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1、内镜室护理工作制度（新增）一、护理人员遵章守纪，仪表端庄，文明礼貌服务。二、护理人员必须接受专业培训I,熟悉仪器性能，操作 规程及诊查常规。三、保持室内清洁、干燥、整齐。四、操作前后严格执行查对制度，认真执行患者身份识 别制度。五、做好日常预约及资料的填写登记工作，保管好各种 资料。六、设备设施、物品专人保管，帐物相符，定期检查， 及时补充，维护保养。七、病理申请单和病理标本容器上粘贴的病人信息，经 两位护士核对相关信息后，在病理登记本上登记并双签名。八、做好患者检查前饮食、检查中配合、检查后注意事 项等指导。检查中注意保暖，做好保护性医疗。九、内镜仪器每次检查完毕常规清洁、消毒、保养，并 建
2、立使用登记卡。十、严格执行内镜清洗消毒技术操作规范、相关医院感染制度，保证内镜清洗消毒质量。产科预防接种人员职责与工作制度（新增）、严格遵守岗位职责，严格执行操作规程，穿戴工作服、帽、口罩、持证上岗，并备好有抢救药品。严禁无预防 接种资格人员从事预防接种工作。二、产科母乳喂养领导小组负责促进母乳喂养、提供业 务技术咨询、人员培训、监督检查，每年对新上岗或调入的 医务人员应把“促进母乳喂养、巩固爱婴医院成果”作为岗 前培训主要内容。并参加操作实习，对所有产科人员每年进 行一次母乳喂养知识巩固培训和更新知识。三、门诊孕妇学校将母乳喂养作为重点宣传内容，进行 详细讲解，让孕妇和家属了解母乳喂养的知识
3、，使健康教育 从产前、产时、产后连续不断，形成系列。四、有促进母乳喂养的宣传版画，营造浓厚的母乳喂养 气氛。五、在产房每一位正常分娩的产妇，必须在医务人员的 帮助下，坚持产后半小时内让母亲与婴儿进行裸体皮肤接触 半小时以上，同时进行早吸吮。剖宫产的母亲回到母婴室即 开始与婴儿实行早接触、早吸吮。六、母婴同室的医务人员，对产后12天的产妇应重 点帮助，无论白天和晚上都要满腔热情地指导母亲哺乳，尤 其是责任护士，要手把手地指导，直到产妇学会并掌握正确 哺乳、婴儿含接姿势、以及正确的挤奶手法。七、对个别产后最初一、二天乳汁分泌过少而心情焦急 的母亲和家属作耐心的解释工作，并鼓励勤吸吮，促进泌乳, 帮
4、助母亲顺利地渡过困难时期，按“医学指征”严格控制辅 助液体的添加，尽可能提高纯母乳喂养率。八、坚持24小时母婴同室的原那么是：有可能母婴同室, 尽量不别离，婴儿阿泼加氏评分7分以上行母婴同室，对患 病较重的婴儿，暂时不能母婴同室的婴儿，病情一好转，立 即母婴同室，母亲患病也是同样，尽可能提高母婴同室率。九、按需哺乳，是促进乳汁增多的最好方法，对婴儿喂 乳的时间和次数不予限制，只要婴儿想吃和母亲乳胀即喂， 夜间坚持喂乳，医务人员必须经常帮助和催促母亲做好按需 哺乳，母婴同室内按需哺乳要求到达100虬十、医务人员要劝告母婴同室内尽量不使用代乳品 十一、产妇出院后在母乳喂养中遇到困难时，随时拔打医院
5、热线 及时得到医护人员的帮助和指导。产科母乳存放冰箱管理制度（新增）、母乳存放冰箱专班（连班）负责管理。二、母乳存放冰箱仅存放母乳，不得存放其它无关物口口口 O三、母乳存放冰箱冷藏温度控制在2-4七，母乳存放不 超过24小时。四、每班次做好冰箱温度的监测，并登记。五、母乳存放冰箱发生故障时，应及时将母乳转移至 NICU病区或其它贮奶冰箱保存，并通知器械科维修。六、每天连班定时将母乳存放冰箱剩余的奶液全部清除废弃，并清洁冰箱（箱内用清水擦拭，箱外用500mg/L含 氯消毒液擦拭）。每周一总消毒班定期彻底消毒，冰箱内外 均用500mg/L含氯消毒液擦拭.七、开启母乳存放冰箱前需进行手卫生。日二次，
6、上午八、核对母乳的收集时间，催促产妇或家属及时把母乳送至新生儿科（新生儿科收奶时间8:30-9:30.下午 16:30-17:30）。死婴、死胎处置管理制度（新增）一、因抢救无效死亡的婴儿、死产婴儿由医生开具医学 死亡证明。二、死亡婴儿由值班医生通知产妇或家属过目，严禁按 医疗废物处理死胎、死婴。三、产妇如选择对死胎、死婴自行处理必须经产妇或家 属在医疗文书上签字后，方可由其自行处理。四、委托医疗机构处理的死胎、死婴，由产妇或家属在 医疗文书上签署意见（燃烧或尸检），由当班助产人员 告知殡仪馆人员来我院进行死胎、死婴的交接。五、对可能存在的感染性、传染性疾病的死胎、死婴， 不得自行处理，产妇和
7、家属知情同意后并签字后，由医疗机 构按照传染病防治法、殡葬管理条例等进行处理。科室建立死婴登记本，工程包括：日期、姓名（母）、住院号、诊断、送接死婴者等。胎盘管理制度（新增）一、严格按照国家卫生部发布的有关胎盘处置的批复 文件执行。二、产妇如选择胎盘自理，嘱咐其分娩之后用清洁容器 保存，告知不得外流，并签署胎盘处置知情同意书。三、假设监测发现胎盘可能造成传染病传播或其他原因 的那么不得带回，由我院按照传染病防治法、医疗废弃 物管理条例进行处理。四、每日各班负责核对分娩数与胎盘数目，做好登记， 并与医疗废物处置人员做好交接。产房护理工作制度（修定）一、工作人员进产房前应更换手术衣裤、拖鞋、带好帽
8、 子，非本室工作人员禁止入内。二、产妇进入产房后应有专人陪伴，给予心理支持及指 导，以防发生意外。三、产妇在产程进展中，如有异常情况应及时报告医 师，并积极配合医师做好抢救工作。四、工作人员态度要严肃认真，对产妇应体贴、关怀， 不能任意谈笑，注意保护性医疗制度。五、严格执行各项规章制度，做好消毒隔离，严格执行 无菌技术操作。六、产房每日要全面清洁、消毒。保持室内空气新鲜， 温度2426,湿度5060%。七、凡无菌物品应有消毒日期及有效期，各类物品要定 物、定位、定量放置，由专人负责，随时整理、消毒及补充。八、每日检查抢救物品、药品，保证功能完好。九、产房内一切物品不能随意带出，借物应严格遵守借
9、 物手续。十、产后30分钟内应进行新生儿早接触早吸吮。十一、接产后由接生人员及时、准确填写各项记录。十二、产后观察2小时，假设无异常护送母婴返回病房 （母婴同室）。二、严格执行冷链管理制度，预防接种班负责，冰箱温 度记录齐全，帐苗相符。三、接种前严格履行登记、询问、检查和接种前告知程 序，发现有禁忌症和当时健康状况异常的不予接种或暂缓接 种。四、接种时，严格按预防接种技术操作要点，卡介苗皮 内注射，乙肝疫苗肌肉注射。五、预防接种一律使用一次性注射器，使用前检查失效 期、包装有无破损。六、及时填写新生儿乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡册 和产科医院新生儿首针接种健康状况及接种情况记录表，告 知家长持新
10、生儿乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡1个月内到新 生儿居住接种门诊办理预防接种证。每个月5日之前向县级 疾控机构上报新生儿乙肝、卡介苗接种报表。上饶市广信区人民医院疫苗接种规范（新增）根据产科接种点预防接种工作规范，为了积极配合 疾控中心的工作，认真做好新生儿疫苗接种工作，防止漏种、 错种，制作上饶市广信区人民医院疫苗接种工作规范：一、产科护士长邱美玲负责疫苗及注射器的申领及保 管工作，建立疫苗及注射器出入库台账，认真按照管理制度 做好各项登记、统计工作，做好帐物相符，并每月向疾控中 心上报疫苗接种情况。二、新生儿出生后24小时内，由预防接种班及时为新 生儿接种乙肝疫苗及卡介苗，并认真做好各种登记，
11、及时告 知家长考前须知并签字。对有接种禁忌症的新生儿，做好相 应的登记，及时告知家长，在适合的时间带新生儿接种疫苗。三、对患者乙肝的产妇所生的新生儿，及时为新生儿接 种乙肝免疫球蛋白，对有以下情形者应采取相应措施：（一）产妇进入产房后，当班助产士应及时查看检验 单，对患者乙肝者及时告知产妇，并遵医嘱及时为新生儿接 种乙肝免疫球蛋白。（二）对于产妇进入产房后病历上未附检验结果者，首 先询问产妇，并及时与医生和检验科联系，以确定产妇是否 患乙肝。（三）对于检验者未报告者应及时交班，告知下一班及时追踪结果。违反上述规定，未及时接种疫苗，发现后及时补种，没有造成后果者，按绩效管理扣个人10分；对于造成
12、后果者, 按医院规定，责任由当事人承当。生物制品管理制度（新增）预防性生物制品是预防控制乃至消灭疾病的主要武器。为规范医院预防性生物制品管理，确保免疫规划的实施和预 防接种的平安性、有效性，保护人民身体健康。根据中华 人民共和国传染病防治法、中华人民共和国药品管理法、 全国疾病预防控制工作规范、预防用生物制品生产供 应管理方法等法律法规及有关规定，结合医院实际，制定 本规定。一、根据免疫计划、接种人数、冷链贮存条件领、购疫 苗。疫苗必须从区疾控中心等法定渠道领、购。二、冷链设备、器材专物专用。疫苗要在规定的温度条 件下贮存、运输。乙肝疫苗、卡介苗在2-8C贮存和运输， OPV和MV需在-2（r
13、c82的条件下贮存和运输。三、各种疫苗必须防止阳光直射，按品名、批号分类， 整齐存放、并按照效期长短、购药先后，有计划地使用，以 减少疫苗的浪费。四、疫苗要有人专人管理，管理人员不得随意私自发放 疫苗，任何人不得以任何借口索要疫苗。五、严格疫苗领发手续，设立疫苗专用账本，做到账、 苗相符。六、对疫苗登记工程应齐全、完整。登记内容包括疫苗 的名称、生产单位、规格、数量、批号、效期、领发人签名 及日期。七、要定期清点核查，防止过期失效，杜绝任何事故的 发生。过期制品应及时砸碎销毁（药剂科、公共卫生科、预 防接种科室、保卫科等相关人员参与），并作好记录。八、预防性生物制品必须严格按照上级规定的对象、
14、剂 量、接种方法、时间要求进行接种，杜绝错种、漏种、误种 及接种事故的发生。九、被接种人和家属有权了解预防性生物制品的进货 渠道，并可以拒绝接种非正常渠道供应的预防性生物制品。十、对违反本规定的科室和个人，并按照中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国药品管理法等有 关法律法规和有关规定进行处分O疫苗、注射器管理制度（新增）、要切实加强疫苗、注射器管理的组织领导，确保疫苗、注射器质量。二、在接收或者购进疫苗时，应当索取疫苗生产（批发） 企业提供的疫苗批签发合格证等证明文件。收货时应核实疫 苗运输的设备、时间、温度记录等资料，并对疫苗品种、剂 型、批准文号、数量、规格、批号、有效期、供货单位、
15、生 产厂商等内容进行验收，并做好记录。符合要求的疫苗，方 可接收。相关记录应保存至超过疫苗有效期5年备查。三、验收合格的疫苗，应当建立真实、完整的购进、储 存、分发、使用记录。记录“疫苗出入库登记表”，记录应 当注明疫苗的名称、生产企业、剂型、规格、批号、有效期、 （购销、分发）单位、数量等记录。记录应当保存至超过疫 苗有效期5年备查。四、采用温度计对冰箱进行温度监测。每天上午和下午 各测温1次（间隔不少于6小时），并填写“冷链设备温度 记录表”，每次应测量冰箱内存放疫苗的各室温度，冰箱温 度应控制在规定范围（冷藏室为2七8。，冷冻室低于 -20） o五、疫苗应按品种、批号分类码放。采用大容量
16、冰箱存 放疫苗时，底部应留有一定的空间。疫苗要摆放整齐，疫苗 与箱壁、疫苗与疫苗之间应留有12cm的空隙。疫苗不应 放置冰箱门内搁架上，含吸附剂疫苗不可贴壁放置。六、要经常核对疫苗出入库情况，日清月结，定期盘点, 做到帐、物相符。七、分发和使用疫苗，要遵循先进先出、近有效期先出 的原那么。八、应当定期对储存的疫苗进行检查，对包装无法识 别、超过有效期、不符合储存温度要求的疫苗，应当及时上 报、回收至县级疾病预防控制机构，并在当地食品药品监督 管理部门和卫生行政部门的监督下按照相关规定统一销毁。 接种单位应当如实记录销毁、回收情况，销毁记录保存5年 以上。九、接种单位应在每月底上报下一次疫苗领取
17、计划。疫苗、注射器和冷链管理制度（新增）一、健全疫苗、注射器领发保管制度，建立疫苗、注射器出入库台账，出入库帐物相符，登记必须有名称、数量、 生产单位、批号、有效期、进出数量、结余数量、领取人签 名等。二、疫苗的运输、贮存和使用要严格按照有关的温度要 求进行。按照疫苗的品种、批号分类整齐码放，疫苗纸箱（和） 之间、与冰箱冰柜壁之间均应留有冷气循环通道。使用疫苗 按照“先短效期、后长效期”和同批疫苗按“先入库，先出 库”的原那么，存放要整齐，包装标志明显，疫苗之间留出冷 气循环通道。疫苗过期应及时做好报损手续。三、健全冷链设备管理制度，建立冷链设备台账。四、冷链设备做到专人管理，经常擦拭保洁，定
18、期保养, 建立维修、温度记录。每日上、下午2次观察冰箱运转温度 并做好相关记录。五、冰箱或冰柜应安放做在干燥、通风、防止阳光直射、 远离热源的地方，后部要留有空间，底部要垫搁架，电源线 路与插座应专线专用。六、存放疫苗的冰箱和冷库严禁存放其他物品。预防接种平安注射制度（新增）一、接种工作人员应当具备执业护士、执业医师、执业 助理医师等资格，并经过县级卫生行政部门组织的预防接种 专业培训，考核合格后方可上岗。二、预防接种全部严格无菌操作进行，使用一次性注射 器或自毁型注射器。三、预防接种室使用前须用消毒液对接种台面进行消 毒清洁，接种室需紫外线灯照射30分钟以上，做好登记。四、接种前须确认本次接
19、种的疫苗，填写接种记录。五、接种前核对疫苗的品名、批号、效期等。无标签或 标签不清，过期、安能破裂、变色、有凝块或异物的疫苗严 禁使用。六、接种时核对姓名、接种疫苗名称。检查一次性注射 器包装是否完好，是否在有效期内，按接种技术规程和疫苗 说明书进行接种。七、一次性注射器使用后将针管、针头分开放入平安盒 或回收桶，并建立登记制度。八、接种后需观察30分钟。九、活疫苗开启后半小时、灭活疫苗开启后一小时未用 完应废弃。医疗垃圾交正规医疗废物收集机构统一处理。预防接种登记报告和使用管理制度（新增）一、有专门预防接种班负责乙肝、卡介苗预防接种管理 工作，按实际需要定期领取乙肝疫苗、卡介苗；并做好疫苗
20、出入库登记。二、接生单位要填写产科医院新生儿首针接种健康状 况及接种情况登记表。特殊接种禁忌要注明。三、规范填写“新生儿乙肝疫苗、卡介苗接种登记卡册” 和“产科医院新生儿首针预防接种健康状况及接种情况记录 表”，并指导家长在新生儿出生后1个月后，到其居住地预 防接种门诊为其办理预防接种证及各项预防接种相关资料。四、每月5日前向区级疾控机构报告上月出生儿童乙 肝、卡介苗常规接种情况。预防接种室医院感染管理制度与措施（新增）一、预防接种室负责本院出生的新生儿乙肝疫苗、卡介 苗的接种。二、严格按照卫生部公布的计划免疫技术管理规范 的相关规定要求，做好预防接种工作。三、预防接种室工作人员因具备较强的工
21、作责任心，并 取得相应的职业资格，且经过相应的计划免疫知识技术培训 合格后方可上岗对新生儿进行接种。四、工作人员着装整洁，戴好口罩帽子，接种前后严格 执行手卫生。五、工作人员如患有上呼吸道感染、手部皮肤感染等传 染病时应暂停疫苗接种工作，待上呼吸道感染、手部皮肤感 染等治愈后方上岗进行疫苗接种。六、保持预防接种室的干净整洁、室内通风良好，每日 进行空气消毒1-2次，每次不少于30分钟，物表用含有效 氯500nig/L消毒剂擦拭1-2次，抹布一室一用一更换，地面 采取湿式清扫，每日用含有效氯500mg/L消毒剂拖地1-2次, 拖布头一室一用一更换。七、严格执行“平安注射制度”，一次性医疗器具、物 品等按规范使用，不得重复使用。八、注射部位使用75%的酒精规范进行消毒。九、规范处置医疗废物，剩余药液按药物性废物处理。巩固“爱婴医院”制度（新增）一、严格执行“爱婴医院”十条标准，发扬爱婴精神， 不断完善和制订母乳喂养政策和措施，每月对母婴同室、产 房进行母乳喂养工作质量考核。