在贵 开线贵阳东站轨道车因盲目动车，开错方向挤岔脱轨，安监 室、供电局部别在管理群进行了情况通报和风险预警，但车间 仅是传达，没有根据事故教训，按作业地点、作业内容，制定 针对性控制防范措施，也没有组织检查验证关键作业环节的执 标情况。（三）段管理层面1 .调车平安风险管控存在盲区。一是段编制下发的宁启二 期的“一站一图”关键点卡控措施编制
9、错误。对于海门站上行高 柱进站信号机S距D10信号机距离50米等关键点未制定针对 性措施，而是将防止列车冒进进站信号的控制措施错误应用在 防止调车越出站界项点，段和车间管理层面长期没有发现。二 是段专业管理人员缺乏对“一站一图”关键点卡控措施执行的检 查验证。三是段对关于公布2020年度供电系统平安风险库 （控制表）的通知（供安设函2020） 57号）“利用正线返岔 转线”关键控制措施第9条，今年来因没有该作业而没有进行 检查，也没有布置重点学习。抽问事故机班、指导司机、副主 任均不能准确表述调车穿正、返岔相关规定。2 .生产组织发生变化前未充分研判风险。南京供电段于2 020年9月1日公布了
10、接触网作业车运用激励奖惩管理方法 （试行）（南供劳2020） 86号），对承担接触网检修运维管 理的各车间使用作业车配合作业的趟次明确了月度基准指标， 但段对于该方法实施后会造成接触网检修作业方式变化、作业 车工作量增大的平安风险认知缺乏，如海门、海安等岗点作业 车2020年以来均未担当过配合检修的生产任务，段相关部门和车间在文件正式实施前，没有对作业车司机开展调车作业相关 制度的补强培训。3 .作业车专业管理薄弱。一是专业管理人员专业能力欠 缺。段层面5个管理人员认领作业车运用平安风险，只有职教 科一人直接从事过作业车运用经历，具备相关专业基础能力， 日常检查指导作用力度有限。二是日常平安监
11、督管理不严。段 专业管理部门对作业车司机一次标准化作业执行和违章分析以 及追责力度偏弱，段专业管理检查发现的问题不能及时反响到 现场，问题分析不到位，未形成管理闭环。三是风险认领流于 形式。集团公司供电系统接触网作业车“作业车运行平安”系 重大平安风险项，121条控制措施，其中60条为关键控制措 施。日常由平安科、调度科、职教科认领，4名风险认领人中 (平安科2人，调度科和职教科各1人)，三季度，4名风险认 领人考核作业车方面仅9个问题(1B8C),均为设备养护、台 账记录等方面，在作业违章方面无考核痕迹。车间一、二季度 未按集团公司供电部文件要求开展视频实时分析，该问题在集 团公司和段对规检
12、查中发现并指出，但至今仍未落实整改。4 .教育培训不到位。一是学习内容有遗漏。查阅2020年 以来，南京供电段公布的月度学习计划中，有七个月没有将担 当区段的车站站细、调车平安控制措施以及“一站一图”纳 入培训学习内容。二是学习形式单一。2020年以来，除职教科 组织1次非正常行车方法的集中学习和三年一次的段级轮训 外，车间、工区无大组集中学习，日常业务学习仅为机班自学。三是学习质量验证不到位。职教科日常检查只是注重于学 习视频是否按规定存档、学习内容是否上传系统、视频时间是 否符合规定，对学习质量缺乏有效验证手段。四是规章变化培 训未落实。检查事故作业车随车资料没有行规行细第三 次修改内容，
13、询问指导司机以及司机均不掌握。追查段培训组 织情况，平安科要求车间于6月19日前将学习以及修订情况上 报，但是此项工作车间没有落实，也没有将学习以及随车资料 修改情况上报平安科，平安科也没有跟踪验证。四、整改措施1 .深入开展接触网作业车平安大检查活动。针对本次事 故，要求记名式全员进行传达，认真吸取教训，提高认识，迅 速扭转平安被动局面，切实把敬畏规章作为不可触碰的政治红 线和职业底线，结合国铁集团和集团公司开展的工电自轮运转 特种设备平安大检查专项工作，各单位要进一步细化完善活动 方案，组长亲自上手，从管理制度、施工平安、行车平安、现 场作业、重点工作落实、干部添乘质量等几个方面，认真开展
14、 自查，深入分析各类问题的管理原因，制定针对性的控制措施 落实整改，确保接触网作业车的运用平安。2 .严格规范和落实“三新”管理。对作业车司机岗点发生 变化必须报段进行审批，待值乘区段培训合格后方可上岗，同 步结合关键人管理的各项要求，进一步强化作业车司机上岗过 程控制。3 .完善规章制度。根据接触网作业车平安管理和现场作业 实际情况开展专项检查调研，全面对作业车管理制度进行梳 理，重点对作业车各项平安控制措施文件进行校核，做到精准 且具有可操作性，确保公布的制度能够有效的指导现场作业。4 .开展调车作业平安专项整治。开展调车作业平安专项整 治。结合此次事故教训，一是立即组织开展调车作业平安风
15、险 排摸工作，完善关键处所的卡控措施，对正线最外方道忿距进 站信号机小于100米的处所进行全面排查，同步对“一站一 图”关键项点实施动态更新，并全员开展默画“一站一图”，强 化调车平安关键的管控；二是全面排查网专线转入车站到发线 调车径路，充分利用机待线、牵引线等长进路或申请越出站界 等转线方式，合理选择调车转线路径，防止穿越正线风险，并 对调车路径进行固化，纳入可视化平安预想，合理规避调车安 全风险。三是开展作业车司机技规、行规、一次出乘作 业标准的补强学习和执标鉴定，对行规第66条规定“在 需要办理越出站界调车的进站信号机内方适当地点的线路枕木 上设置站界警示标志，由工务部门涂涮醒目的黄色
16、油漆”组织 司机到现场对警示标志（在站界内方距站界20m处站界方向连 续3根轨枕上的黄色油漆）进行确认，同时强化GYK和音视频 文件的检索分析，盯控发现问题的整改闭环和整改时效性，加 强考核，对关键时段、关键环节、关键人员、关键地点的作业车运用要加强添乘检查，及时发现现场平安管理漏洞和作业标 准不落实的问题，确保调车作业平安持续稳定。5 .强化干部履职管理。一是进一步完善作业车干部履职考 核方法和问责机制，强化对干部履职过程的督查，发现的作业 车管理和司机作业执标问题，一律从严追究管理干部管理责 任，端正干部管理作风，促进干部履职尽责；二是切实加强干 部履职管理，追踪现场检查、添乘、音视频、监
17、控分析等量化 指标完成情况和质量，各单位利用作业车视频，对2020年以来 专业管理干部（或指导司机）添乘质量开展一次全面检查，对 现场未严格执行一次出乘作业标准，该停车未停车、该限速未 限速等违章行为未发现或未制止的，对添乘干部（或指导司 机）要从严考核。各单位将添乘质量检查结果于10月20日前 报供电部，供电部对检查质量进行抽查验证。6 .强化作业车司机技教管理。一是完善作业车技教管理文 件，明确新人培训内容和培训周期要求；二是制定针对性的作 业车月度技教计划，对于站场关键设备、平安隐患重点处所的 学习进行重点提示，对担当区段的利用机待线、牵引线等转线 进路发生变化的，须组织作业车司机进行现场看道，确保每名 司机熟悉掌握，并对首趟利用机待线、牵引线进行转线的必须 安排专业管理干部（或指导司机）进行添乘把关；三是根据集 团公司行车规章修订及站场变化情况及时进行补强培训，同步 做好作业车司机培训履历记录更新。