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1、今日查房，患者睡眠一般、精神正常、饮食正常，未诉眼部胀痛。眼部检查：术眼视力光感, 术眼结膜混合充血（+）,角膜颍侧偏下角膜溶解，透见呈蓝灰色眼内容物，余角膜呈黄白 色炎性浸润，溃疡病灶突出，膨隆，瞳孔药物性散大约8mni,角膜切口对合好，缝线在位， 穿刺口对合好，缝线在位，余眼部结构窥视不及。眼压：左眼T+1。崔国义副主任医师查房 后指示：患者眼部情况较前加重，角膜穿孔可能性大，告知患者及家属病情及预后、甚至眼 球摘除可能，患者及家属表示理解。现给予患者继续观察，治疗上继续抗真菌感染及对症治 疗：全身应用氟康噗针，三磷酸腺昔二钠针，那他霉素滴眼液、氟康噗注射液频繁点眼，半 小时1次，小牛血去
2、蛋白提取物眼用凝胶每天3次，阿托品眼膏每天3次，口弓|口朵美辛片每天 3次，每次1片。观察患者眼部情况。自由录入自由录入（今日查房，患者睡眠一般、精神一般、饮食正常，诉眼部轻微疼痛。眼部检查：左眼视力未 查，左眼结膜混合充血（+）,角膜颍侧偏下角膜溶解破裂，可见约1cm破裂伤口，大量玻 璃体溢出，余角膜呈黄白色炎性浸润，溃疡病灶突出，膨隆，余眼部结构窥视不及。眼压: 左眼1。崔国义副主任医师查房后指示：经检查患者角膜穿孔，告知患者及家属病情及预 后、需行眼内容物剜出术或眼球摘除，患者及家属表示理解。拟于今日下午拟行“眼内容物 剜除术”。治疗上继续抗真菌感染及对症治疗：全身应用氟康嗖针，三磷酸腺
3、首二钠针，那 他霉素滴眼液、氟康喋注射液频繁点眼，半小时1次，小牛血去蛋白提取物眼用凝胶每天3 次，阿托品眼膏每天3次，口引珠美辛片每天3次，每次1片。观察患者眼部情况。自由录 入自由录入（姓名）（专业技术职务类别）自由录入副主任医师：崔国义住院医师：刘洪威2021-05-22 15:58术后首次病程记录手术开始时间：2021-05-22 15:20手术结束时间：2021-05-22 15:50术中诊断：左眼角膜溃疡性穿孔;左眼玻璃体脱出手术方式：左眼去除眼内容物同时将植入物植入巩膜壳（眼内容物剜出术）；左眼结膜囊 成形术;左眼视神经切断术（视神经损毁术）麻醉方式：神经阻滞麻醉联合局部麻醉手术
4、简要经过：患者于今日神经阻滞麻醉联合局部麻醉下行左眼去除眼内容物同时将植 入物植入巩膜壳（眼内容物剜出术）；左眼结膜囊成形术;左眼视神经切断术（视神经损毁 术）。1.患者步入手术室，平卧手术台，丙美卡因点术眼三次，常规消毒、铺眼科无菌洞 巾。2%利多卡因及适量肾上腺素行术眼球后神经阻滞麻醉及结膜下浸润麻醉，lml/25gm氯 丙嗪行术眼球后注射损毁神经，粘贴眼科专用孔巾。2,尖刀在角膜缘刺人前房，用弯剪去除 包括角膜缘在内的整个角膜。3.虹膜恢复器伸人葡萄膜与巩膜的间隙，将眼内容物完整去除; 局部粘连紧密者,用刮勺搔刮，确保彻底清除色素层,尤其是后极不易暴露的色素组织。4.用纱布再次清理残附于
5、巩膜的色素组织。5. 5%碘酊涂烧巩膜内壁后，大量生理盐水及庆大霉素 清洗巩膜腔。6,上下巩膜缘对合缝合五针，保持局部巩膜腔开放，以利于渗血的引流，分离 巩膜缘表面球结膜，成形结膜囊，行上下结膜缝合5针。7.局部涂抗生素及小牛血去蛋白提 取物眼用凝胶，覆盖眼敷，加压包扎。8.术后生命体征平稳，安返病房。给予全身应用营养神 经和止血药物。术后处理措施：1.局部涂抗生素及小牛血去蛋白提取物眼用凝胶，覆盖眼敷，加压包扎。2. 术后生命体征平稳，安返病房，给予全身应用营养神经和止血药物。3.嘱其注意休息、注意 眼部卫生、禁忌揉眼。术后注意观察事项：密切观察患者生命体征及眼部情况。左眼眼内容物剜除术后第
6、1天，患者精神一般，睡眠一般、饮食正常，未诉不适。查体：T： 36.5、P： 72次/分、R： 17次/分、BP： 124/78mmHgo眼科情况暂未查。崔国义副主任医 师查房后指示：患者眼内容物剜出术后第一天，今日继续加压包扎，暂不拆除纱布及绷带, 防止眼部渗血。继续全身应用营养神经及止血药物。观察患者病情变化。自由录入自由 录入（姓名）（专业技术职务类别）自由录入副主任医师：崔国义住院医师：刘洪威左眼眼内容物剜除术后第2天，患者睡眠一般、精神可、饮食正常，未诉不适。查体：T： 36.6、P： 76次/分、R： 18次/分、BP： 130/79mmHgo眼科检查：左眼上下眼睑轻度水肿, 结膜充血水肿（+）,缝线在位，对合良好，余无眼部结构。右眼检查同术前。卢魁主治 医师查房后指示：患者目前病情稳定，继续应用营养神经及止血药物，今日开放点眼，给予 左氧氟沙星凝胶、氧氟沙星眼膏，妥布霉素地塞米松眼膏，小牛血去蛋白提取物眼用凝胶， 普拉洛芬滴眼液、妥布霉素眼液点眼预防感染。今日测量眼部大小定制眼片，角膜直径12nl m,睑裂长度26mm，睑裂高度7mm,虹膜颜色棕色。观察患者病情变化。自由录入自由录入自由录入