前庭大腺脓肿.docx

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1、一、病例特点:2175101、患者陈双,女,16岁。因左侧外阴部疼痛不适2天于2017年01月18日15 时19分入院。2、患者平素月经规律,于2天前无明显诱因发现左侧外阴包块,伴疼痛不适, 未至医院治疗,包块逐渐增大,疼痛加重,不敢触碰,遂至我院门诊就诊,门诊 拟左侧前庭大腺脓肿收入院,病程中患者无畏寒发热,精神、食欲、睡眠可, 大小便正常。3、既往体健。4、体格检查:T: 36. 6 P: 90 次/分 R: 18 次/分 BP: 110/70mmHg,神清, 心肺理学检查未见异常,腹部视诊外形平坦,胃肠蠕动波未见,腹柔,无压痛, 无反跳痛,肝脏未触及,Murphy征阴性,脾脏未触及,肾脏

2、未触及,输尿管压 痛点无。肾区叩击痛阴性,移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常。专科检查:外阴 未婚未产式,左侧外阴可触及一包块大小约4*4*3cm,质软,活动可,触痛,皮 肤红肿、皮温增高。肛诊:子宫、双侧附件未见异常。5、辅助检查:2017-01-18本院血常规静脉:白细胞数目16.51X107L、红细胞 数目4. 36X1012/L血红蛋白浓度140g/L、血小板数目274X 109/L,血型。型、 RH阳性。二、拟诊讨论:初步诊断:左侧前庭大腺脓肿诊断依据:1、左侧外阴部疼痛不适2天。2、体格检查:外阴未婚未产式,左侧外阴可触及一包块大小约4*4*3cm,质软, 活动可,触痛,皮肤红肿,皮温

3、增高。肛诊:子宫、双侧附件未见异常。鉴别诊断:1、阴道前壁膨出:支持点:外阴肿物,不支持点:妇科检查患者屏气时可见阴 道前壁膨出,宫颈及子宫位置正常,也有合并存在可能。2、阴道壁囊肿:支持点:囊性包块,不支持点:表现为阴道壁的囊性包块,子 宫及宫颈位置正常,妇科检查及B超可助鉴别。三、诊疗计划:1、完善相关检查:三大常规、感染性疾病筛查等;2、二级护理,普食;3、行前庭大腺脓肿切开造口 术。2017-01-18保存 删除 签名17:26吴南燕主治医师查房:患者陈双,女,16岁。因左侧外阴部疼痛不适2 天于2017年01月18日15时19分入院。既往体健。体格检查:T: 36. 6 P: 90次

4、/分R: 18次/分BP: 110/70mmHg,神清,心肺理学检查未见异常,腹部 视诊外形平坦,胃肠蠕动波未见,腹柔,无压痛,无反跳痛,肝脏未触及,Murphy 征阴性,脾脏未触及,肾脏未触及,输尿管压痛点无。肾区叩击痛阴性,移动性 浊音阴性。听诊肠鸣音正常。专科检查:外阴未婚未产式,左侧外阴可触及一包 块大小约4*4*3cm,质软,活动可,触痛,皮肤红肿、皮温增高。肛诊:子宫、 双侧附件未见异常。辅助检查:2017-01-18本院血常规静脉:白细胞数目16.51 X107L.红细胞数目4.36X10“/l、血红蛋白浓度140g/L、血小板数目274X 107L,血型。型、RH阳性。目前诊断

5、:左侧前庭大腺脓肿。诊断依据:1、左 侧外阴部疼痛不适2天。2、体格检查:外阴未婚未产式,左侧外阴可触及一包 块大小约4*4*3cm,质软,活动可,触痛,皮肤红肿、皮温增高。肛诊:子宫、 双侧附件未见异常。鉴别诊断:1、阴道前壁膨出:支持点:外阴肿物,不支持 点:妇科检查患者屏气时可见阴道前壁膨出,宫颈及子宫位置正常,也有合并存 在可能。2、阴道壁囊肿:支持点:囊性包块,不支持点:表现为阴道壁的囊性 包块,子宫及宫颈位置正常,妇科检查及B超可助鉴别。诊疗计划:1、完善相 关检查:三大常规、感染性疾病筛查等;2、二级护理,普食;3、行前庭大腺脓 肿切开造口术。保存 删除 签名2017-01-18

6、 20:00前庭大腺脓肿切开造口术操作记录患者于19:30许行前庭大腺脓肿切开造口术。记录如下:在治疗同意书上签字。患者排空旁观取膀胱截石位,常规消毒,戴无菌手套,铺消毒巾,见 左侧外阴近阴道口可触及一包块大约4*4*3cm,利多卡因局部麻醉后于脓肿最 低点切开一长约1cm切口,见黄色分泌物流出。用小血管钳从切口处伸入至脓肿 最高点,用碘伏消毒液反复冲洗囊腔,于切口 3、6、9、12点予薇乔线间断缝合, 将脓肿与粘膜固定,腔内填塞橡皮条引流,病人安返病房,术后抗炎、补液对症治疗。2017-01-19X保存 删除 签名09:03陈慧玲主任医师查房:患者陈双,女,16岁。因左侧外阴部疼痛不适2 天

7、入院。今日患者自觉外阴部疼痛明显好转。体格检查:T: 36. 2 P: 94次/ 分R: 18次/分BP: 116/70mmHg,神清,心肺理学检查未见异常,腹部视诊外形平坦,胃肠蠕动波未见,腹柔,无压痛,无反跳痛,肝脏未触及,Murphy征阴性,脾脏未触及,肾脏未触及,输尿管压痛点无。肾区叩击痛阴性,移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常。外阴切口渗液少,无明显肿大。入院专科检查:外阴未婚未产式,左侧外阴可触及一包块大小约4*4*3cm,质软,活动可,触痛,皮肤红肿、皮温增高。肛诊:子宫、双侧附件未见异常。目前诊断:左侧前庭大腺脓肿。诊断依据:1、左侧外阴部疼痛不适2天。2、体格检查:外阴未婚未产式

8、,左侧外阴可触及一包块大小约4*4*3cm,质软,活动可,触痛,皮肤红肿、皮温增高。肛诊:子宫、双侧附件未见异常。已行前庭大腺脓肿切开造口术,继续抗炎治疗。2017-01-20X保存 删除 签名09:00余怡红住院医师今日查房:患者无畏寒发热,饮食睡眠可,大小便正常。 查体:体温:36. 4,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压120/80mmHg,神志清 楚,心肺正常,下腹软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。阴道切 口愈合好,无红肿,可见橡皮膜引流。注意休息,局部清洁卫生。目前患者病情 平稳,继续抗炎治疗。2017-01-23X保存 删除 签名09:00陈慧玲主任医师查房:患者无畏寒发热,饮食睡眠可,大小便正常。查 体:体温:36. 4,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压120/80mmHg,神志清楚, 心肺正常,下腹软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。阴道切口愈 合好,无红肿,可见橡皮膜引流。患者拒绝行大便常规检查,要求出院,嘱:注 意休息,注意局部清洁卫生;3天后返院复诊,取出橡皮膜;不适随诊。秣/6她

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