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1、危重护理记录单书写危重护理记录单是指护士根据医嘱和病情，对危重患者从医嘱下到达停止期间护理工 作全过程客观的动态记录。一、书写内容.记录对象 特级护理，一级护理报病危患者1 .记录内容工程包括：日期、时间、出入液量、生命体征、氧疗、病情观察及护理措施、签名。15H1入院时间：【2021/2/20 12:02:071诊断：【心力衰竭】 年龄：【90岁】护士长签字:日期时间工程买入 里 Gnl）工程出里 Gnl)颜色性 状神志体温 CC）脉搏 依/ 分）心率 饮/ 分）呼吸 依/ 分）血压 (mmHg)氧和 血饱度方式流里 (Mmi n)病情记录及护理措施 12021-02-2012:200 9爆
2、化讷注射液2somliugtt100荽靡361481552197/739933%蜜叩喋鬻盛煮磐境静魂。给22021-02-2013:005%葡萄辘注射液lOOmlivgtt10032021-02-2013:00参麦注射液60mli vgtt60给予患者诩身叩背，按座皮肤。42021-02-2013:185%葡萄糖注射液20mli v2015652021-02-2013:18去乙酰毛花昔注射液162021-02-2013:450.9爆化讷注射液180m却u2072021-02-2013:45注射液盐酸氨营索82021-02-2013:5015092021-02-2014:00水20ml良词203
3、5.514015217116/87如1魄啸艘能102021-02-2014:15注射用青霉素讷0 1ml皮试112021-02-2014:40吸嶷50咿患者危急值避曹磐0.舐通ml。已告知主管122021-02-2014:45青霉素皮*结果（一）132021-02-2014:47低分子里肝素钙注射液0.404尿液200淡黄色142021-02-2015:080.9惊化讷注射液100ml冲管204 LCCC1 CC CC4L C后方画草酸注射液（18AA-IV）体征入里出里氧疗签名迎使用护理文书护士得办：1当前用户：马文怡 所在部门.书写要求（1）护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规
4、范的医学术语，防止使用自编略语。（2）时间记录：具体到分钟。（3）出入液量记录：入量包括：输液、输血、雾化、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等。（输液应注明液体 加入药物后的总量，并标注使用方式，无需空格。入量液体Vlml、雾化不计入量。）出量包括：小便、呕吐量、出血量、各种引流量，痰量、（稀水样大便需记出量）等,同时应观察其颜色及性状并记录O（4）生命体征记录：神志：清醒、嗜睡、意识模糊、浅昏迷、深昏迷等。必须于医生病程记录相符，每班 记录必填。除清醒外其他意识，须填写患者瞳孔大小与对光反射，大小用数字记录，单位 是“mm”；对光反射用，符号记录，灵敏用“ + ”，迟钝用“土力消失用“-”，记录
5、于病情 观察。T、P、HR、R、BP、SP02准确填写。房颤患者书写心律脉率，并于医生病程记录相符，使用呼吸机患者，区用填写。氧疗：准确记录吸氧流量“2”、“3”即可。（5）病情观察及护理措施。1）基础护理措施记录。包含：翻身卧位、口腔护理、会阴消毒、气切换药等2）重点记录患者病情的客观动态变化及实施效果。如主诉、生命体征变化、用药反响等。3）患者接受特殊检查、治疗、用药、换药有相应内容记录4）皮肤记录。可用完好、破损、压疮等详细记录部位、范围、慎独、局部处理及效果, 每班填写。5）每班需记录各种管路（留置针、尿管、胃管等）、特殊用药（硝酸甘油、硝普钠等）、特殊治疗（无创呼吸机、各种参数等）。
6、（6）小结填写出入量统计：白班07： 30-16:00小夜 16:00-23:30大夜 23:30-07： 30每班准确记录出入量，用系统自带统计方法统计，统计后系统自动带出出入量小结的双横 线，打印后无需再用红笔化横线，可屡次计算，务必数目正确。由大夜班统一填写于体温 单。（出量中有痰量、引流量等需单独记录不要与尿量统一填写）危重患者的抢救记录应与医生协调一致，记录及时、准确、客观、真实。病情记录及护理措施首次书写者需注明：患者主诉，入院方式，现患 者的病症，纳眠，二便，舌苔，脉象，既往史，证型 治那么，自理能力，疼痛评分，高危风险评分，病重原 因，给予的措施，观察要点、中医辩证施膳。危急值 随时记录并书写给予的措施。