盆底功能障碍性疾病.docx

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1、有米多君、甲氧明。合并使用雌激素或盆底肌训练疗效较好。有雌激素：可促进尿道黏膜、黏膜下血管及结缔组织增生，增加肾上腺受能受 体的数量和敏感性。通过作用于上皮、血管、结缔组织和肌肉4层结构中的雌激素 受体维持尿道主动张力。口服或经阴道给药。可缓解尿频、尿急病症，但不能减少 尿失禁，且有加重尿失禁的风险。不良反响增加子宫内膜癌、乳腺癌及心血管病的 风险。3.手术治疗手术适应证：非手术治疗无效或不能坚持或耐受者；中、重度压力性尿失禁, 严重影响生活质器者；生活质量要求较高者；伴盆腔器官脱垂需行盆底重建者, 应同时行抗压力性尿失禁手术。手术禁忌证：严重心肺功能不全，不能耐受手术的患者；未控制的糖尿病、

2、 高血压病、凝血功能异常的患者；膀胱过动症(OAB),急迫性尿失禁者；合并神 经源膀胱；合并膀胱出口梗阻(BOO)。手术前考前须知：充分知情沟通；评估膀胱功能，必要时应行尿动力学检查;根据患者具体情况选择术式；考虑尿失禁的分类及分型。(4)手术方式无张力尿道中段吊带术，目前常用的为TVT和TVT-O术，可根据腹压漏尿点压选 择术式。a. TVT：耻骨后无张力尿道中段吊带术，腹压漏尿点压V60cm乩0。b.TVT-O:经闭孔无张力尿道中段吊带术腹压漏尿点压N60cmH2。Bruch阴道壁悬吊术：耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧的阴道壁缝合悬吊 于Cooper韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，从而

3、减少膀胱颈活动度。分为开放式及 仅供个人学习参考 腹腔镜手术两种方式。疗效与TVT相当，但较TVT术创伤大，住院时间长，恢复慢。 膀胱颈吊带(Sling)术：自膀胱颈及近瑞尿道下方将膀胱颈向耻骨上方悬吊及锚 定，同定于腹直肌前鞘，以改变膀胱尿道角度，同定膀胱颈和近端尿道，并对尿道 产生轻微压迫作用。疗效较肾定，适用于各型尿失禁，尤其是n型和HI型压力性尿 失禁者。【常见并发症及处理】.术中大出血、盆腔血肿手术解剖结构要清晰，别离小心，及时结扎血管止血。术 后止血治疗，一般经过非手术治疗均可治愈。1 .直肠、膀胱损伤常规术前肠道准备，必要时膀胱镜检查，假设发现损伤及时行修补 术。2 .术后盆腔感

4、染术前预防性使用抗生素、术中防止血肿发生、术后加强预防感染。3 .排尿困难术中吊带不宜放置过紧；一旦发生，可通过尿道扩张或自行清洁导尿多 可恢复。如治疗无效，那么术后3个月剪除局部吊带。4 .吊带外露或侵蚀雌激素药膏局部上药，如无效那么予翦除局部吊带。第四节膀胱阴道屡【定义】膀胱阴道痿是指膀胱与阴道间形成异常通道。【病因】常由产伤、妇科手术损伤或盆腔放疗后、长期放置子宫托、晚期盆腔癌肿、膀 胱结核等因素引起。【诊断】.临床表现 仅供个人学习参考(1)持续漏尿。(2)无自主排尿。(3)外阴皮炎伴异味。(4)尿路感染。(5)妇检可发现瘦口的位置、大小及周围瘢痕情况。1 .辅助检查(1)亚甲蓝试验：

5、将200nli稀释的亚甲蓝注入膀胱内，见蓝色液体经阴道壁痿孔 溢出。膀胱镜检查：了解瘦孔位置、数目、与输尿管开口的关系，并决定手术路径；必 要时行输尿管逆行插管，标识双侧输尿管开口。靛胭脂试验：静脉注射靛胭脂5ml, lOmin内见屡口流出蓝色尿液，证明合并输 尿管阴道屡。(4)静脉肾盂造影：了解双肾功能及输尿管有无异常。同位素肾图检查：了解双肾功能及上尿路通畅情况。(6)泌尿系统CT检查。【鉴别诊断】.输尿管开口异位为先天性泌尿道畸形，输尿管开口多位于尿道、阴道、子宫、宫 颈、前庭处。可单侧或双侧，以单侧较常见。多伴有重肾或双输尿管。临床特点为 持续漏尿同时有正常的分次排尿。静脉注射靛胭脂可

6、确定异位输尿管口。1 .压力性尿失禁能正常排小便，仅在腹压加大时方有尿漏出。病史上常有诱发尿失 禁的因素，如分娩、阴道或尿道手术、外伤等。检查时尿道、膀胱及输尿管均无痿 孔存在。仅供个人学习参考.充盈性尿失禁仅在有尿意时，有少许尿从尿道口溢出，而不能白排小便，膀胱内 可导出大量尿液。此类患者往往有其原发病的临床表现及有关神经系统的阳性体征。 妇科检查无屡孔存在。2 .急迫性尿失禁中年妇女居多，排尿急迫雄以忍耐，有不能控制感觉，但尿排后感 轻松，失禁流出的尿量较多，有的可将膀胱内的尿液完全排空。膀胱镜、膀胱压力 测均无逼尿肌异常收缩。3 .尿道憩室排尿后尿失禁，失禁尿量相似；挤压阴道前壁见尿失禁

7、；非持续性漏尿, 常伴尿路感染。B超下尿道造影检查可确诊。妇科检查无屡孔存在。4 .结核性膀胱挛缩严重膀胱挛缩，膀胱容量仪约10ml,日夜排尿，次数可达百余次 或呈尿失禁现象。但本病有其典型的结核病史，有较长期尿频、尿急、尿痛等病症。 妇科检查未见瘦口。排泄性尿路造影和膀胱镜检查可见典型结核病变。【治疗】.非手术治疗产后和妇科手术后7d内发生的个别较小的膀胱阴道痿经通畅的膀胱引 流、抗生素非手术治疗后有自行闭合的可能。年老体弱不能耐受手术者可考虑采用 尿收集器非手术治疗。1 .病因治疗结核性瘦孔或局部癌肿所致尿瘦，应针对病因治疗。2 .手术治疗手术适应证：尿瘦均需手术治疗。手术禁忌证：严重心肺

8、功能不全，不能耐受手术的患者。未控制的糖尿病、 高血压病、凝血功能异常的患者。手术前考前须知：a.充分知情沟通。b.根据患 者具体情况及意愿选择术式。c.创伤型新鲜清洁尿屡一经发现立即手术修补；坏死 性或屡孔伴感染者应等待36个月，待炎症消除、瘢痕软化、局部供血恢复正常后, 仅供个人学习参考 再行手术。d.术前高镒酸钾坐浴35d;老年妇女或闭经者术前口服雌激素半月，促 进阴道上皮增生。手术方法：经腹、经阴道或经阴道腹部联合膀胱阴道屡修补术。如合并输尿 管阴道屡，酋选放置输尿管支架，如不能放置支架，那么行经腹输尿管膀胱移植术。 术后放置耻骨上膀胱造口管及18号尿管充分引流膀胱。【常见并发症及处理

9、】.屡口修补失败膀胱阴道瘦患者皆合并不同程度的尿路感染，瘦修补后创面仍接触被 污染的尿液及手术损伤，痿口与周围组织粘连未解除，或用多股丝线缝合造成创口 内异物残留，都可使修补的痿口感染化脓，导致愈合不良，再次形成痿口。加强抗 感染，无张缝合痿口，采用单股无创伤缝合线，充分引流保持膀胱的空虚状态，术 后解痉治疗是预防屡修补失败的主要措施。1 .出血与血肿各种不同的膀胱阴道痿修补术皆因手术野小、粘连重、暴露困难，误伤 周围较粗血管，或因周围瘢痕组织较硬止血困难，而造成术中出血不止或术后渗血 形成血肿，所以剥离组织必须谨慎仔细，不能大片剥离，任何出血点都应彻底止血, 如遇到渗血而不能自止时可用盐水棉

10、垫加压、止血海绵等帮助止血。缝合应仔细, 勿遗留空隙，以防渗血。2 .尿失禁膀胱颈部尿痿因组织缺损，修补极为困难，即使修补成功，术后也容易发生 尿失禁，手术时重建膀胱颈部，可预防发生尿失禁。膀胱颈部无缺损的病例也可由 于内括约肌长期失用，膀胱颈部松弛或尿道过短，手术后出现的压力性尿失禁，可 将膀胱颈部固定于耻骨骨膜同时做尿道延长术，可以防止压力性尿失禁的发生。3 .输尿管开口狭窄或闭锁对输尿管开口于瘦口边缘的病例，手术后易导致输尿管管 开口狭窄和闭锁。可在术前行膀胱镜了解屡口情况时，双侧或单侧输尿管置入支架 仅供个人学习参考 管标识，如术后发现输尿管狭窄，可撤除缝线并插入输尿管支架管，术后2个

11、月取 出；必要时行输尿管膀胱移植术。仅供个人学习参考I度重型：宫颈已达处女膜缘，但未超出该缘，检查时在阴道口见到宫颈。II度轻型：富颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内。n度重型：宫颈及局部宫体已脱出阴道口。in度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。(2)POP-Q分类法。子宫脱垂的POP-Q分类法见表25-1及表25-2o表25-1子宫脱垂评估指示点指小点内容描述范围(cm)Aa距处女膜3cm的阴道前壁处-3、+3Ba阴道前壁脱出离处女膜最远处-3、+TVLC宫颈或子官切除的阴道残端TVLD后穹窿(没有切除子宫者)士 TVL或空缺Ap距处女膜3cm的阴道后壁处-3、+3Bp阴道后壁脱出离处女膜最远处

12、-3、+TVL表25-2子宫脱垂分度分度内容0没有脱垂，Aa、Ap、Ba、Bp都是- 3cm, C点在TVL和-(TVL - 2cm)之间I脱垂最远处在处女膜内，距处女膜lcm内，不管在处女膜内还是外II脱垂最远处在处女膜边缘1cm内，不管在处女膜内还是外III脱垂最远处在处女膜外，距离处女膜边缘lcm,但V2cm,并TVLIV阴道完全或几乎完全脱垂，脱垂最远处超过或等于(TVL-2cm)【鉴别诊断】1 .黏膜下子宫肌瘤脱出宫颈外口往往有月经过多病史，在脱出物上找不到宫颈外口, 阴道前后壁不脱垂，双合诊检查时在阴道口可触到子宫颈。2 .囊肿或肌瘤可误诊为膀胱膨出或子宫脱垂，但检查时子宫仍在正常

13、位置或被肿块 挤向上方，而肿物与宫颈无关。根据病史及妇科检查，可明确诊断。【治疗】1 .非手术治疗适用于轻度脱垂、年龄大或合并内、外科疾病不能耐受手术、不愿意 接受手术的患者。仅供个人学习参考(1)支持疗法。子宫托：适川于各度子宫脱垂和阴道前后壁脱垂者。考前须知：子宫托大小因人而异，以放置后不脱出又无不适感为理想。(3)盆底肌训练。2 .手术治疗(1)手术适应证：适用于n度以上脱垂者，合并直肠、膀胱膨出有病症者及非手术治 疗无效者。(2)手术禁忌证：严重心肺功能不全，不能耐受手术的患者；未控制的糖尿病、 高血压、凝血功能异常的患者。手术前考前须知：充分知情沟通；必要时应行尿动力学检查决定是否行

14、抗尿 失禁手术；根据患者具体情况及意愿选择术式。手术方法：曼氏手术；阴式全子宫切除术及阴道前、后壁修补术；使用生 物网片的骨盆重建术；阴道闭合术。【常见并发症及处理】.术中大出血、盆腔血肿手术解剖结构要清晰，别离小心，及时结扎血管止血。术 后止血治疗，一般经过非手术治疗均可治愈。1 .直肠、膀胱损伤常规术前肠道准备，必要时膀胱镜检查，假设发现损伤及时行修补 术。2 .术后盆腔感染术前预防性使用抗生素、术中防止血肿发生、术后加强预防感染。3 .排尿困难术中网片或吊带不宜放置过紧；一旦发生，可通过尿道扩张或自行清洁 导尿多可恢复。如治疗无效，那么术后3个月剪除局部网片或吊带。4 .网片外露或侵蚀雌

15、激素药膏局部上药，如无效那么予剪除局部网片。仅供个人学习参考.新发压力性尿失禁可再次行无张力尿道中段悬吊带术。第二节阴道前后壁脱垂【定义】阴道前后壁脱垂是指阴道前后壁接近或脱出于处女膜外。【病因】多产、产程延长、产后过早参加重体力劳动、长期站立工作及腹压增加。【诊断】.临床表现(1)腰舐部疼痛或下坠感，走路、负重、久蹲后病症加重，休息后可减轻。(2)肿块自阴道脱出，初起于腹压增加时脱出，休息卧床后能自动回缩。排尿困难、尿潴留、排便困难、阴道出血等，局部患者可能合并子宫脱垂和(或) 压力性尿失禁、大便失禁。(4)妇检时可见阴道口松弛伴有陈旧性会阴裂伤，阴道前、后壁呈半球形隆起， 触之柔软，如为后

16、壁脱垂可在肛检时指端向前进入凸向阴道的肓袋内；脱垂部位黏 膜变薄、透亮，黏膜外表硬化、皱裳消失。1 .辅助检查(1)根据患者平卧用力向下屏气时，阴道前后壁膨出和脱垂程度.将阴道前后壁脱垂 分为3度。I度：阴道前、后壁向下突出，但仍在阴道内，有时伴有膨出的膀胱、直肠。II度：局部阴道前、后壁脱出至阴道口外。III度：阴道前、后壤全部脱出至阴道口外。(2)POP-Q分类法。阴道前后壁脱垂的POP-Q分类同子宫脱垂，见表25T及表25-2。仅供个人学习参考【鉴别诊断】.黏膜下子宫肌瘤脱出宫颈外口往往有月经过多病史，在脱出物上找不到宫颈外口, 阴道前后壁不脱垂，双合诊检查时在阴道口可触到子宫颈。1 .

17、阴道壁囊肿或肌瘤可误诊为膀胱膨出或子宫脱垂，但检查时子宫仍在正常位置或 被肿块挤向上方，而肿物与宫颈无关。根据病史及妇科检查，可明确诊断。【治疗】.非手术治疗适用于轻度脱垂、年龄大或合并内外科疾病不能耐受手术、不愿意接 受手术的患者。(1)支持疗法。子宫托：适用于各度子宫脱垂和阴道前后壁脱垂者。子宫托大小因人而异，以放 置后不脱出又无不适感为理想。(3)盆底肌训练。1 .手术治疗(1)手术适应证：适用于n度以上脱垂者，合并子宫脱垂，合并直肠、膀胱膨出有症 状者及非手术治疗无效者。(2)手术禁忌证：严重心肺功能不全，不能耐受手术的患者；未控制的糖尿病、 高血压症、凝血功能异常的患者。手术前考前须

18、知：充分知情沟通；必要时应行尿动力学检查决定是否行抗尿 失禁手术；根据患者具体情况及意愿选择术式。(4)手术方法：阴道前、后壁修补术及会阴修补术；阴道闭合术；使刚生 物网片的骨盆重建术。仅供个人学习参考【常见并发症及处理】.术中大出血、盆腔血肿手术解剖结构要清晰，别离小心，及时结扎血管止血。术 后止血治疗，一般经过非手术治疗均可治愈。1 .直肠、膀胱损伤常规术前肠道准备，必要时膀胱镜检查，假设发现损伤及时行修补 术。2 .术后盆腔感染术前预防性使用抗生素、术中防止血肿发生、术后加强预防感染。3 .排尿困难术中网片或吊带不宜放置过紧；一旦发生，可通过尿道扩张或自行清洁 导尿多可恢复。如治疗无效，

19、那么术后3个月剪除局部网片或吊带。4 .网片外露或侵蚀雌激素药膏局部上药，如无效那么予剪除局部网片。5 .新发压力性尿失禁可再次行无张力尿道中段悬吊带术。第三节压力性尿失禁【定义】压力性尿失禁(SUI)指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。【病因】.妊娠及分娩损伤为主要原因。1 .尿道、阴道手术。2 .功能障碍。先天性膀胱尿道周围组织支持缺乏或神经支配不健全，为青年女性及 未产妇的发病原因，绝经后女性女性激素减退，使盆底组织松弛，失去支托功能。3 .腔肿物。4 .肥胖。【诊断】 仅供个人学习参考 压力性尿失禁诊断主要依据主观病症和客观检查，并需除外其他疾病。诊断过程应

20、包括确定诊断、程度诊断、分型诊断及合并疾病诊断4个主要步骤。1 .确定诊断以病史和体格检查为主要手段，以确定有无压力性尿失禁。(1)突出病史和体格检查在压力性尿失禁确诊中的作用，其他检查那么主要为可选择方 案。病史：包括令身情况、压力性尿失禁病症、泌尿系统其他病症及其他相关系统疾 病史：既往病史、月经生育史、生活习惯、活动能力、并发疾病和使用药物等。体格检查：一般状态、全身体检、泌尿系统科检查及其他特殊检查。a.压力试验：将一定量的液体注入膀胱后，嘱患者取站立位，用力咳嗽810次， 观察阴部有无尿液漏出。如有球液流出，为阳性。b.尿垫试验：尿道压力试验阴性者可行纱布垫试验。患者带一事先称重的无

21、菌尿布 进行爬楼梯等活动，根据称重得知溢尿量。c.指压试验：检查者用示指和中指放入阴道前壁的尿道两侧，指尖位于膀胱与尿道 交界处，向前上抬高膀胱颈，再行诱发压力试验，如压力性尿失禁现象消失，那么为 阳性。d.棉签试验：患者仰卧位，将润滑的棉签置入尿道，使棉签头置于膀胱与尿道交界, 分别测量患者在静息时及Valsalva动作时棉签与地面的角度，15为正常，棉签 活动的角度超过30为尿道下垂。其他辅助检查排尿日记。国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(1CI-Q-SF)。实验室检查：血、尿常规，尿培养和肝、肾功能，尿流率，剩余尿等。仅供个人学习参考一些有侵入性的检查，如膀胱镜、侵入性尿动力学检查、

22、膀胱尿道造影、静脉肾 盂造影、CT等。(3)侵人性尿动力学检查为尿失禁诊断金标准。2 .程度诊断按临床病症的程度分为3度。轻度：尿失禁仅在咳嗽及打喷嚏时发生。中度：尿失禁发生在日常活动，如行走或从椅子上站立起来时。重度：在站立时即有尿失禁。3 .分型诊断分型诊断并非必须，但对于临床表现与体格检查不甚相符，以及经初步 治疗后疗效不佳的患者，建议进行尿失禁分型诊断。(1)根据影像尿动力学分为解剖型和尿道固有括约肌缺陷(ISD)型压力性尿失禁；也 可采用最大尿道闭合压(MUCP)进行区分，MUCP20cmH20或3001此0提示ISD型。按照腹压漏尿点压(ai。pp)分为I型、n型、m型压力性尿失禁

23、。I型压力性尿失禁：ALPP90cmH20oII型压力性尿失禁：ALPP为60-90cmH20oIII型压力性尿失禁：ALPP60cmH20o.常见合并疾病诊断(1)膀胱过度活动症(OAB)：怀疑有膀胱过度活动的患者按OAB指南诊断，推荐行尿 动力学检查。盆腔脏器脱垂：合并有盆腔脏器脱垂的患者应进行妇科检查。排尿困难：排尿困难患者高度推荐尿流率及剩余尿测定，必要时行侵入性尿动力 学检查，以确定是否存在逼尿肌收缩受损或膀胱出口梗阻。【鉴别诊断】 仅供个人学习参考L先天性尿路畸形膀胱外翻，输尿管口异位(开口于阴道内)。检查时可明确诊断。2 .急迫性尿失禁感觉性急迫性尿失禁、膀胱肿瘤、泌尿系结石、泌

24、尿系异物、膀胱 炎和尿道炎等在尿路黏膜受刺激发生尿意急迫.询问病史及辅助检查可诊断。3 .溢出性尿失禁在子宫颈肿瘤、阔韧带肿瘤、妊娠子宫后屈牵引或压迫膀胱颈时可 出现。询问病史及辅助检查可诊断。【治疗】.非手术治疗轻、中度压力性尿失禁患者可考虑非手术治疗，非手术治疗也可用于 手术治疗前后。的辅助治疗。盆底肌训练Kegel运动：方法为做缩紧肌提肌的动作，每次收缩不少于3s,然后放松，连续 做1530min,每日23次，6周为1个疗程。生物反响治疗：使用特殊仪器设备完成。每次20min, 一周2次，6周为1个疗程。疗效相当于或优于单纯盆底肌训练。减肥。阴道重锤训练。(4)电刺激治疗。抗尿失禁型子宫托。(6)改变饮食习惯。戒烟。1 .药物治疗提高尿道闭合压，提高尿道关闭功能。(1) a肾上腺受体激动药：激活尿道平滑肌a1受体及躯体运动神经原，增加尿道阻 力。不良反响有高血压、心悸、头痛、肢端发冷，严重者可发作脑卒巾。常用药物 仅供个人学习参考