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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。双语病理学实习教程第十五章传染病-第十五章传染病一、目的要求1.掌握结核病的基本病变特点及播散途径。2.掌握原发性肺结核与继发性肺结核的区别。3.熟悉各型继发性肺结核病、肺外器官结核病的病变特点。4.熟悉伤寒、细菌性痢疾、梅毒、AIDS的病变特点及并发症。二、实习内容大体标本和组织切片观察、病例讨论。大体标本组织切片结核肺原发综合征肺粟粒性结核急性肺粟粒性结核肝粟粒性结核急性脾粟粒性结核淋巴结结核局灶型肺结核结核性脑膜炎浸润型肺结核慢性纤维空洞性肺结核干酪性肺炎肺结核球肾结核骨结核脊柱结核肠结核结核性脑
2、膜炎伤寒肠伤寒肠伤寒细菌性痢疾急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾中毒性细菌性痢疾梅毒硬性下疳闭塞性动脉内膜炎梅毒性主动脉炎树胶肿AIDS淋巴结病变三、大体标本、组织切片观察要点（一）结核病基本病变特点（1）肉眼形态1）渗出性病变：表现为浆液性或浆液纤维素性炎。2）增生性病变：表现为粟粒大小、灰白色半透明的结节，稍隆起于器官表面。3）变质性病变：表现为干酪样坏死。（2）组织学形态1）结核性肉芽肿形成，中央为干酪样坏死，周围有上皮样细胞、朗汉斯巨细胞，外周为淋巴细胞及少量成纤维细胞，形成结节状病灶。是结核病的病理诊断特征之一。2）干酪样坏死为红染无结构的颗粒状物，可含结核杆菌。标本观察1.肺原发综合征病
3、史：女性，5岁。低热，盗汗，倦怠，食欲下降。全身皮下出现淤点、淤斑1周，头痛、恶心、呕吐、神志不清2天。胸片检查：肺门及肺上叶下部胸膜下有致密影，呈哑铃形，抢救无效死亡。大体标本：（图15-01a、b）儿童肺脏。左肺上叶下部靠近胸膜处可见约1.5cm大小的黄白色干酪样坏死灶（原发结核灶）；同侧肺门、支气管旁淋巴结肿大，切面黄白色（肺门淋巴结结核），两处病变间可见散在粟粒大小病灶（淋巴管炎）。思考：该型肺结核病X线会呈现何种影像？原发性肺结核病好发年龄及预后如何？2.急性肺粟粒性结核病史：男性，6岁。发热，嗜睡，头痛，呼吸困难5天。体检：口唇发绀，颈强直，双肺散在湿啰音。胸部X线：双肺多个散在点
4、状致密影。抢救无效死亡。大体标本：（图15-02a、b）儿童肺脏，肺的表面及切面上可见大量散在的、分布比较均匀的黄白色粟粒大小结节，大小比较一致，呈圆形，稍隆起，境界清楚。组织切片：（图15-03a、b）肺组织内散在许多孤立的、大小比较一致、境界清楚的结节状病灶，由内向外观察其成分依次为中央为粉红染无结构干酪样坏死。外围以上皮样细胞和朗汉斯巨细胞。上皮样细胞胞体较大，边界不清，胞核呈圆或椭圆，胞浆丰富淡染，形态类似上皮细胞；郎汉斯巨细胞散在于上皮样细胞之间，体积较大，胞核与上皮样细胞核相似，可排列成花环状、马蹄状或聚集一堆，数目不等，胞浆丰富红染。外周有淋巴细胞浸润及不等量的成纤维细胞和胶原纤
5、维。思考：此型肺结核是怎样形成的？是属于原发性还是继发性？镜下改变是什么性质病变？此病变与小叶性肺炎如何区别？3.急性脾粟粒性结核大体标本：（图15-04）儿童脾脏，自己观察描述。4.肝粟粒性结核组织切片：（图15-05）自己观察描述。思考：粟粒性结核病是如何发生的？为什么多见于儿童？5.局灶型肺结核大体标本：（图15-06）成人肺脏，肺尖部可见直径约1cm左右的圆形灰白色病灶，有处已钙化。病灶干燥，境界清楚，周围有纤维组织包绕。思考：此型属于什么性质病变？结局如何？6.浸润型肺结核病史：男性，19岁。低热、盗汗、乏力1个月，咳嗽半月、咳血2天。X线检查：左肺上部有一边缘模糊、中心密度较高的片
6、状致密影。大体标本：（图15-07）肺上叶的上部靠近胸膜处有一黄白色干酪样坏死病灶，大小约21.5cm，中央坏死脱落，周围边界模糊，有小的炎性渗出病灶。思考：本型结核可能有哪些结局？7.慢性纤维空洞性肺结核病史：女性，58岁。反复咳嗽咳痰、痰中带血18年。咳血、呼吸困难1天。体格检查：危重病容，呼吸急促，口唇发绀。胸片显示：双肺散在空洞及病变病灶，上叶较多，胸膜增厚粘连。因大咳血抢救无效死亡。大体标本：（图15-08a、b）成人肺脏，肺切面上可见数个大小不等、形状不一的空洞，空洞壁厚薄不均，壁粗糙并附有干酪样坏死物，空洞之间肺组织有处可见干酪样坏死灶，肺内纤维组织增生，胸膜增厚。思考：空洞大小
7、、壁的厚薄与空洞所处的位置有何关系？空洞之间的干酪样坏死灶是怎样形成的？其结局如何？肺内纤维组织增生是属于损伤还是修复？8.干酪性肺炎病史：女性，42岁。低热盗汗、咳嗽2个月，咯血、呼吸困难2天。体检：急重病容，口唇发绀，双肺散在湿啰音。X线显示双肺弥漫大小不等的实变影。因呼吸衰竭死亡。大体标本：（图15-09a、b）（a）大叶性干酪性肺炎，切面上整个肺大叶变实，呈黄白色或灰白色干酪样坏死；（b）小叶性干酪性肺炎，肺切面上可见许多散在的灰黄色、小叶范围的实变区，边缘模糊，有的小病灶聚集成片、互相融合。思考：该型肺结核病是怎样发展来的？其结局如何？怎样与大叶性肺炎、小叶性肺炎区别？9.肺结核球病
8、史：女性，48岁。低热、盗汗、乏力、咳嗽1个月。X线：右肺上叶有一直径约4cm致密阴影。大体标本：（图15-10a、b）肺切面近肺尖部可见一直径约3.5cm大小、圆形灰白色病灶，中心有干酪样坏死，周围被纤维结缔组织包裹，使其境界清楚。思考：有几种情况易形成结核球？能否扩散？结局如何？10肾结核病史：女性，52岁。消瘦、乏力2年，血尿、尿频、尿急10天。大体标本：（图15-11a、b）肾脏切面可见数个大小不等的空洞，壁凸凹不平、内附黄白色干酪样坏死物。思考：肾结核空洞怎样形成的？可扩散到哪些器官？有何临床表现？11骨结核大体标本：（图15-12）胫骨干骺端切面的中央可见一52cm大小黄白色干酪样
9、坏死区，略呈椭圆形，边缘不整，与周围组织之间有纤维组织分隔，病灶破坏一侧骨皮质，形成窦道，部分坏死物已流出。思考：骨结核侵破骨皮质后可在骨皮质形成什么样病变？又称何名？12脊柱结核病史：女性，25岁。胸背部疼痛3年。脊柱后凸2个月。X线：胸椎10-11椎体破坏，压缩后凸，椎体有梭形软组织致密阴影。因高位截瘫死亡。大体标本：（图15-13）脊柱纵断面，其中一个椎体已被破坏，几乎消失，相邻两椎间盘相互靠近，部分间盘组织被破坏。思考：脊柱结核经什么途径感染？如治疗不及时，可造成什么后果？13肠结核病史：女性，28岁。腹痛腹泻伴低热盗汗2个月。大体标本：（图15-14）回肠粘膜可见多个环形溃疡，较浅，
10、边缘不整，稍有突起。溃疡长轴与肠长轴垂直，底凸凹不平。思考：肠结核分几型？可否引起肠腔狭窄？有何临床表现？14结核性脑膜炎大体标本：（图15-15a、b）病变以脑底部最为明显，脑沟血管周围，脑桥、小脑、脚间池处蛛网膜下腔有灰黄色、浑浊、胶冻样渗出物。有散在的粟粒大小的灰白色结节。组织切片：（图15-16a、b）蛛网膜下腔内可见大量炎性渗出物，主要为浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞，可见多个散在或集中的结核结节。思考：结核性脑膜炎有何临床表现？与流行性脑脊髓膜炎在病理形态上有何区别？15淋巴结结核大体标本：淋巴结明显增大，切面有不同程度的结核病变，有的已形成干酪样坏死。组织切片：（图15-17）
11、淋巴结结构破坏，代之以大小不等的结核结节。结核结节中央为大片干酪样坏死，周围有上皮样细胞、Langhans巨细胞、淋巴细胞。思考：淋巴结结核好发什么年龄，什么部位？（二）伤寒基本病变要点（1）肉眼形态1）病变器官（肝、脾、淋巴结）体积增大。2）肠壁淋巴组织肿胀呈脑回状（髓样肿胀期），或坏死（坏死期），脱落后形成溃疡（溃疡期）。3）溃疡多为椭圆形、边缘隆起、底部不平，其长轴与肠的长轴平行，严重者可深达浆膜甚至穿孔。（2）组织学形态1）病变组织内见由伤寒细胞团构成的伤寒性肉芽肿。2）伤寒细胞：伤寒病时，把胞浆丰富、吞噬有伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞或细胞碎片的巨噬细胞称为伤寒细胞。（3）病灶内一般无
12、中性粒细胞浸润。标本观察病史：男性，36岁。全身疲乏无力、头痛、腹胀1周，昨日晨起寒战、发热并腹泻，住院。查体发现：萎靡昏睡，体温39.8，脉快，呼吸急促，皮下多处可见红色小丘疹，脾大，右下腹压痛。入院后3天死亡。大体标本：（图15-18a、b、c、d）自己观察描述，判断其各为哪期改变？组织切片：（图15-19a、b、c）（1）肠粘膜孤立或集合淋巴小结被大量增生的巨噬细胞取代。（2）在大量增生的巨噬细胞中，有扩张的毛细血管、淋巴细胞、渗出的纤维素、浆细胞、红细胞及细胞碎。增生的巨噬细胞体积大，形状不一，胞浆丰富，核圆或椭圆，可吞噬有伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞或细胞碎片，称为伤寒细胞。伤寒细胞聚
13、集成团形成伤寒性肉芽肿。思考：（1）伤寒性肉芽肿主要由什么构成？分布何处？与其它学过的肉芽肿有何不同？（2）肠伤寒为何容易形成溃疡？患者可出现哪些并发症？（三）细菌性痢疾基本病变要点（1）肉眼形态1）病变主要累及乙状结肠和直肠。2）急性菌痢病变肠黏膜面有假膜形成、表浅不规则溃疡及充血水肿。3）慢性菌痢肠壁不规则增厚变硬，可见边缘不规则溃疡或增生性息肉。4）中毒性菌痢肠黏膜有多个散在粟粒大隆起，中心有针尖大凹陷。（2）组织学形态1）急性菌痢病变处黏膜充血、水肿、出血、中性粒细胞浸润。表浅黏膜坏死，表面有渗出的纤维素和中性粒细胞、坏死物、红细胞和细菌等组成的假膜。2）慢性菌痢肠壁各层，慢性炎细胞浸
14、润和纤维组织增生，可见黏膜坏死脱落形成的溃疡，或黏膜增生形成息肉状。3）中毒性菌痢肠粘膜内淋巴滤泡增生变大，表面粘膜上皮坏死脱落。标本观察1.急性细菌性痢疾病史：女性，41岁。发热、腹泻2天，每天8次，里急后重，为粘液脓血便。大体标本：（图15-20a、b）结肠粘膜表面覆盖一层厚薄不均的灰白色膜样物，有处呈小灶状脱落，使肠粘膜呈糠皮样改变，有处脱落后形成不规则表浅溃疡，可见小的出血点，整个粘膜疏松水肿增厚。组织切片：（图15-21）注意观察病变部位、病变特点及病变的组成成分等。2中毒性细菌性痢疾病史：男性，3岁。倦怠、纳差、嗜睡、发热1天，神志不清入院。大体标本：（图15-22）肠粘膜表面见多
15、个散在粟粒大凸起，中心有针尖大脐状凹陷性溃疡形成，为滤泡性肠炎。思考：细菌性痢疾最好发什么季节？急性细菌性痢疾的特征性病变是什么？结合大体标本和组织切片观察，分析病人为什么出现里急后重和粘液脓血便。中毒性细菌性痢疾在病变和临床表现上有何特点？（四）梅毒基本病变特点（1）肉眼形态1）期表现为硬性下疳（底部洁净、边缘质硬的溃疡）和局部淋巴结肿大。2）期表现为全身皮肤、粘膜广泛梅毒疹和全身淋巴结肿大。3）期表现为树胶肿和瘢痕形成，导致器官变形。树胶肿灰白，大小不一，质韧，有弹性，似树胶状。（2）组织学形态1）、期病变表现为闭塞性动脉内膜和血管周围炎，伴浆细胞及淋巴细胞浸润。2）树胶肿：似结核结节，中
16、央为凝固性坏死，坏死不彻底，可见血管轮廓，周围有上皮样细胞、浆细胞及淋巴细胞，朗汉斯巨细胞很少见。标本观察1外阴硬性下疳大体标本：（图15-23）外阴部圆形表浅溃疡，直径约2cm，红色，边缘质硬，底部洁净。应诊断为何病变，哪一期？2梅毒性主动脉炎大体标本：（图15-24a、b）（a）主动脉内膜有处增厚形成皱纹，呈树皮样，为梅毒性主动脉炎。（b）主动脉壁向外膨出，形成大的囊状，为梅毒性主动脉瘤。3闭塞性动脉内膜炎和小血管周围炎组织切片：（图15-25a、b）（a）小动脉周围有浆细胞、单核细胞和淋巴细胞浸润。（b）小动脉内皮细胞和纤维细胞增生，管壁增厚，管腔狭窄、闭塞。4树胶样肿组织切片：（图15
17、-26a、b、c）肝组织内见纤维包裹的结节和大片纤维化区。结节中心为凝固性坏死，坏死不彻底，可见原来血管轮廓，周围为肉芽组织伴有上皮样细胞、淋巴细胞和浆细胞，外周为纤维化。此为哪一期？思考：（1）树胶肿与结核结节区别。（2）期梅毒可引起哪些脏器病变？（五）AIDS基本病变要点（1）淋巴结早期反应性增生，晚期淋巴组织耗竭萎缩。胸腺、消化道和脾脏淋巴组织萎缩。（2）全身各处可发生多种病源体感染性病变。（3）可继发Kaposi肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等恶性肿瘤。标本观察病史：男性，21岁。发热、乏力，腹股沟淋巴结肿大1个月。逐渐消瘦。实验室检查：HIV阳性。组织切片：（图15-27a、b、c）淋巴结组织
18、,（a）淋巴滤泡明显增生，生发中心活跃，有“满天星”现象；（b）淋巴滤泡深层副皮质区减少或消失，滤泡界限不清，血管增生；（c）皮质、副皮质区完全消失，淋巴细胞极度减少，仅存纤维性支架，增生小血管和较多的浆细胞。四、病例讨论病例一【病史摘要】患者，女，20岁。主诉：头痛、畏寒发热20天，呕吐17天。现病史：24天前因受凉感冒头痛，20天前发冷发烧，头痛加重，呈刺痛，尤以前额为重。17天前开始呕吐，呈喷射状，呕吐物为胃内容物，无血。在当地按感冒治疗，未见好转，入我院。既往史：无特殊。查体：体温40，脉搏110次/min，呼吸20次/min，血压14/10kPa。呈痛苦热病容，嗜睡、神志恍惚，双瞳孔
19、等大对称，对光反射存在。颈强直，心肺检查未见异常。腹部稍凹陷，全腹有压痛。神经系统检查：浅感觉存在，浅反射及腹部反射减弱，深反射减弱，膝反射及跟腱反射未引出。Kernig征（+）及Brudainski征（+）。化验检查：WBC9.6X109/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞40%。脑脊液检查：压力高，糖低，蛋白高，细胞数高，查见抗酸杆菌。X光检查：双肺上叶各有12个结节状阴影伴钙化，边缘出现灶状模糊的云雾状阴影。临床诊断：流行性脑膜炎【讨论】1.根据所学的知识，你认为临床诊断是否正确？正确的诊断为何疾病？2该患者肺脏及脑为何种病变？二者之间有什么关系？3.此病例中出现的症状、体征及阳性化验结果是
20、怎样引起的？病例二【病史摘要】患者，男，40岁。半年前感觉乏力，食欲下降，渐消瘦。3个月前上述症状加重，并有头昏，腹胀，腰痛。近1个月畏寒发热，体温38左右，腹胀加剧伴腹泻，每日35次，黄色稀便。厌油，食肉后腹泻次数增加，尿黄，盗汗。既往史：幼时曾患疟疾。2年前曾诊断“肺结核”，休息及服抗结核药治疗1个月。体格检查：体温38.5，脉搏90/min，呼吸20次/min，血压12/3kPa。消瘦，苍白，精神不振，皮肤、巩膜轻度黄染，右侧腹股沟淋巴结黄豆大。气管居中，右胸凹陷、呼吸活动度较左侧弱，语颤减弱。右肺部扣诊浊音，听诊呼吸音增强，管状呼吸音。左肺无明显异常体征。心脏无明显异常。腹部膨隆，腹壁
21、静脉曲张。肝上界于右锁骨中线第3肋间，肝下界于肋下4cm剑突下5cm，质中等，未触及结节。脾肋下3cm。腹水中等量，左侧肾区扣击痛，双下肢浮肿。实验室检查：血红蛋白46g/L，白细胞13X109/L，中性粒细胞0.81，淋巴细胞0.18，嗜酸性粒细胞0.01。尿（）。便：白细胞12个/高倍视野，查见钩虫、蛔虫虫卵。肺部X线：双肺纹理增粗，右胸膜增厚粘连，双肺多发散在点状阴影，肺门淋巴结肿大，右隔肌明显升高。B超检查：肝脏肿大，有多个散在强回声。肝功能：黄疸指数30U，胆红素51.4mol/L，凡登白试验为直接立即反应（+），A/G1.89/2.89，CCF（+），TT8U，甲胎蛋白（）。腹水：
22、细胞总数34个/ml，中性粒细胞0.51，淋巴细胞0.41，间皮细胞0.08，Rivalta试验（）。入院后初诊肝硬化，肝癌待除外。给予保肝、支持疗法，病情加重，不能进食。死前9天排柏油样便10余次，量约1000ml，便潜血（+）。以后出现烦躁不安，便血、呕血，治疗无效死亡。【尸检摘要】死者极度消瘦，皮肤、巩膜轻度黄染，口鼻有血性物溢出。腹膨隆，四肢水肿。腹腔内有淡黄色液3350ml。肠系膜淋巴结肿大，切面黄白色干酪样坏死。胰头有一蚕豆大黄白色脓肿。肠系膜上静脉、脾静脉及门静脉内有血栓形成。肝体积增大，表面及切面均见粟粒大小结节，左右叶交界处有多数脓肿，右叶下缘亦有一脓肿。脾淤血，体积增大，下
23、极有2cm1cm大的暗红色界限清楚的病灶。消化道内充满咖啡色物，食管、胃黏膜糜烂，十二指肠球部有1.2cm0.8cm大小的溃疡灶，附有凝血块。肾门淋巴结肿大，切面呈干酪样。胸腔少量积液，右肺与胸壁广泛纤维性粘连，有干酪样坏死灶。双肺表面和切面均见灰白色粟粒大小结节。肺门、气管及支气管旁淋巴结均肿大、呈干酪样坏死。镜下见：双肺、肝、脾、肾上腺及淋巴结（气管、支气管旁、肺门、肾门及肠系膜淋巴结）均见由类上皮细胞、朗汉斯巨细胞、淋巴细胞组成的结节及干酪样坏死。肝尚有灶性坏死及大量中性粒细胞聚集。脾窦淤血，下极病灶为坏死、出血改变，可见原来脾窦、脾索和小梁轮廓。胰间质有较多淋巴细胞及单核细胞浸润，胰头
24、有灶性中性粒细胞浸润和变性坏死。【讨论】1.死者患有哪些疾病其诊断依据？2.疾病发生发展过程及死亡原因？3.各种疾病间联系？五、实习报告1.绘图：肺粟粒性结核、肠伤寒的组织切片。2.描述：原发性肺结核、急性肺粟粒性结核、纤维空洞型肺结核、肠结核（溃疡型）、肠伤寒的大体标本。3.试述结核结节与树胶肿的异同。六、复习思考题1.结核病基本病变及其与机体的免疫状态有何关系？2.继发性肺结核有哪些类型？各型的病理特征如何？3.原发性肺结核与继发性肺结核有何区别？4.肺外器官结核常累及哪些组织、器官？各有何病理特征和相应的临床表现？5.伤寒的基本病变是什么？肠道病变有何特点？6.急性细菌性痢疾的特征性病变是什么？其肠道溃疡有何特点？7.结合标本观察，比较肠道发生溃疡的疾病的病理形态及其临床表现的异同。8.肠伤寒和肠结核都累及回肠，为什么溃疡形态不同？9.梅毒的三期病变特点。10.AIDS的主要病变特点。11.掌握下列名词的病变特点：原发综合征、结核结节、结核球、伤寒肉芽肿、硬性下疳、树胶肿等。（沈阳医学院张玲韩莹王艳宁）-