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1、第二章体格检查体格检查 考纲要求一般检查心血管检查皮肤、黏膜、淋巴结检查腹部检查头颈部检查脊柱、四肢检查胸部检查神经系统检查知识点一 一般检查 考点L生命体征(1)体温见第一章 (2)呼吸见第一章 (3)脉搏几种异常脉搏水冲脉：脉搏骤起骤落，急促而有力，犹如水冲的感觉，系脉压增大所致。交替脉：脉搏节律规那么而强弱交替出现，为左心功能不全早期的重要体征之一。奇脉：又称吸停脉，指平静吸气时脉搏明显减弱或消失。见于大量心包积液、缩窄性心包炎等。短细脉：单位时间内脉率小于心率，也称脉搏短细。见于房颤。(4)血压血压的分类类别收缩压(mmHg )舒张压(mmHg)理想血压12080正常高值1201398
2、0-89高血压21402901级高血压(轻度)14015990992级高血压(中度)1601791001093级高血压(重度)21802110单纯收缩期高血压S-M090脉压指收缩压与舒张压之差，正常成人一般为3040mmHg。脉压增大见于主动脉瓣关闭不全和动脉硬化等。 脉压减小见于主动脉瓣狭窄、严重心衰及心包积液等。考点2：发育与体型在发育成熟前，如出现垂体前叶功能亢进，可导致体格异常高达，称为巨人症。如发生垂体功能减退，可导致体格异常矮小，称为侏儒症。如发生甲状腺功能减退时，可导致体格矮小和智力低下，称为呆小病。考点3：营养状态异常用肥胖和消瘦进行描述。当体重超过正常标准的20%,为肥胖。
3、体重指数=体重(kg) /身高(in?) , WHO肥胖标准BMI30kg/in2。现行标准BMI 228kg/芯为肥胖。考点4：意识状态(5)心脏杂音二尖二尖听诊区(心尖部)a.二尖瓣狭窄：舒张中晚期、隆隆样b.二尖瓣关闭不全：收缩期、吹风样cAustin-Flint杂音: 重症主动脉瓣关闭不全肺动脉瓣区a.二尖瓣狭窄所致的肺动脉高压患者,可出现柔和、吹风样、舒张期杂音，伴有P2亢进，此类杂音称 Greham-Steell 杂音。b.肺动脉瓣狭窄:收缩期喷射性、粗糙。注意：动脉导管未闭：胸骨左缘第2肋间，粗糙、响亮、机器转动样、连续占整个收缩期与舒张期， 常伴震颤。主动脉瓣听诊区a.主动脉瓣
4、狭窄:收缩期喷射性、粗糙响亮，向颈部传导。b.主动脉瓣关闭不全:舒张早期叹气样，向胸骨左缘及心尖部传导。注意：胸骨左缘3、4肋间响亮、粗糙、喷射样收缩期杂音伴震颤，见室间隔缺损、肥厚型梗阻性心肌心包摩擦音音质粗糙、高音调、搔抓样、与心搏一致，可发生在收缩期与舒张期，于心前区易听到。见纤维素性 心包炎、急性心肌梗死、尿毒症等。(三)血管杂音及周围血管征1静脉杂音：门静脉高压时,在脐周或上腹部闻及连续性静脉营营声。2.动脉杂音:甲状腺功能亢进症时可闻及杂音；肾动脉狭窄上腹部或腰背部闻及收缩期杂音等。3,周围血管征(1)枪击音：常选择肱动脉,闻及与心跳一致短促如射枪的声音。(2) Duroziez双
5、重杂音：听诊器钟型体件稍加压于股动脉,收缩期与舒张期双期吹风样杂音。(3)毛细血管搏动征。知识点六、腹部检查考点1：视诊(1)腹壁静脉 多见门静脉高压或上、下腔静脉回流受阻有侧支循环形成时。注意区分曲张静脉血流 方向。(2)胃肠型和蠕动波 当发生胃肠道梗阻时可见到。考点2：听诊(1)肠鸣音 正常肠鸣音45次/分,听诊时注意肠鸣音次数、音调。(2)血管杂音 分动脉性和静脉性杂音，注意杂音的部位、性质。考点3：触诊1、腹壁紧张度板状腹：见急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎。揉面感或柔韧感多见结核性腹膜炎，此 征亦可见于癌性腹膜炎。2、压痛及反跳痛。3、脏器触诊(1)肝脏触诊大小：在肋下1c
6、m,剑突下3cm以内触及正常吗？质地：正常肝脏质地柔软，急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧；肝硬化质硬。正常肝脏外表光滑，无结节，边缘整齐。(2)脾脏触诊：正常脾脏不能触及。轻度肿大：深吸气时脾在肋下不超过2cm者。中度肿大：脾下缘在肋下2cm,但在脐水平线以上。高度肿大：又称巨脾，脾下缘超过脐水平线或前正中线。(3)胆囊触诊：Murphy征阳性。(4)肾脏触诊。4、液波震颤：阳性提示腹腔内有30004000ml以上液体。5、振水音：正常人餐后或饮进多量液体时可出现，异常提示幽门梗阻或胃扩张。考点4：叩诊(-)肝脏和胆囊叩诊肝区叩击痛提示病毒性肝炎、肝脓肿、肝癌，胆囊区叩击痛提示胆囊炎。(-)移动性浊
7、音 阳性提示腹腔游离腹水在1000腹以上。肾结核等。(三)肋脊角叩击痛 正常无叩击痛。阳性提示肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结石、知识点七、脊柱、四肢检查考点1:脊柱(-)弯曲度。(二)活动度 让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作。(三)压痛和叩击痛。考点2：四肢与关节杵状指(趾)和反甲(匙状指)等。知识点八、神经系统检查考点L脑神经检查共12对，其检查对颅脑病变的定位诊断极为重要。(1)嗅神经 检查嗅觉有无减弱、消失等。(2)视神经 检查包括视力、视野和眼底检查。(3)动眼、滑车和展神经观察眼裂外观、眼球运动、瞳孔及对光反射、调节反射等。(4)三叉神经具有运动与感觉两种功能，检查内容包括面部感觉检
8、查，角膜反射，题肌、咀嚼肌的 肌力、张口下颌有无偏斜等。(5)面神经 支配面部表情肌和舌前部2/3味觉功能。(6)位听神经 支配听力和前庭功能，应作听力检查和前庭功能检查。(7)舌咽、迷走神经支配舌、咽部肌肉的运动。(8)副神经主要支配胸锁乳突肌和斜方肌。(9)舌下神经 支配同侧舌肌，伸舌向前，观察有无伸舌偏斜、舌肌萎缩及震颤。考点2：运动功能检查(1)肌力 记录方法常采用0V级的六级分级法：0级：肌肉完全瘫痪；I级：肌肉稍有收缩、但关节无活动；II级：能带动肢体活动、床上平行移动，不能对抗自身重力;UI级：能带动肢体活动、能对抗自身重力、但不能抵抗阻力;W级：可对抗自身重力阻力和轻微阻力;V
9、级：肌力完全正常。(2)肌张力肌张力增高肌张力降低不自主运动鸿雁记忆技巧1收2平3抬4抵抗痉挛状态见锥体束损害，铅管样强直见锥体外系损伤。见下运动神经元病变、小脑病变和肌源性病变等。包括震颤、舞蹈样运动、手足徐动等。多为锥体外系损害的表现。共济运动共济失调为小脑病变最主要的病症。考点3：神经反射检查(-)生理反射L浅反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射。2 .深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、梯骨膜反射、膝反射、跟腱反射(又称踝反射)。(二)病理反射下肢病理反射包括巴宾斯基征(Babinski) 奥本汉姆征(Oppenheim)、戈登征(Gordon)。1. 5岁 以内的婴儿
10、由于神经系统发育不完善，也可出现此种反射，但不属病理性。成人如出现病理反射阳性那么说 明椎体束有病损。霍夫曼征(Hoffmanns)阳性是上肢锥体束征，一般多见于颈髓病变。(三)脑膜刺激征见脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。包括：颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征。嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。见第一章考点5：语调与语态：例如声音嘶哑考点6：体位与姿势（一）体位：自主体位、被动体位、强迫体位常见的强迫体位：强迫坐位（端坐呼吸）、强迫仰卧位、辗转体位、强迫蹲位（蹲踞）、强迫停立位、 角弓反张位。（二）姿势。考点7：面容与表情L急性病容见急性感染性疾病。3 .慢性病容面容憔悴无光泽，见慢性消耗性
11、疾病。4 .贫血面容见各种原因所致贫血。5 .肝病面容见慢性肝脏疾病。6 .肾病面容。7 .甲状腺功能亢进面容。8 .黏液水肿面容 面色苍黄，颜面水肿，睑厚面宽，目光呆滞，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大。见甲 状腺功能减退症。9 .二尖瓣面容。10 肢端肥大症面容。11 .伤寒面容表情冷淡，反响迟钝呈无欲状。12 .苦笑面容牙关紧闭、面肌痉挛呈苦笑状。见破伤风。13 .满月面容见库欣综合征和长期应用糖皮质激素的病人。14 .面具面容 面肌僵硬，表情呆板，如戴面具。见于帕金森病、脑炎、脑血管病、脑萎缩等。15 .病危面容 见于严重脱水、出血、休克等。知识点二皮肤、黏膜、淋巴结检查考点1：皮肤、黏膜
12、检查检查时应注意其颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点、紫瘢、蜘蛛痣及肝掌、水肿、皮下结节、有无瘢 痕及毛发分布等。（一）颜色1 .苍白表现为全身皮肤、黏膜苍白，可因各种原因的贫血。2,发红亦可见于发热性疾病如肺炎、肺结核、猩红热等，见阿托品及一氧化碳中毒时。3 .发绡 皮肤呈青紫色,见于还原性血红蛋白增多或异常血红蛋白血症。（见第一章）4 .黄染 黄疸:血清总胆红素34.2umol/L出现黄疸，轻者见巩膜及软腭黏膜，重时皮肤出现黄染; 胡萝卜素增高。5 .色素沉着 表现为全身或局部皮肤色泽加深,见肾上腺皮质功能减退、肝硬化等。6 .色素脱失表现为全身或局部皮肤色素脱失，色泽变浅。全身皮肤色素脱失见
13、白化病。（-）皮疹常见斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、尊麻疹、疱疹等。1 .斑疹只有局部皮肤颜色变化，既不高起皮面也无凹陷的皮肤损害,见斑疹伤寒、丹毒等。2 .丘疹 是一种较小的实质性皮肤隆起伴有颜色改变的皮肤损害,见药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。3 .玫瑰疹常于胸、腹部出现的一种鲜红色、小的（直径多为23mni）、圆形斑疹、压之退色。为伤寒 和副伤寒的特征性皮疹。一4 .斑丘疹 在斑疹的底盘上出现丘疹为斑丘疹，见猩红热、风疹及药疹等。5 .尊麻疹 为稍隆起皮肤外表的苍白或淡红的局限性水肿，大小不等，形态不一，消退后不留痕迹，由 速发型皮肤变态反响所致,见各种过敏反响。6 .疱疹 为局限性高起皮面
14、的腔性皮损。见单纯疱疹，水痘等。（三）皮下出血。（四）蜘蛛痣与肝掌。（五）水肿。肝掌蜘蛛痣考点2：淋巴结检查正常淋巴结直径多在0.20.5cm,不易触及，无压痛。1.浅表淋巴结的组成 耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕淋巴结、颌下淋巴结、须下淋巴结、颈前淋巴结、 颈后淋巴结、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结、滑车上淋巴结、腹股沟淋巴结、胴窝淋巴结。知识点三头颈部检查考点1：瞳孔正常直径为34mni,对瞳孔的检查应注意瞳孔的形状、大小、位置、双侧是否等大、等圆，对光及集 合反射等。一孔缩小:见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药中毒）、药物反响（蟹|、氯丙嗪等）；一孔扩大:见于外伤、视神经萎缩、完全失明、药物影响等。
15、双侧瞳孔散大，并且伴有对光反射消 失为濒死状态的表现。一孔大小不等:常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等见于脑疝居多。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。考点2：颈部颈部 外形、姿势、运动、包块、血管（静脉怒张，肝-颈静脉回流征,动脉杂音）。半卧位或坐位时在锁骨上 方可见到充盈的颈外静脉。考点3：甲状腺甲状腺肿大分3度I度：看不见，但能摸的到；n度：能看见，能摸到，但不超过胸锁乳突肌后缘;ni度：能看见，能摸到，且超过了胸锁乳突肌后缘。甲状腺肿大常见甲状腺功能亢进、单纯性甲状腺肿、甲状腺癌、慢性淋巴性甲状腺炎（桥本甲状腺炎） 等。考点4：气管移位临床意义：胸膜粘连、肺不张、肺萎缩、肺硬化等病
16、变时气管移向患侧;气胸、大量胸腔积液等 病变时，气管被推向健侧。知识点四胸部检查考点L胸部体表标志骨性标志、线性标志、自然陷窝胸骨角（Louis角）：平第2肋软骨、支气管分叉、心房上缘。第7颈椎棘突肩胛角（作为第7或第8肋骨水平的标志）。考点2：视诊（-）胸壁，脉 当上腔静脉阻塞时，曲张静脉血流方向为自上而下，下腔静脉阻塞时，曲张静脉血流方向为自下 而上。（-）胸廓形态1 .正常：前后径：左右径=1： 15。前后径左右径前后径：左右径二1： 1.52 .异常胸廓扁平胸。桶状胸：前后径：左右径21,见肺气肿。佝偻病胸：包括佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸。脊柱畸形所致胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或侧凸造成胸
17、廓形态异常。见脊柱结核、外伤等。单侧胸廓形态异常单侧胸廓膨隆：见大量胸腔积液、气胸等。单侧胸廓塌陷：见胸膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等。（三）呼吸运动1 .胸式呼吸、腹式呼吸。2 .呼吸频率：1618次/分；过快24次/分，见于缺氧、高热等；过缓V12次/分，见于呼吸抑制及 颅压增高等。3 .几种特殊类型的呼吸Kussmaul呼吸。潮式呼吸（Cheyne-Stokes）见于呼吸抑制，大脑损害（大脑皮质水平）等。间停呼吸（Biots呼吸）：呼吸抑制、颅压高、大脑损害（在延髓水平）。考点3：触诊L触觉语颤（1）语颤增强:见于肺实变、较浅而大的肺空洞：见于肺结核、肺脓肿、肺肿瘤所致的空洞。
18、（2）语颤减弱:肺泡内含气量增多，传导声波的能力降低，如肺气肿及支气管哮喘发作时；支气 管阻塞，如阻塞性肺不张、气管内分泌物增多。4 .胸膜摩擦感双手置于左右前下胸部进行触诊,双手置于左右前下胸部进行触诊,冲线第57肋间最易感觉到。阳性为存在于吸气相和呼气相的粗糙摩擦感，见于胸膜炎早期（纤维素渗出期）、尿毒症。考点4：叩诊（一）正常胸部叩诊正常胸部可出现的叩诊音为清音、实音、浊音、鼓音等。正常肺部含有适量空气，肺泡壁又有一定的 弹性，叩诊呈清音。提问：过清音？正常前胸部叩诊音（-）肺界的叩诊1 .肺上界：一般为46cm。其内侧为颈肌，外侧为肩胛带。2肺下界：平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙、腋
19、中线第8肋间隙、肩胛线第10肋间隙。（三）肺下界移动的范围肺下界的移动范围一般为68cm。（四）胸部异常叩诊音L浊音或实音2 .过清音3 .鼓音4 .空翁音5 .浊鼓音考点5：听诊（-）正常呼吸音的种类及分布1 .肺泡呼吸音：大局部胸部听诊区。2 .支气管肺泡呼吸音3,支气管呼吸音：喉部、锁骨上窝、背部、T2水平。（-）啰音1 .干啰音呼气相明显，强度及性质易变。哮鸣音或哨笛音:见小支气管或细支气管病变。鼾音：见气 管或主支气管病变。2,湿啰音多见吸气相。主要见支气管病变、感染性肺部炎症、肺水肿、肺泡出血。长期存在的固定性湿啰音提示支气管扩张、慢性肺脓肿等。（三）胸膜摩擦音 意义同胸膜摩擦感。
20、知识点五、心血管检查 考点L心脏检查（一）视诊2 .心前区隆起：胸骨右缘第2肋间隆起伴搏动，见主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张。3 .心尖搏动正常心尖搏动：第5肋间，左锁骨中线内0. 5L 0cm,搏动范围直径2.02.5cm。心尖搏动移位：右心室增大，向左侧移位；左心室增大，向左下移位。负性心尖搏动:心脏收缩时,动内陷，见粘连性心包炎、重度右室肥大。（二）触诊1 .心前区震颤 又称猫喘，是器质性心血管疾病的特征性体征之一。震颤部位及其临床意义。（见心脏 杂音）2 .心包摩擦感心前区，胸骨左缘第4肋间。收缩期及舒张期可触及双相粗糙摩擦感。临床意义:心包腔内纤维素性 渗出致心包外表粗糙，见于急性纤维
21、素性心包炎。（三）叩诊:心浊音界的改变及临床意义左心室增大：心界向左下增大，靴形心，见高血压病、主动脉瓣病变。右心室增大：见肺心病等。左右心室增大：心界向两侧扩大，左侧以向左下为主，见扩张型心肌病。左房增大并发肺动脉段扩大：心腰凸出，梨形心，见二尖瓣狭窄。心包积液：心界向两侧扩大，可随体位改变而变化，呈烧瓶样心包积液。（四）听诊1 .各瓣膜听诊区的部位和听诊顺序2 .正常心音及其产生机制Si：二尖瓣、三尖瓣关闭（心室收缩开始）S2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭（心室舒张开始）。S3：血流冲击室壁（心室快速充盈期末）。心房收缩（心室舒张末期）。正常心音的特点心音音调音响性质持续时间最正确听诊部位Si较
22、低较强低钝较长心尖部s2较高较弱清脆较短心底部S3更低更弱更钝更短心尖部及其内上方3 .心音的变化（1）强弱的改变S强弱不等：见心房颤抖、完全房室传导阻滞。P2增强：见肺心病、左向右分流先天性心脏病（后简称先心病）、左心衰竭等。（2）性质的改变单音律：Si、S2极其相似，形成单音律，见于严重心肌病变。钟摆律或胎心率：S1、S2均较弱，类似钟摆。见于大面积心肌梗死、重症心肌炎，提示病情严重。（3）心音分裂，分裂：左右心室收缩不同步。见完全性右束支传导阻滞等。S2分裂a.固定分裂：分裂不受呼吸影响，S2的A2及P2两个成分时距固定，见房间隔缺损。b.反常分裂：A2成分关闭晚于P2成分，吸气时分裂变窄，见完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等。（4）额外心音舒张早期奔马律出现病理性S3 （第三心音奔马律）。由于心室舒张期负荷过重，心室肌顺应性下降所致，提示有严重器质性心脏病。器质性心脏病。常见心力衰竭、急性心肌梗死等。开瓣音二尖瓣狭窄患者出现，位于S2后的高音调、短促、拍击样音，是瓣叶尚有弹性及活动性的间接指标。