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1、附件1广西壮族自治区创新联合体组建申请表创新联合体名称：产业领域：牵头单位：（盖章）联系人：联系 ：填报日期： 年 月 日广西壮族自治区科学技术厅2021年制1填表说明一、联合体牵头单位须加盖法人公章。二、产业领域指联合体所涉及我区传统特色优势产业、战略 性新兴产业。三、联合体内已建平台数量指所有成员单位在本产业领域已 建成并正在运行的自治区级及以上各类创新平台。四、对联合体牵头单位、成员单位在行业（或领域）中地位、 分工、合作基础、开展活动和取得的实效做简要说明。五、联合体组建申请表需附广西壮族自治区创新联合体组建 协议。六、申请书一式三份，盖章后牵头单位、推荐单位、自治区 科技厅各存一份。
2、广西壮族自治区创新联合体组建申请表创新联合体名称联合体协议生效时间年 月曰产业领域联合体牵头单位联合体内已建相关国家 级各类创新平台数量联合体内已建相关 自治区级各类创新 平台数量联系人联系方式成员总数（个）企业数量（个）高等学校数量（个）研究机构数量 （个）一、技术创新目标（限500字）4二、科研团队情况姓名年龄职务/职称从事专业工作单位三、联合体已建省部级及以上创新平台数量（含重点实验室、工程（技术） 研究中心、企业技术创新中心等各类创新平台）平台名称学科/产业领域国家/ 自治区级建设时间依托单位四、成员单位在行业（或领域）中地位的简要说明5序号成员单位名称 及统一社会信用代码在行业（或领
3、域）中的地位，在联合体 内分工（限200字）1234567810五、联合体已具备的合作基础、开展活动和取得的实效牵头单位审核意见牵头单位（盖章）：年 月 日推荐单位审核意见（盖章）广西壮族自治区科技厅审核意见（盖章）附件2广西壮族自治区创新联合体组建协议创新联合体名称：产业领域：牵头单位联系人：联系 ：填报日期： 年 月 日广西壮族自治区科学技术厅2021年制为推动广西壮族自治区*科技创新、技术进步和成果转 化，依据广西壮族自治区*产业目前实际情况和自治区* 重大科技专项要求，成立广西壮族自治区*创新联合体（以 下简称联合体），经所有成员单位同意，签署联合组建协议，内 容如下。一、参与单位.牵头单位1 .核心层单位.紧密合作单位2 . 一般协作层单位二、技术创新目标三、任务具体分工四、各成员单位的责权利（明确创新联合体解散时各成员单 位的权责分配）五、科技成果、知识产权归属、许可使用和转化收益等分配 方法六、科研诚信追究方式七、违约责任追究方式八、所有成员单位签章