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1、关于落实“深静脉血栓”及“肺栓塞”风险评估制度的通知各治疗组：为进一步提升我科医疗质量与平安水平，减少病人“深静脉血栓”及“肺 栓塞”的发生，根据我院“深静脉血栓”及“肺栓塞”风险评估制度的要求, 经科室质控会议结合我科实际讨论制定了实施细那么，请注意做好以下工作：1、评估对象：所有住院患者均需进行“深静脉血栓”及“肺栓塞”风险评 估；2、评估时间：入院后24小时内完成首次评估；手术后患者即时完成；Autar 评分215分者，为高风险组，根据活动内容的改变及时评估，（至少每三天一次）; W14分者每周评估一次。（W10分 低风险，10-14中风险）3、记录文书：上饶县人民医院Autar静脉血栓
2、栓塞评估监控表。该表格 在病人入院时即建立，最终随纸质病历交病案室存档。患者转科时应将该表格 随病历交给转入科室继续评估。特此通知。2016年06月01日预防“深静脉血栓”及“肺栓塞”的常规与治疗措施静脉血栓栓塞是骨外科、妇产科等大手术后的主要并发症，包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary thromboembolism, PTE） o肺栓塞大多因下肢深静脉血栓形成后, 血栓脱落，经过静脉回流进入肺动脉而引起。近50%腿部近端DVT的患者有无病症PE；约80%的PE患者发 现有DVT（主要是无病症性）；局部DVT可无任何病症，首
3、发病症即PE； 50%以上近端DVT开展至PE。1、预防所有住院患者需常规进行静脉血栓预防。所有住院患者均需进行“深静脉血栓”及“肺栓塞”风险评 估， 填 写 上 饶 县 人 民 医 院 妇 产 科 儿 子 Autar静脉血栓栓塞评估监控表，入院后24小时内完成首次评估；手术后患者即时完成；Autar评分W 10分，为低风险组，可采取基础预防措施；1014分，为中风险组，须采取基础预防措施+物理预防措施; 215分，为高风险组，须采取基础预防措施+物理预防措施+药物预防措施。1.1 基本预防措施：（1）手术，尤其是涉及在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，防止静 脉内膜受损；（2）规范使
4、用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；但要注意：不要在胭窝 或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻 身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，防止脱水而增加血液 粘度。1.2 物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度弹力袜（GCS）,均利用机 械性原理促使下肢静脉血流加速，防止血液滞留，降低术后下肢DVT发病率，与药物预防联合应用疗效更 佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物 理预防的患者，可在对侧肢实施预防。1.
5、 3药物预防措施药物预防是预防DVT的根本措施，而基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施。遵医嘱术后46 h 开始皮下注射低分子量肝素（可赛或速碧林）常规剂量的一半，次日增加至常规剂量，每日1次。用药时 间710 do用药期间应严密观察肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况，做到早期诊断和早期 治疗。有时难以判断肢体是否存在肿胀，可用皮尺测量患肢不同平面的周径，并进行两侧比照，以了解肿 胀情况。在抗凝治疗期间最常见并发症为出血，要注意调控补液速度，监测凝血酶原时间、血常规等指标, 注意观察有无牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出血及注射部位出血等情况。2、大手术后深静脉血栓形
6、成及肺栓塞治疗措施1大手术后深静脉血栓形成的治疗措施（依据：深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）中华医学会外科学分会血管外科学组）（一）早期治疗L抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻病症、降 低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药物包括普通肝素、图1深 静脉血栓形成诊断流程低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ha因子抑制剂、Xa因子抑制剂等。（1）普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂 量为80100 U/kg静脉推注，之后以1020 U kg-1 h-1静脉泵入，以后每
7、46小时根据活化局部凝 血活酶时间（APTT）再作调整，使APTT的国际标准化比值（INR）保持在1.52.5。普通肝素可引起血小板减 少症（hepain induced thrombocytopenia, HIT）,在使用的第36天应复查血小板计数;HIT诊断一旦成 立，应停用普通肝素。(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。 临床按体质量给药，每次100U/kg,每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。(3)直接Ha因子抑制剂(如阿加曲班)：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能 力强于普通肝素。HIT及存在HIT风
8、险的患者更适合使用。(4)间接Xa因子抑制剂(如磺达肝癸钠)：治疗剂量个体差异小，每日1次，无需监测凝血功能。对肾 功能影响小于低分子肝素。(5)维生素K拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的INR。 治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合 使用，建议剂量2.56.0 mg/d, 23 d后开始测定INR,当INR稳定在2. 03. 0并持续24 h后停低分 子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。(6)直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT 与其标准治疗(低
9、分子肝素与华法林合用)疗效相当。推荐：急性期DVT,建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24h后, 停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)Xa因子抑制剂。高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否 继续抗凝。有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。2.溶栓治疗(1)溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反响少；常见的不良反响是 出血;治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为4000 U/kg, 30 min内静脉推注；维持剂量为60120万U/d, 持续4872 h,必要时持续57 do重
10、组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反响多，出血发生率高。重组 组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。(2)溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶 栓药物直接作用于血栓；系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的优势，能 提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导 管接触性溶栓低，但对早期DVT有一定效果，在局部患者能保存深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT), FG50%,建议首选球囊扩张和，(或)支 架置
11、入术，必要时采用外科手术解除落静脉阻塞。5 .下腔静脉滤器置入指征：下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞 和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器;对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充 分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。以下情况可以考虑置入下腔静脉滤器：(1)骼、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；(2)急性DVT,拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者；（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。（二）长期治疗DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。1 .抗凝治疗（
12、1）抗凝的药物及强度：维生素K拮抗剂（如华法林）、直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）等对预防复发 有效。低标准强度治疗（INR 1.51.9）效果有限，而且不能减少出血的发生率。高标准强度治疗（INR3. 1 4.0）并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。推荐：如果使用维生素K拮抗剂，治疗过程中应使INR维持在2.03.0,需定期监测。（2）抗凝的疗程：根据DVT的发生情况，抗凝的疗程也随之不同：继发于一过性危险因素（如外科手 术）的首次发生的DVT患者，3个月的抗凝治疗已经足够;对危险因素不明的情况下首次发生DVT的患者 进行随机对照试验，比拟疗程为12年与36个月的抗凝治疗效果
13、，发现延长疗程能够有效地降低VTE 的复发率，但出血的危险性增加；对于此类DVT患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决 定;伴有癌症的首次发生DVT的患者，应用低分子肝素36个月后，长期口服维生素K拮抗剂治疗; 具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生DVT的患者，复发率较高，长期口服维生素K拮抗剂的治疗是 有益的;反复发病的DVT患者，长期抗凝治疗对预防复发和控制血栓蔓延也是有益的。推荐：对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月；危险因素不明的初 发DVT患者，使用维生素K拮抗剂612个月或更长；伴有癌症并首次发生的DVT,应用低分子肝素3飞个 月后，长期
14、使用维生素K拮抗剂。对于反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行 风险效益评估。2 .其他治疗（1）静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂或类等。前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼 痛，从而改善病症。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。（2）物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗（又称循环驱动治疗）。两者均可促进静脉回流，减轻 淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性药物，并长期使用弹力袜;有条件者，可使用肢体循 环促进装置辅助治疗。附：DVT的临床分期急性期：发病后14 d以内；亚急
15、性期：发病1530 d；慢性期：发病30 d；本文提及的早期，包括急性期和亚急性期。2. 1肺栓塞的治疗措施（依据：2014欧洲心脏病学会关于急性肺栓塞诊断和治疗指南）一、一般处理：重症监护，检测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化；防止栓子再次脱落，绝对卧床, 保持大便通畅，防止用力；适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐病症；胸痛者予以止痛。二、呼吸循环支持治疗1、呼吸支持：经鼻导管或面罩吸氧；严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气（注: 呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰）；防止做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血。2、循环支持：右心功能不全，心排血量降低* 血压正常者，
16、可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺（Ila-B）* 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素（1C）；* 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量应当控制。（IIIB） 三、溶栓治疗 2008年溶栓建议 心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。（1A） 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。（nb-c） 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危（中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。（Hb-B） 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。 低危患者不推荐溶栓治疗。（I H
17、B）溶栓治疗时间窗：通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，病症出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治 疗开始越早，疗效越好。溶栓药物及溶栓方案1、尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量lOmin,继以4400IU/Kg/h维持12-24小时快速给药：300万IU静点2小时国内专家共识建议我国尿激酶治疗用法为：UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注2、rt-PA （瑞通立）：lOOmg静点2小时或立6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）专家共识推荐rt-PA用法：50100 mg持续静脉滴注2h用药方法为静推10 mg, 90 mg静 脉注射2小时经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶
18、栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避 免，因其可增加穿刺部位出血风险急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证：（1）活动性内出血；（2）近期自发性颅内出血。相对禁忌证:（1）2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺 （2）2个月内的缺血性中风；（3） 10天内的胃肠道出血；（4） 15天内的严重创伤；（5）1个月内的神经外科或眼科手术；（6）难于控制的重度高血压（收缩压180 mm Hg,舒张压110 mm Hg） ； （7） 近期曾行心肺复苏；（8）血小板计数低于100 X109/L； （9）妊娠；（10）细菌性心内膜炎；（11）严重肝肾功 能不全；（12）糖尿病出血性视网膜
19、病变；（13）出血性疾病；（14）动脉瘤；（15）左心房血栓；（16）年龄75 岁。四、抗凝治疗 初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。 长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。 怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。（10 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A） 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A） 常用的抗凝药物 常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素 口服抗凝药：华法林注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。 普通肝素抗凝治疗普通肝素应用指征肾功能不全患者（因
20、普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。 普通肝素抗凝治疗方法常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（ 一般3000 5000U）,继之7001 OOOU/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的局部凝血活酶时间（APTT） ,APTT至少要大于对照值的 L5倍（通常是1.5倍2.0倍）。低分子肝素抗凝治疗与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果，且无需监测APTT。低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物Enoxaparin（依诺肝素）Tinz
21、aparin（亭扎肝素）Fondaparinux（磺达肝素）药物Enoxaparin（依诺肝素）Tinzaparin（亭扎肝素）Fondaparinux（磺达肝素）剂量1. 0 mg/kgor 1. 5 mg/kg175 U/kg间隔时间每12 h 一次每天一次每天一次5 mg （体重 50 kg）7. 5 mg （体重 50-10010 mg （体重 100 kg）每天一次 kg）口服抗凝药抗凝治疗最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，直到INR达标（2. 0-3. 0） 2天后再停用肝素。 对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为5mg；而对于老年及 住
22、院患者，起始剂量通常为2.5-3mg,以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量，长期服用者INR 宜维持在2.03.0之间抗凝治疗时程 急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。 如果急性肺栓塞（0.5% 5%患者）开展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。 如果急性肺栓塞治疗成功，病症基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根 据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。 由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时 程为3个月。（1A）对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出 血
23、和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗 凝治疗。（1A） 对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。（1A）对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、 易栓症等。（1C）下腔静脉滤器植入适应证 肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者 充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者； 严重肺动脉高压或肺心病者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT,因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步 血栓形成。急性肺栓塞诊治流程可疑患者体征、
24、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶J高度可疑即可抗凝治疗肺动脉增强CT或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、高危中危溶栓抗凝心肌酶）低危院外抗凝上饶市人民医院 骨科Autar静脉血栓栓塞评估监控表患者姓名年龄岁 床号 住院号分值评估时间年龄（岁）10-30 岁031-40141-50251-60361-70470以上5体重指数体重（kg） /身高（m） 2低体重V18.50平均体重 1超重 23.024.92肥胖 3过度肥胖 2304活动自由活动0自行使用助行工具1需要他人协助2使用轮椅3绝对卧床4创伤风险（术前评分项 目）头部受伤1胸部受伤1脊柱受伤2骨盆受伤3下肢受伤4高危疾
25、病溃疡性结肠炎1红细胞增多症2静脉曲张3慢性心脏病3急性心肌梗死4恶性肿瘤5脑血管疾病6静脉栓塞病史7外科手术（只选择一个合适的手术）小手术V30min1择期大手术2急诊大手术3胸部手术3腹部手术3泌尿系手术3神经系统手术3妇科手术3骨科（腰部以下）手术4特殊风险口服避孕药：20-35 岁135岁以上2激素治疗2怀孕/产褊期3特殊风险血栓形成4采取措施1得分一分级弹力袜抬高下肢20。，踝关节活动，股四头收缩每2h翻身，主动屈伸下肢下床活动药物其它评估者签名一危险等级及相应措施：W10分，为低风险组，可米取基础预防措施；10 14分，为中风险组，须米 础预防措施+物理预防措施；史必为通风险组乙向走里之碱运板措施也理狄防措施 +药物预防措 评估时机：入院24h内、手术后患者即时完成；N15者版据活动内容的改变及时评估，（至少每三关一； 14分者每周评花一火和基 施。 比；