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防疫风险排查及防疫信息申报承诺书参加考试 人员姓名身份证号手机号码来源地及工作单位1.1参加考出 定的重点地E 1.2风险地区 1.3来（返）t前是否有28天内境外、14天内国内中高风险地区和湖北省指挥部确工旅居史？ 是口否口:旅居时间：，风险地区旅居地点：堰时间：，交通方式及班次：4.1 是否为集中隔离、居家隔离、社区监测人员？是口否口4.2 集中隔离、居家隔离、社区监测地点5.参加考试前14天内是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无病症感染者及其密 切接触者有过密切接触？是口否口6.1 湖北健康码是否为红码？黄码？是口否口6.2 行程卡是否带“口” ？ 是口否口6. 2湖北健康码和行程卡异常的原因陈述7.1参加考试前14天内是否有以发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、嗅觉味 觉减退或丧失、结膜炎、肌痛和腹泻等新冠肺炎疑似病症等疑似病症？是口否口 7. 2具体病症及到医疗机构诊疗经过陈述8.1 参加考试前是否完成2剂次新冠肺炎疫苗预防接种？ 是口否口8.2 第一剂次日期：年月日8.3 第二剂次日期：年月日8.4 未完成足剂次疫苗接种的原因陈述本人亲笔签名：年 月日备注：本文书考试前交考场工作人员存档，保存期限2年。