《急性心力衰竭诊疗规范.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性心力衰竭诊疗规范.docx（3页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、急性心力衰竭诊疗规范急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)是指由于急性心脏病变引起心 排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注缺乏和急性淤血综合征。急性右心衰 即急性肺源性心脏病，主要为大块肺梗死引起，在呼吸系统疾病篇中讲授。临床 上急性左心衰较为常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现是严重的急危重症, 抢救是否及时合理与预后密切相关，是本节主要讨论内容。【病因和发病机制】心脏解剖或功能的突发异常，.使心排血量急剧降低和肺静脉压突然升高均 可发生急性左心衰竭。常见的病因有：1 .与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂 穿孔等。2 .感染性心内膜炎引
2、起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流。3 .其他高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速心律失常或 严重缓慢性心律失常，输液过多过快等。主要的病理生理基础为心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心 排血量急剧减少，左室舒张末压(LVEDP)迅速升高，肺静脉回流不畅。由于肺 静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形 成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感神经激活，血压可升高，但随着病情持续进 展，血压将逐步下降。【临床表现】突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟3040次，强迫坐位、面色灰白、 发绢、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑
3、缺氧而致 神志模糊。发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至 休克。听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时 有舒张早期第3心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。胸部X线片显示：早 期间质水肿时，上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚；肺水肿时表现 为蝶形肺门；严重肺水肿时，为弥漫满肺的大片阴影。重症患者采用漂浮导管行 床边血流动力学监测，肺毛细血管嵌压(PCWP)随病情加重而增高，心脏指数(CI) 那么相反。AHF的临床严重程度常用Ki 11 ip分级：I级:无AHF；11级：AHF,肺部中下肺野湿性啰音，心脏奔马律，胸片见肺淤血；III级：
4、严重AHF,严重肺水肿，满肺湿啰音；WY6级：心源性休克。【诊断和鉴别诊断】根据典型病症与体征，一般不难作出诊断。急性呼吸困难与支气管哮喘的鉴 别前已述及，与肺水肿并存的心源性休克与其他原因所致休克也不难鉴别。【治疗】急性左心衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使之缓解。1 .患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。2 .吸氧立即高流量鼻管给氧，对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加 压(CPAP)或双水平气道正压(BiPAP)给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使 气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。3 .吗啡吗啡351ng静脉注射不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外
5、 的心脏负担，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。必要时每间隔15 分钟重复1次，共23次。老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。4 .快速利尿吠塞米2040mg静注，于2分钟内推完，10分钟内起效，可持续 34小时，4小时后可重复1次。除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于 肺水肿缓解。5 .血管扩张剂以硝酸甘油、硝普钠或rhBNP静脉滴注。(1)硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量，使LVEDP及肺血管压降低，患 者对本药的耐受量个体差异很大，可先以10 U Ug/min开始，然后每10分钟调整1 次，每次增加5lOnug,以收缩压到达90lOOmmHg为度。(2)硝普钠：为动、静脉
6、血管扩张剂，静注后25分钟起效，起始剂量0.3 U U g/(kg ,nin)滴入，根据血压逐步增加剂量,最大量可用至5 R Ug/(kg Mnin), 维持量为50100 u u g/min。硝普钠含有氟化物，用药时间不宜连续超过24小时。(3)重组人脑钠肽(rhBNP)：为重组的人BNP,具有扩管、利尿、抑制RAAS 和交感活性的作用，已通过临床验证，有望成为更有效的扩管药用于治疗AHF。6 .正性肌力药(1)多巴胺：小剂量多巴胺V2u Ug/ (kg -min) , iv可降低外周阻 力扩张肾、冠脉和脑血管；较大剂量2u Pg/ (kg - -min)可增加心肌收缩 力和心输出量。均有利
7、于改善AHF的病情。但5u ug/ (kg - - min)的大剂量 iv时，因可兴奋a受体而增加左室后负荷和肺动脉压而对患者有害。(2)多巴酚丁胺：可增加心输出量，起始剂量为23H ug/(kg- -min), 可根据尿量和血流动力学监测结果调整剂量，最高可用至20 u ug/(kg min)0 多巴酚丁胺可使心律失常发生率增加，应特别注意。(3)磷酸二酯酶抑制剂(PDEI)：米力农为III型PDE1兼有正性肌力及降低 外周血管阻力的作用。AHF时在扩管利尿的基础上短时间应用米力农可能取得较 好的疗效。起始25 R U g/kg于1020min推注，继以0. 3750. 75 U U g/(kg Tiin) 速度滴注。7 .洋地黄类药物可考虑用毛花昔C静脉给药，最适合用于有心房颤抖伴有 快速心室率并己知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。首剂可给0. 40. 8mg, 2小时后可酌情再给0.20.4mg。对急性心肌梗死，在急性期24小时内不宜用洋 地黄类药物；二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。后两种情况如伴有心 房颤抖快速室率那么可应用洋地黄类药物减慢心室率，有利于缓解肺水肿。8 .机械辅助治疗 主动脉内球囊反搏(IABP)和临时心肺辅助系统，对极危 重患者，有条件的医院可采用。待急性病症缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。