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1、踝部骨折脱位中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为踝部骨折脱位的患者。一、踝部骨折脱位中医临床路径标准住院流程(-)适用对象中医诊断：第一诊断为踝部骨折脱位(TCD编码：BGGOOO 西医诊断：第一诊断为踝部骨折脱位(ICDTO编码：S82. 80302 (二)诊断依据1.疾病诊断(1 )中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断 债标隹(ZY/T001. 9-94 X(2 )西医诊断标准：参照临床诊疗指南一骨科分册(中华医学会编著, 人民卫生出版社，2009年12.疾病分期(1 )早期：伤后2周以内。(2 )中期：伤后2周 3周。(3 )晚期：伤后3周以上。(三)治疗方
2、案的选择参照国家中医药管理局H五重点专科协作组踝部骨折脱位诊疗方案。1 .诊断明确，第一诊断为踝部骨折脱位。2 .患者适合并接受中医治疗。(四)标准住院日为W14天(五)进入路径标准1 .第一诊断必须符合中医诊断踝部骨折脱位(TCD编码：BGGOOO )和中医诊 断踝部骨折脱位(ICD-10编码：S82. 80302 )的患者。2 .夕他引起的单纯性、新鲜闭合踝部骨折脱位，有闭合复位穿针固定适应证。3 .除外以下情况：(1 )骨折脱位无移位者；(2)并发血管神经损伤者；(3)局部肿胀严重者；(4)患处严重皮肤疾病者；一般根据治疗前后X线表现及骨折愈合后与健侧肢体进行疼痛、畸形、活 动、并发症等
3、方面进行对照评价。(5 )合并其他无法耐受闭合复位外固定治疗的疾病(如严重心脑血管疾病、 癫痫)等。4.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第T断的 临床路径流程实施时，可以进入本路径。(六)中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动 态变化。(七)入院检查工程1.必需的检查工程(1 )血常规、血糖、血脂(2)尿常规(3)凝血功能(4 )肝功能、肾功能、感染性疾病筛查(5)心电图(6)骨折脱位部位X线片检查2.可遇圣的检查工程：根据病情需要而定，如胸部透视或胸部X线片,骨折 部位CT、MRI ,骨密度测定等。(A)治疗方法1 .手法整复、
4、穿针固定2 .药物治疗3 .康复治疗4 .并发症的防治5 .护理(九)出院标准1 .病情稳定，局部肿痛好转，X线片复查到达功能复位标准，外固定牢固。2 .没有需要住院治疗的并发症。3 .初步形成具有中医特色的个体化的康复方案。(十)有无变异及原因分析1 .病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2 .复位后关节间隙改变，或关节稳定性差，需行切开复位手术治疗，退出 本路径。3 .合并有严重心脑血管疾病、骨质疏松症等，住院期间病情加重而需要特 殊处理，导致住院时间延长、费用增加。4 .出现张力性水疱、压迫性溃疡、皮肤过敏、骨筋膜室综合征等并发症， 轻者会导致延期治疗，重者退出本路径。5 .因患者
5、及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、跟骨骨折中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为西医诊断踝部骨折脱位（TCD编码：BGGOOO ）和中医 诊断踝部骨折脱位（ICD-10编码：S82. 80302 ）患者姓名： 性别： 年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年 月日出院日期： 年 月 日 标准住院日W14天实际住院日：天时间时间年 月日主要诊疗工作重占/医嘱 询问病史、体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断签署麻醉知情同意书（必要 时） 初步闭合复位小夹板或石膏外固定 治疗（必要时在X线透视下进行复 位） 密切观察、防治并发症口与家属沟通，交
6、代病情及考前须知长期医嘱 骨伤科常规护理 分级护理 普食（或糖尿病饮食、低盐低脂饮 食）中药辨证施治口治疗仪治疗（必要时）临时医嘱口血常规血糖、血脂尿常规肝功能年 月 日一律泛厂骨折复位评估观察血运、感觉、功能活动、 外固定松紧度等情况完成各项辅助检查 向患者或家属交代病情和注意 事项 相关科室会诊与治疗（必要 时）长期医嘱 骨伤科常规护理 分级护理 普福 中药辨证施治 治疗仪治疗（必要时）临时医嘱对异常检查结果进行评估,必 要时复查口心电图口肾功能口凝血功能胸部透视或胸部X线片感染性疾病筛查口复位后复查X线片口其他：耳穴压豆，中药浴足等L 土史左n屋壮匕=“a片入院介绍 入院健康教育口介绍入
7、院检查前考前须知 按照医嘱执行诊疗护理措施口完成麻醉前各项护理操作（必要时）口观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板 或石膏松紧度等情况及护理 口指导功能锻炼 夜间巡视中医情志疏导、健康教育与生 活护理口饮食指导观察肿武 疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理 口指导功能锻炼夜间巡视病清X升 谖无有，原因.1.2.无口有，原因：1.2.护士 签名医师签名时间年 月曰（第3-7天）年一月日（第8T3天）年 月曰（出院日，住院14天 内）主要诊 疗_L作 完成上级医师查房及 病程记录口根据患者病情变化及 时调整治疗方案 术前准备口签署麻醉知情同意书 股+坐麻醉口回合复位穿针固定治疗 骨折复位评估，如需 要
8、冉次复位，由上级医 师完成 密切观察、防治并发症，口与家属沟通，交代病 情及注意事功上级医师查房与诊疗 评估，明确出院时间 口观察舌脉象、肿胀、 疼痛、指端血运情况， 及时调整夹板或石膏松 紧度口穿针处换药 口更换中药外用制剂 （必要时）口制定康复计划，指导 患者出院后功能锻炼 交代出院考前须知、 复查日期开具出院诊断书 口兀成出院记*通知出院重占医嘱观察舌脉象、肿胀、 疼痛、趾端血运情况， 及时调整夹板及石膏松2瀛奂中药外用制剂（必要时） 骨伤科常规护理分级护理 普香口中药辨证施治 术后应用抗生素3天治疗仪治疗（必要 时）临时医嘱口通知闭合穿针术 术前备皮和术前针 口穿针后复查X线片调整外固
9、定 复查X线片、血细胞 分析（必要时）其他：骨伤科常规护理 分级护理口普看 中药辨证施治治疗仪治疗（必要时）临时医嘱 调整夹板或石膏外固定 复查X线片（必要 时）换药停止所有长期医嘱、 临时医嘱 开具出院医嘱换药（必要时）口出院带药主要护理工作按医嘱进行治疗 完成麻醉前各项护理 操作中医情志疏导、健康 教育与生活护理 饮食指导观察肿胀、疼痛、末 梢血循、夹板或石膏松 紧度等情况及护理 指导功能锻炼按医嘱讲行治疗 中医情志疏导、健康 教育与生活护理饮食指导 观察肿胀、疼痛、末 梢血循、夹板或石膏松 紧度等情况及护理指导功能锻炼 夜间巡视介绍康复计划交代出院后考前须知协助办理出院手续送病人出院夜间
10、巡视病情一 变异 记录口无回有7 二1. 口无有，原因： 1.2.口无有7原因:1.责任 护士 签名医师 签名 Aiz. I-踝部骨折脱位中医诊疗方案一、诊断(一)诊断名称中医诊断病名：踝部骨折脱位；西医诊断病名：踝 部骨折脱位。(二)疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗 效标准(ZY/T001. 9-94)(1 )有明确外伤史。(2 )好发于青壮年，多由扭伤所致。(3)踝部肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折脱位 严重者出现踝关节畸形。(4)X线摄片检查可明确骨折脱位诊断及分类。2、西医诊断标准：参照临床诊疗指南一骨科分册(中华医学会编著，
11、人 民卫生出版社，2009年)(1 )有明确外伤史。(2 )好发于青壮年，多由扭伤所致。(3)踝部肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折脱位 严重者出现踝关节畸形。(4)X线摄片检查可明确骨折脱位诊断及分类。(三)疾病分期根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。1、早期:伤后2周内，初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。2、中期:伤后2 -3周，肿胀逐步消退，骨折断端相对稳定，多需要手术切 开复位。3、晚期:伤后3周以上,需手术治疗。)证候分型1、血瘀气滞证：患者心烦急躁，唇舌青紫，面色晦暗，肌肤甲错，毛发不 荣，病损部位胀满疼痛，或痞块刺痛拒按，痛点固定不移，舌质紫暗和瘀斑，脉 细或
12、涩或弦。2、营血不和证：面色萎黄，头晕心悸，气短乏力，自汗，失眠，病损部位 伤口及骨折处久不愈合，疼痛、活动受限，舌淡嫩，脉细弱。3、肝肾亏虚证：头晕目眩，面色苍白或萎黄，唇舌色淡，筋弛不收，肢体 麻木，关节不利，爪甲无华，病损处活动不利。舌淡红，脉细弱。二、治疗（一）非手术治疗手法复位石膏外固定，适用于无移位、或轻度移位的骨折的全部新鲜闭合骨 折，一般固定6-8周。（二）手术治疗1、手法结合经皮穿针内固定术适用于手法复位失败或复位后单纯外固定不稳定的骨折脱位。根据骨折不同 类型采用手法复位结合钢针经蟠踱，复位准确后用钢针经皮固定，针尾留皮外， 内固定后石膏固定制动。对内外踝不稳定骨折可采用经
13、导针导入空心螺钉固定。2、切开复位解剖接骨板内固定适用于手法复位效果差或用钢针固定难以达稳定效果的骨折脱位。采用踝关 节内外侧切口，显露骨折端，直视下复位骨折脱位，复位准确后用钢板、克氏针 或张力带雪。、（=）药物辩证治疗（各期用寿舸E瓶台,可选用中成药、饮片,也 可据各医院临证经验拟定院内制剂，以下组方可供参考。）1、血瘀气滞证治法：行气活血、消肿止痛方药：消肿止痛胶囊加减（组成：丹参、当归、赤芍、醋延胡索、土鳖虫等 加减I2、营血不和证治法：活血和营，接骨续筋方药：接骨丸（组成：续断、烫骨碎补、土鳖虫、炒甜瓜子等加减3、肝肾亏虚证治法：补益肝肾，调养气血方药：正骨伸筋胶囊（组成：炒地龙、制
14、马钱子、烫骨碎补、桑寄生等8味 药工骨折三期皆可用骨伤复元汤，恢复机体元气。（组成：当归、赤芍、桃仁、 红花、土元、川苜、川续断、三七、甘草、骨碎补、龟板、桂枝等1骨伤后期功能锻炼，可采用熏播蛔，熏洗局部，以舒筋通络，疏导腹里, 活血止痛。骨伤后期功能锻炼，可采用熏洸艘药，熏洗局部，以舒筋通络，疏导曦里， 活血止痛。）功能锻炼1、早期治疗：复位固定后当天或手术处理后次日开始做股四头肌、胫前肌及胫后肌的等长 收缩练习，防止肌腱粘连和肌肉萎缩。进行患肢未固定关节的活动，包括髓、膝 关节的主动屈伸练习。辅以冷疗、超声波、中药外敷（化瘀止痛散）等以减轻局 部软组织肿胀。2、中期治疗：进行馥关节、膝关节
15、及踝关节各个方向锻炼，足趾部的屈伸 锻炼。3、后期治疗：撤除外固定后，以关节松动术为主，每日12次。加大馥关 节、膝关节及踝关节锻炼幅度，开始各方向主动活动。开始进行骸、膝部肌肉等 长锻炼。中、晚期辅以超声波、电脑消炎止痛机、电脑骨创伤治疗仪、光电治疗、中 药熏洗等理疗，促进深部淤血吸收，活血舒筋、促进局部肿胀早日消退、骨折愈 合，为关节功能的恢复创造条件，并大大减少后期关节的残留隐痛。注意在康复训 练中,宜循序渐进，忌用暴力强板，以免引起新的损伤。作访去,有目的的曲询勤练,目白的曾弓跚1力、而切、整（树调能1 , 比方起立、上下楼梯、提踵等。（五）护理1、情志护理骨折脱位多为气血瘀滞,导致不
16、同程度的肿痛和功能障碍。患者表现出焦虑、 急躁及对疾病预后惊恐的心理。因此护理人员应在详细了解病情、争取合理治疗 措施的同时，加强心理护理,给予患者耐心细致的抚慰和解释,解除患者的恐惧心 理,帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施,以配合治疗。2、生命体征的观察骨折脱位，常合并内部脏器损伤，病情易发生变化,故在入院初期应严密观 察病情,及时测量体温、脉搏、呼吸和血压,并做好详细记录,以防止气血虚脱的 发生。3、体位护理骨折患者仍潜在继续损伤的危险，做好体彳沛理非常重要。特别是老年患者， 为防止患者因卧床时间过长而发生压伤和褥疮，需定时为患者翻身,并按摩舐尾 部或用酒精擦拭,以促进局部血液循环。4、
17、饮食护理早期饮食护理：患者因胃肠蠕动减弱出现腹胀、便秘，此时饮食宜清淡，应以 易消化的饮食或半流质为主，多吃水果、蔬菜,忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆 类食物。必要时以大承气汤水煎服或灌肠。中后期饮食护理：患者食欲增加,骨折修复,机体消耗较大，饮食应以营养和 钙质丰富的食物为主,按照健脾和胃,补益肝肾,强筋壮骨之原那么来调理饮食。5、并发症的护理腹胀便秘：按摩腹部，每日在右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩,时间为 20-30分钟，每日3次可预防腹胀便秘。如出现上述病症可针刺足三里、关元、 气海、天枢穴以理气消胀，促进排便。根据患者年龄、体质不同采用相应行针疗 法。三、 难点分析踝关节周围韧带、肌腱及筋膜丰厚，骨折后常发生筋膜嵌夹于骨折端，造成 骨折复位困难，骨折愈合不良。外踝周围软组织较少，容易造成皮肤坏死，骨质外露。踝关节骨折脱位复位不及时，复位效果欠佳，后期容易造成创伤性关节炎的 发生。四 疗效评价（一）评价标准参照中医病证诊断序嫡准（国家中医药管理局,南京大学出版社，1995 年）进行评定：治愈：足部外观无畸形，对位满意，骨折线模糊或消失，行走无不适，功能 完全或基本恢复。好转：骨对位良好，已愈合，踝关节间隙基本正常，行走轻度疼痛，踝关节 活动轻度受限。未愈：踝部畸形明显，踝关节不稳定。或骨折未愈合疼痛明显，行走困难。（二）评价方法