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1、建设工程环境保护审批登记表填表单位(盖章)：填表人(签字)：工程经办人(签字):建 设项 目工程名称*单位使用m类射线装置建 设 地 点XX县XX镇XX路XX号建设内容及规模*台5 *台口用*台乂光机建 设性质二新建口改扩建二技术改造行业类别核技术应用环境影向评价 管理类别姐制报告书总制报告表填报登记表核技术应用工程总投资(万元)核技术应用工程环保 投费(万元)所占比例(%)建设单位单位名称。单位联系 I3XXXXXXXXX单位名称联系 通讯地址XX县XX镇XX路XX号邮政编码5XXXXX通讯地址邮政编码法人代表XXX联系人XXX证书编号评价经费y i i环境侦量等级环境空气：地表水：地下水：
2、环境噪声：海水：土填：其它：环境敏感特征。自然保护区 口风景名胜区。基本草原口文物保护单位:饮用水水源保护区基本农田保护区。水土流失里点防治区。沙化地封禁保护区.森林公园口地质公园.重要湿地二珍稀动植物栖息地口世界自然文化遗产二重点流域u重点湖泊二两控区染物排放达标与总控制(工业建设工程详填)排放量及主要 污染物现有工程(已建+在建)本工程(拟建或调整变更)总体工程(已建+在建+拟建或调整变更)实际排放浓度(1)允许排 放浓度 (2)实际排 放总量 (3)核定排放总量(4)预测排放浓度(5)允许排 放浓度 (6)产生量(7)自身 削减量 (8)预测排放总量(9)核定排 放总量 (10)“以新带 老”削减量 (11)区域平衡替代本工程削减量(12)预测排 放总量 (13)核定持 放总量(14)排放增 减量 (15)废水化学需氧量氨氮石油类废气二叔化说烟尘工业粉尘氮氧化物工业固体废物与工程有关的其 它特征污染物注：1、(+表东附加,()衣求战少2、12)；指该工程所在区域通过“区域平衡” “为本工程将代削液的第3、 - (8). (15)= (9 - (11) - -(II) + (9)4、计,中小发水排放fit万吨/年：废气推放H万标立方米/年；L，小固体废物播放量一万电年,水污染物排放浓度一案克/升：大气污染物棒放浓度一考克/立方米：水污染物拓放量一吨/年大气污染物排放员一吨/年