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1、贫困资料来源口系统比对口由相关部门提供的有关证明资助学段口幼儿资助 口小学资助 初中资助 口普高资助 口中职资助享受资助类别寄宿生补助口非寄宿生生活补助口非寄建卡口学前资助口普高免学费普高助学金口普高免教科书口中职助学金 口中职免住宿费口中职免教科书贫困类型建卡户 口农村低保 口城市低保 口农村特困 口城市特困口困难残疾学生 孤儿 口孤残学生口军残子女困难残疾家庭口低保家庭烈士子女其他学生姓名性别民族联系 身份证号年级班 级户籍地省（市）区（县）镇（街）村组困难等级口特别困难口比拟困难口一般困难其他类贫困生申请原因（以下原因提相关佐证，不是以下原因另页说明）1父母双方或一方重度残疾，丧失基本劳
2、动力，无固定经济来源的家庭学 生残疾证）；口是口否2家庭直系成员（指学生本人或其共同生活的父母和兄弟姐妹）因患重大 疾病需支付大额医疗费用（1万以上）导致经济困难的家庭（证明材料： 县级（含县级）以上医院的诊断证明和医药费结算票据）；口是口否3遭受天灾人祸（如洪灾、旱灾、飓风等）或遭遇突发事件（如车祸、火 灾等）造成人身及财产重大损失的家庭；口是口否4无稳定收入的单亲家庭，父母一方亡故或父母已无联系的学生；口是口否5困难职工家庭（职工家庭人均收入低于当地城镇居民最低生活保障线或 家庭人均收入高于当地最低生活保障线30%以下）子女；口是否6家庭具备有一定的劳动能力，有少量经济来源，基本能够支付个人学习 和局部生活费用以及资助政策规定可纳入的家庭经济困难学生；口是口否班上审 核意见时间：年 月日学校审 核意见时间：年 月日资助中 心审核时间：年 月日个人承 诺以上信息真实可靠，且没有两套及以上商品房、没有享受型车辆、家庭 无自办企业或公司、监护人非财政供养人员，假设未如实填报或者故意隐 瞒相关情况，本人愿承当相应责任。家长签字：时间： 年 月 日家庭困难学生资助申请表申请时间:年秋期春期学校名称: