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1、附件6建筑施工特种作业操作资格证书延期复核申请表姓名性别出生日期寸片身份证号联系 操作类别文化程度技术职称（或技术等 级）从事本岗 位工作的 时向原单位名称原单位组织机 构代码现单位名称现单位组织机 构代码证书编号发证时间有效期至年度平安教 育情况起止日期教育培训内容地点培训单位继续教育起止日期继续教育培训内容地点培训单位申 请 人 承、* 佑现 聘 用 企 业 承佑本人悉相关法律法规及规定等有关要求，现承诺如下：一、本人受聘且只受聘于，为该公司正式职工，依法与其签订劳动合同，依法按时缴纳社会保险。二、本人没有不允许申请建筑施工特种作业人员操作证书的相关疾病: 如心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩
2、晕症、肉血压、精神病、突发性昏厥 症以及影响肢体活动的神经系统疾病。三、本人在本次申报时提交的所有信息均真实、合法、有效，如有虚 假愿承当由此产生的一切法律后果。申请人（签字）：年 月 日本公司悉相关法律法规等有关要求，现郑重承诺如下：一、本公司现已聘用为我公司正式职工，依法与其签订（口固定期限无固定期限口以完成一定工作任务为期限）劳动合同，合同聘 用期自 年 月 日至 年 月 日。二、本公司在本次申报时提交的所有信息均真实、合法、有效，未隐 瞒有关人员禁止行为的信息，如有虚假自愿承当由此产生的一切法律后果。三、本公司已完成对申请人证书复审条件的符合性审查：1 .申请人已按照相关规定完成体检，无阻碍从事相应工作的疾病；.申请人已按照相关规定完成年度平安教育培训或继续教育，每年不 少于24小时；2 .申请人未直接或间接造成生产平安事故；.申请人两年内违章操作记录少于3次。（企业公章）: