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1、进入受限空间作业专项检查表单位：检查人：检查日期:序号检查内容检查内容分解分数得分检查标准检查方法检查问题1管理制度符 合性及作业 计划管理 （100 分）检查进入受限空间作业相关管理制度（50 分）50L制度内容不包括总部十条、事业部二十三条的相关内容，扣50分：总部十条、事业 部二十三条内容涵盖不全面，扣10分/项：2 .受限空间作业没有规定主管部门的，扣50分：没有明确相关部门职责扣10分/项；3 .受限空间作业管理流程不明确，或与企业体系不一致，扣10分。1.检查企业进入受限空间作业管 理规定、作业许可管理规定等： 2.检查企业体系-直接作业环节管 理要素。日/周计划管理 （50 分）
2、501 .受限空间作业未纳入日/周计划管理的，扣50分；2 .计划内容未包含作业内容、特殊作业的类型、作业时间、作业地点、作业人数，扣 10分/项。检查企业日/周计划清单，以及对 的应基层单位日/周计划清单。2原有工艺介 质的受限空 间的工艺处 置及能量隔 离方案（100 分）工艺处置及隔离方 案（100 分）1001 .受限空间应编制工艺处置及能量隔离方案，未制定的扣100分：2 . I：艺处置及能量隔离方案，缺少审批手续、内容与实际不符的，扣5To分/项：3 .应明确进入受限空间作业的采样点位、合格交出条件等平安要求，以及能策隔离措 施的隔离方法、隔离点及上锁挂牌等内容，未明确的扣10分/
3、项；1.受限空间的隔离应使用盲板隔离，未使用的扣50分。如采取断开等其他方式，应按 照盲板隔离进行管理，未按照盲板管理的扣10分/处。检查企业涉及进入受限空间作业 的工艺处置及能领隔离方案。3涉及进入受 限空间作业 的施工方案 管理（150 分）施工方案内容的符 合性 （50 分）501 .施工方案/作业指导书的HSSE措施未满足受限空间作业平安要求（十条、二十三 条），扣5T0分/项。2 .未将企业的工艺处置及能求隔离方案的相关平安要求纳入施.方案/作业指导书的， 扣5To分/项。3 .施工方案/作业指导书未结合现场风险,扣10分/项。检查企业涉及进入受限空间作业 的施工方案/作业指导书，以
4、及施 工交底记录，并对照现场核查。施工方案现场执行 （60 分）601.现场未按照施工方案/作业指导书执行的，扣10分/项；施工交底（40 分）401 .未按照施工方案的内容进行交底，扣40分：2 .未对进入受限空间作业风险、应急措施进行交底，扣20分。4施工人员及 工器具管理 （100 分）施T.人员平安教育（30 分）301.进入受限空间的施工作业人员在入厂（场）前应通过受限空间作业施工模拟实训场 所的实操培训，未进行实操培训的，扣5分/人。检杳企业涉及受限空间作业的承 包商，检查作业人员的教育考试 记录。施工人员健康状况 （30 分）301.进入受限空间的作业人员应有体检报告，作业前必须
5、询问身体状况，患有心脏病、 未控制高血压等禁忌症人员严禁进入,不符合的扣30分。进入受限空间的工 器具要求 （40 分）401 .进入受限空间作业的施工机具，应经取得相应资质的验收人员检验合格后粘贴检验 标签，未粘贴检验标签，扣10分/项；2 .作业环境原来盛装爆炸性液体、气体等介质的，进入受限空间未使用防爆具，扣 40分。检查企业涉及进入受限空间的施 工作业现场或视频。序号检查内容检查内容分解分数得分检查标准检查方法检查问题5进入受限空 间的作业过 程管理（450 分）数据检测分析 （60 分）601 .首次进入受限空间的数据监测分析，分析人员应有资质，分析仪器应在校验有效期 内，不符合要求
6、的扣60分；2 .进入受限空间监测取样的点位，未按照工艺处置及能量隔离方案要求或其他相关要 求进行分析的，扣60分。检查企业涉及进入受限空间的作 业现场或视频。作业前和作业后的 检查确认 （60 分）601 .每次进入受限空间作业时，生产操作人员和施工作业人员未对照能量隔离方案共同 现场核查确认能量隔离措施的，扣60分。2 .每次翻开人孔封闭器，未对受限空间采样分析或采样时间与作业时间不符合要求 的，扣60分。3 .每次作业完成后，受限空间应使用人孔封闭器封闭，并悬挂“严禁入内”的警示标 识牌。不符合的扣10分/处。检查企业涉及进入受限空间的作 业现场或视频。受限空间作业人员 平安行为 （50
7、 分）501.进入受限空间人员必须全程佩戴与作业环境相适应的报警仪（包括可燃气、氧、硫 化氢等报警仪），未佩戴的扣50分。检查企业涉及进入受限空间的作 业现场或视频。受限空间作业过程 中的平安措施（100 分）100L作业过程中，未配置视频监控的，扣10分/处：2 .对原介质涉硫化氢的受限空间作业，应使用移动式声光报警设施，全过程监测受限 空间内部环境变化情况。未使用的扣10分/处：3 .底部残存仃污泥、污水时，或密闭空间四周有残留物的，作业过程要全程佩戴正压 式空气呼吸器或送风式长管呼吸器，携带便携式硫化氢报警仪、通讯设备、生命绳等 个体防护和应急设施。不符合的扣50分；4 .作业过程中每隔
8、2小时进行气体检测分析，未按时检测并记录的扣10分/处：5 .受限空间的出入11内外不得有障碍物，保证其畅通无阻。不符合的扣20分/处。1 .检查企业进入受限空间的作业 现场或视频；2 .检查涉及硫化氢的受限空间作 业，作业人员和施工工 具进出管理 （50 分）501 .进出受限空间未设置作业人员和施工工具进出记浆：的扣50分；2 .受限空间内作业人员、施工机具，出入记录不一致的，扣10分/处。检查企业涉及进入受限空间的作 业现场或视频。作业过程监护管理 （50）50L监护人员与作业人员未约定联络信号的，扣5分/处：2 .未按约定联络周期定期联系的，扣5分/处：3 .监护人员不清楚受限空间内作
9、业人数的，扣5分/人/处。检查企业涉及进入受限空间的作 业现场或视频。应急救援措施（80 分）801 .进入受限空间作业应制定作业人员紧急状况时的逃生路线和救护方法等应急措施， 未制定的扣80分；2 .受限空间外的现场应配备符合规定正压式空气呼吸器或长管式呼吸面具、救生绳等 应急救援设施，未配置的扣50分，应急救援设施不全的，扣10分/项：3 .现场人员应熟知应急措施，不清楚的扣10分/人。1 .检查企业涉及进入受限空间的 作业现场或视频：2 .询问现场人员的应急措施。6检查与考核 （100 分）属地单位、管理部 门监督检查 （50 分）501 .属地领导未到现场巡视、登记，扣10分/次。2 .主管部门及平安部门未对受限空间作业开展检查工作，扣10分/部门；3 .现场存在较多问题但相关部门没有该方面的检查内容的，扣10分/部门。检查企业涉及进入受限空间的作 业现场或视频。考核落实及记分管 理（50 分）50L严重违章行为未落实考核的，扣10分/项，其他违章行为考核不落实的，扣5分/项。2.主管部门未根据平安记分标准对企业违堂人员、责任人员记分的，扣5分/项。检杳企业承包商绩效考核清单中 涉及进入受限空间作业。1000第2页，共2页